Samenvatting Shock
Hoofdstuk 1: definitie en symptomen
Shock is een toestand van de bloedsomloop waarin de zuurstofvraag het zuurstofaanbod overschrijdt
en de energievragende processen in de cel worden verstoord wat uiteindelijk leidt tot orgaanfalen.
Hemoglobine is van belang om het zuurstof te binden en af te geven aan weefsels.
De ernst van shock is lastig in te schatten, omdat vitale organen in eerste instantie gecompenseerd
worden door het lichaam.
Druk en volume zijn niet hetzelfde.
De bloeddruk zegt nog niets over een shocktoestand. Mocht er wel een lage bloeddruk zijn bij shock,
dan wordt er onvoldoende gecompenseerd. Mocht de bloeddruk normaal blijven, dan heb je een
gecompenseerde shock.
Compensatiemechanismen:
- De extractie van zuurstof uit het bloed neemt toe, waardoor bloed met een lagere
zuurstofsaturatie terugstroomt naar de rechter harthelft.
- Om de afgifte van zuurstof aan de weefsels te vergemakkelijken, verschuift de
zuurstofdissociatiecurve. De curve beschrijft de S-vormige relatie tussen het vrije zuurstof
(PaCO2) en het aan hemoglobine gebonden zuurstof (SaCO2). Bij een lagere zuurstofspanning van
het ongebonden zuurstof, blijft de zuurstofsaturatie toch op peil.
- Als de eerste twee mechanismen tekort schieten, wordt (ten koste van de niet-essentiële
organen) de doorbloeding van het brein, hart en de nieren zo lang mogelijk gehandhaafd. Dit
wordt gedaan door vasoconstrictie. Dit is de fase van gecompenseerde shock. Als vasoconstrictie
niet mogelijk is (zoals bij sepsis), en de bloeddruk wel daalt, heet dit vasoplegie.
- Uiteindelijk kan de cel ook zonder zuurstof nog tijdelijk energie opwekken (anaerobe
verbranding). Dit is minder efficiënt en zo komt lactaat vrij.
Symptomen van shock:
Orgaansysteem Kenmerk
Hart Tachycardie, hypotensie
Longen Tachypneu (meer dan 20/min)
Nieren Oligurie (minder dan 0,5ml/kg/uur) (minder dan
400ml/dag is oligurie en minder dan 150ml/dag
is anurie) (uitzondering bij obese mensen)
Hersenen Veranderend bewustzijn, delier
Huid Koude acra, gemarmerde benen
Celmetabolisme Lactaatacidose (hoe hoger het lactaat, hoe
groter de kans op sterfte
Respiratoire alkalose (hyperventilatie) kan het eerste teken zijn van (septisch) shock.
,Hoofdstuk 2: cardiovasculair systeem
Het cardiovasculaire systeem bestaat uit twee gescheiden circulatiesystemen: de kleine/pulmonale
circulatie (tussen de rechterhartkamer en de longaders) en de grote/systemische circulatie (tussen de
linkerhartkamer en de aan- en afvoerende vaten van de organen).
Beide systemen zijn onder te verdelen in 5 compartimenten: bloedvolume, hartkamer, arteriën,
capillairen en venulen. Samen zorgen ze voor de aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen naar de cel
en voor de afvoer van koolzuurgas en andere afvalstoffen.
Het totale lichaamswater (TLW) verschilt per geslacht. Bij mannen is dit 60% van het lichaamsgewicht
en bij vrouwen 50%. Hiervan is 75% van intracellulair volume en 25% van extracellulair volume.
Bloedvolume
Onder normale omstandigheden is het bloedvolume bij volwassenen 70ml/ideaal lichaamsgewicht.
Dit is voor volwassenen 70kg en dus +/- 5L bloedvolume. 40% hiervan zijn rode bloedcellen
(hematocriet) en het overige deel noemen we plasma. Dit bestaat uit eiwitten, water en elektrolyten.
Een klein deel van het plasma bestaat uit witte bloedcellen (leukocyten) en bloedplaatjes
(trombocyten).
Zuurstoftransport kan door binding aan het Hb dat in de rode bloedcellen zit. Verzadiging van Hb
gebonden zuurstof, wordt zuurstofsaturatie genoemd. Bij transport is de arteriële
zuurstoftransportatie(SaO2) van belang en is de vrije zuurstoffractie (PaO2) verwaarloosbaar.
SaO2 Arteriële zuurstofsaturatie, zuurstof gebonden aan Hb in het arteriële systeem
PaO2 Arteriële zuurstofspanning, ongebonden zuurstof in het arteriële systeem
ScvO2 Centraal veneuze zuurstofsaturatie, zuurstof gebonden aan Hb in de vena cava
SvO2 Gemengd veneuze zuurstofsaturatie, zuurstof gebonden aan Hb in de arteria pulmonalis
In de capillairen is de Hb-concentratie veel lager dan in de grote vaten. Dit voorkomt verstopping in
de kleine vaatjes, omdat rode bloedcellen groter zijn dan de doorsnede van capillairen, moeten deze
zich oprollen om daar ook zuurstof te kunnen brengen. Veranderingen van stijfheid van de rode
bloedcellen (bijvoorbeeld sikkelcelanemie of sepsis) of verandering in plakkerigheid of grote van witte
bloedcellen (bijvoorbeeld leukemie) kunnen het vermogen van zuurstoftransport beïnvloeden.
Het hart
Het hart bestaat uit 4 componenten: twee boezems (atria) en twee kamers (ventrikels)
Hartcyclus:
Rechter harthelft Linker harthelft
Diastole (begin) Tricuspidaalklep opent Mitraalklep opent
Vullingsfase ventrikel Vullingsfase atrium
Contractie atrium Contractie atrium
Diastole (einde) Tricuspidaalklep sluit Mitraalklep sluit
Maximale perfusie linker coronairarterie
Systole (begin) Pulmonaalklep opent Aortaklep opent
Contractiefase Contractiefase
Systole (einde) Pulmonaalklep sluit Aortaklep sluit
Maximale perfusie rechter coronairarterie Vullingsfase atrium
Vullingsfase atrium
De linkerventrikel is dikwandig. Hoe dikker de hartspier, hoe sterker de doorbloeding wordt
afhankelijk van de diastolische druk.
, De rechterventrikel is dunwandig en de bloedvoorziening vindt voornamelijk plaats in de
contractiefase (tijdens de systole). Door een elektrische prikkel, opgewekt in de sinusknoop en verder
geleid via de AV-knoop en de bundel van His, contraheren de ventrikels gelijktijdig.
De cardiac output is het aantal bloed dat per minuut wordt rondgepompt en wordt bepaald door het
slagvolume en de hartfrequentie (Cardiac output = slagvolume x hartfrequentie).
Het slagvolume is afhankelijk van:
- Preload: de mate van rek in de hartspiervezels aan het einde van de diastole. Bij te veel of te
weinig rek is een krachtige samentrekking niet mogelijk. Patiënt fluid responsive is wanneer een
hartslag met 10% of meer stijgt na geven van extra vloeistoffen (zoals ringerlactaat).
- Contractiliteit (inotropie): dit is afhankelijk van de sterkte van het hart en het aantal
hartspiervezels. Vermindering kan door een infarct of ischemie. Intropica zijn medicijnen die een
gunstige uitwerking op de contractiliteit hebben (bijvoorbeeld dopamine en dobutamine).
- Afterload: de mate van weerstand waartegen het hart moet pompen. De weerstand ontstaat
door een hoge bloeddruk in de aorta (linkerventrikel) of de arteria pulmonalis (rechterventrikel).
Door vasoconstrictie kan de weerstand ook toenemen. Bij septische of anafylactische shock kan
door een verlaagde afterload een oncontroleerbare hypotensie ontstaan. Vasopressoren
verhogen de afterload (noradrenaline, fenylefrine). Door tegen een hogere weerstand uit te
pompen, kan de stugge wand van het linkerventrikel beter relaxeren.
- Relaxatievermogen: na de diastolische vullingsfase ontspant de hartspier zich. Dit kost net als de
contractiefase energie. Fosfodiëteraseremmers bevorderen de diastolisch relaxatie van het hart.
Arterieel vaatbed
Het arterieel vaatbed bestaat uit alle grote vaten vanaf de aorta tot aan de haarvaten, inclusief de
vertakkingen. Hier wordt de arteriële bloeddruk gemeten. Het sluiten van de aortaklep voorkomt een
terugval van de bloeddruk. En omdat de grote vaten elastisch zijn, wordt de drukgolf vanuit het
linkerventrikel gedempt.
Een daling van de diastolische bloeddruk heeft grotere gevolgen voor de perfusiedruk dan een daling
van de systolische bloeddruk.
Alle typen shock hebben een verhoogde totale vaatweerstand (TPR). Het type is afhankelijk van de
waarde. Berekening TPR = (MAP – CVP) : cardiac output.
Capillairen
De capillairen zijn minder dan 20 micrometer in doorsnede en vormen samen de microcirculatie.
Hierin vind de uitwisseling met de cel plaats: zuurstof en bouwstoffen worden door de cel
opgenomen en koolzuurgas en afvalstoffen worden afgestaan.
Autoregulatie is het op peil houden van de bloeddruk door het openen en sluiten van de capillairen.
Sepsis kan dit in gevaar brengen.
De afstand van capillair tot cel is van belang. Het zuurstofmolecuul legt deze afstand af door diffusie.
Bij diffusie verplaatst gas zich door een ruimte of vloeistof (dus ook weefsels) als gevolg van
concentratiegradiënt van een hoge naar een lage concentratie. Voor zuurstof is dit het transport dat
buiten de bloedbaan plaatsvindt, van de capillair tot eindorgaan. Hoe langer de afstand, hoe trager
het transport. De afstand kan toenemen door oedeem.
De capillairen zijn aan de binnenkant bekleed met endotheelcellen. Deze cellen spelen een rol bij
belangrijke functies als vaattonus (autoregulatie), stolling, ontsteking en doorlaatbaarheid van de
vaatwand. Vormen van shock kunnen de endotheelcellen beschadigen.
