BBG2 WEEK 7
Dit document bestaat uit 2 aparte uitwerkingen van BBG2 Week 7. Onderwerpen die aan bod komen zijn:
1. Thema gedrag: ADHD, autisme spectrum stoornis
2. Thema brein: CVA, TIA, infarct stroomgebieden, intracraniële bloeding, subarachnoïdale bloeding
3. Thema beweging:
a. instabiel ligamentair letsel (inversie- en eversietrauma)
b. standsafwijkingen voet (holvoet, platvoet, hallux valgus, hamer- en klauwtenen)
c. enthesiopathie (fascitis plantaris/achillodynie/tendinitiden)
d. tendinopathie (achillespees, hielspoor), artrose (bovenste en onderste spronggewricht, MTP-1)
e. Tendinopathie van hand, pols en elleboog (triggerfinger, quervain, epicondylitis, CTS, dupuytren, mallet vinger,
skiduim)
INHOUD
Uitwerking 1
Gedrag ............................................................................................................................................................................... 3
Ontwikkelingsstoornissen ............................................................................................................................................... 3
ADHD – aTTENTION deficit hyperactivity disorder ....................................................................................................... 3
Autisme spectrum stoornis ............................................................................................................................................. 7
Beweging ......................................................................................................................................................................... 10
achillespeesruptuur ...................................................................................................................................................... 11
De enkelbanden ........................................................................................................................................................... 12
acute enkelbandletsels ................................................................................................................................................. 12
Enkelfracturen .............................................................................................................................................................. 14
Standsafwijkingen......................................................................................................................................................... 15
Enthesiopathie .............................................................................................................................................................. 22
Enkelartrose ................................................................................................................................................................. 27
Tendinopathieën van hand/pols/elleboog .................................................................................................................... 28
Brein ................................................................................................................................................................................. 34
cerebrovasculaire aandoeningen ................................................................................................................................. 34
Transient ischaemic attack (TIA) .................................................................................................................................. 38
Verschillende infarcten ................................................................................................................................................. 39
behandeling herseninfarct ............................................................................................................................................ 42
intracraniele bloedingen ............................................................................................................................................... 44
Subarachnoidale bloeding ............................................................................................................................................ 45
tabellen compendium ................................................................................................................................................... 50
Uitwerking 2
focale cerebrale ischemie: herseninfarct en tia ............................................................................................................... 53
klinische verschijnselen ................................................................................................................................................ 53
aanvullend onderzoek .................................................................................................................................................. 54
pathofysiologie.............................................................................................................................................................. 55
beloop en prognose ...................................................................................................................................................... 56
behandeling .................................................................................................................................................................. 56
,hersenbloeding | intracerebraal hematoom ..................................................................................................................... 58
klinische verschijnselen ................................................................................................................................................ 58
aanvullend onderzoek .................................................................................................................................................. 58
pathofysiologie.............................................................................................................................................................. 58
beloop en prognose .................................................................................................................................................. 59
behandeling .................................................................................................................................................................. 59
subarachnoïdale bloeding | sab ....................................................................................................................................... 59
klinische verschijnselen ................................................................................................................................................ 60
aanvullend onderzoek .................................................................................................................................................. 60
beloop en prognose ...................................................................................................................................................... 60
behandeling .................................................................................................................................................................. 60
epiduraal en subduraal hematoom .................................................................................................................................. 60
bloedvoorziening hersenen .............................................................................................................................................. 61
stroomgebieden cerebrale arteriën .............................................................................................................................. 61
instabiel ligamentair letsel ................................................................................................................................................ 63
standsafwijkingen (holvoet/platvoet/hallux valgus) .......................................................................................................... 65
enthesiopathie (fascitis plantaris/achillodynie/tendinitiden) ............................................................................................. 67
fasciitis plantaris ........................................................................................................................................................... 67
hand, pols, elleboog ......................................................................................................................................................... 70
ADHD ............................................................................................................................................................................... 72
Persoonlijkheidsstoornis cluster B ................................................................................................................................... 75
SOMATISCHE CONSEQUENTIES VERSLAVING......................................................................................................... 76
Metabole bijwerkingen van atypische antipsychotica ...................................................................................................... 77
Referenties ....................................................................................................................................................................... 78
2
,BBG2 WEEK 7 [UITWERKING 1]
GEDRAG
ONTWIKKELINGSSTOORNISSEN
Kenmerkend voor ONTWIKKELINGSSTOORNISSEN is dat de symptomen ontstaan zijn in de kindertijd en voortduren tot in de
volwassenheid.
We onderscheiden de volgende ontwikkelingsstoornissen bij volwassenen:
• Verstandelijke beperking
• Autisme spectrum stoornis (ASS) en sociale (pragmatische) communicatiestoornis
• Aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD)
• Ticstoornissen (waaronder de stoornis van Gilles de la Tourette)
Epidemiologie: Prevalentie ADHD 3%
Prevalentie ASS 1%
Oorzaak: In de etiopathogenese overheersen genetische factoren bij autisme en ADHD.
Diagnose: Voor het diagnosticeren van een ontwikkelingsstoornis is het verzamelen van informatie over de
ontwikkeling in de kindertijd en adolescentie essentieel.
Waarbij expliciet gevraagd moet worden naar:
• De ontwikkeling van sociaal-emotionele functies (sociale contacten, vriendschappen, sociale
adaptatie in verschillende levensfasen, verbale en non-verbale communicatie)
• Motoriek
• Cognitie
• Concentratie
• Taakgerichtheid
• Impulsiviteit
• Over beweeglijkheid
• Tics
(!) Belangrijk is om een heteroanamnese af te nemen van ouders, broer(s) en/of zus(sen), en/of levenspartners van de
patiënt.
Differentiele diagnostiek: • Andere kinderpsychiatrische aandoeningen
• ADHD moet afgegrensd worden van de oppositioneel-opstandige en antisociale
gedragsstoornissen, maar ook van manische stoornissen die gepaard kunnen gaan met
onrust, beweeglijkheid en concentratiestoornissen.
• De autisme spectrum stoornis moet onderscheiden worden van de cluster A-
persoonlijkheidsstoornissen.
ADHD – ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER
ADHD – ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER – is een neurologische aandoening die wordt gedefinieerd door
verhoogde niveaus van onoplettendheid, disorganisatie en/of hyperactiviteit-impulsiviteit.
ADHD – DSM-5 CRITERIA
3
,CRITERUM A –persistent patroon van (1) ONOPLETTENDHEID en/of (2) HYPERACTIVITEIT-IMPULSIVITEIT dat interfereert met
het functioneren of de ontwikkeling (zoals gekenmerkt door onderstaande).
→ 6 (OF MEER) van de volgende symptomen zijn gedurende TENMINSTE 6 MAANDEN aanwezig geweest in een mate die
onaangepast is en een negatieve invloed heeft op sociale, schoolse of beroepsmatige activiteiten en niet past bij het
ontwikkelingsniveau.
NB 17 jaar en ouder – dienen te voldoen aan ten minste vijf symptomen.
INATTENTION HYPERACTIVITY & IMPULSIVITY
1. Slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of 1. Beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in
maakt achteloos fouten in schoolwerk, werk of bij andere zijn/haar stoel
activiteiten 2. Staat vaak op in de klas of in andere situaties waar
2. Heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten
3. Lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt 3. Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waar dit
4. Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in ongepast is (bij adolescenten en volwassenheid kan dit
schoolwerk, karweitjes af te maken of verplichtingen op het werk beperkt zijn tot subjectieve gevoelens van rusteloosheid)
na te komen. 4. Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met
5. Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten ontspannende activiteiten
6. Vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te 5. Is vaak ‘in de weer’ of ‘draaft maar door’
houden met taken die een langdurige geestelijke inspanning 6. Praat vaak aan een stuk door
vereisen (Zoals school- of huiswerk) 7. Gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen
7. Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden afgemaakt zijn
(Bijvoorbeeld speelgoed, huiswerk, potloden, boeken of 8. Heeft vaak moeite met op zijn/haar beurt wachten
gereedschap) 9. Verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op
8. Wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels (bijvoorbeeld mengt zich zomaar in gesprekken of
9. Is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden spelletjes)
• Als aan de criteria voor beide, dus zes of meer symptomen, (ONOPLETTENDHEID en HYPERACTIVITEIT-IMPULSIVITEIT) wordt
voldaan gedurende de afgelopen 6 maanden → GECOMBINEERDE PRESENTATIE
• Als aan het criterium voor ONOPLETTENDHEID wordt voldaan, maar niet aan dat voor HYPERACTIVITEIT-IMPULSIVITEIT in de
afgelopen 6 maanden → OVERWEGEND ONOPLETTENDE PRESENTATIE.
• Als aan het criterium voor HYPERACTIVITEIT-IMPULSIVITEIT wordt voldaan, maar niet aan dat voor ONOPLETTENDHEID in de
afgelopen 6 maanden → OVERWEGEND HYPERACTIEVE/IMPULSIEVE PRESENTATIE.
CRITERUM B – Enkele symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit of onoplettendheid die beperkingen veroorzaken waren
VOOR HET TWAALFDE JAAR AANWEZIG .
CRITERIUM C – Enkele beperkingen uit de groep symptomen zijn aanwezig op TWEE OF MEER TERREINEN
CRITERIUM D – Er moeten duidelijke aanwijzingen zijn van SIGNIFICANTE BEPERKINGEN in het sociale, school- of beroepsmatig
functioneren.
CRITERIUM E – De symptomen komen niet uitsluitend voor in het beloop van een pervasieve ontwikkelingsstoornis,
schizofrenie of een andere psychische stoornis en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis.
De actuele ernst van ADHD wordt gespecificeerd als:
• Licht: net genoeg symptomen voor de classificatie en lichte beperkingen
• Matig: tussen licht en ernstig in
• Ernstig: veel meer symptomen dan nodig is voor classificatie en duidelijke beperkingen.
Bij een volwassenen dienen symptomen levenslang aanwezig te zijn. Het is namelijk zo dat bij kinderen de symptomen in de
toekomst nog kunnen vervagen en je hem dan ook kunt verwerpen.
Stukje hyperfocus speelt ook een rol.
4
,Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Diagnose ADHD, ook wel aandachtstekortstoornis, is een stoornis waarbij het kind een aandachtstoornis met
hyperactiviteit en/of impulsiviteit heeft. Er bestaan drie vormen van ADHD:
• Het overwegend aandacht gestoorde beeld,
• Het overwegend hyperactieve-impulsieve beeld
• Het gecombineerde beeld.
ADHD heeft vaak langdurig invloed op de cognitieve en sociale functies van een kind.
Epidemiologie Prevalentie basisschoolleeftijd 3-5%, volwassenen ±1%
Oorzaak Erfelijke component (±25% van de 1e graads familieleden tonen hetzeftde gedrag), omgevingstactoren
80% erfelijkheid
Betrokkenheid van genen uit de dopaminerge neurotransmissie.
Risicofactoren Prematuriteit, misbruik, middelenmisbruik (roken, alcohol, etc.) of stress van moeder tijdens
zwangerschap, lage SES, mannelijk geslacht (jongens 4 maal vaker dan meisjes)
(!) bij volwassenen is de geslachtsverhouding gelijk.
Bij kinderen is er sprake van onderdiagnose, door andere uiting bij meisjes
Rommelig en chaotisch gezinsklimaat en gebrek aan regelmaat en structuur
Laag geboortegewicht
Problemen in vroege kindertijd en foetale problematiek.
Anamnese DSM-5:
→ ONOPLETTENDHEID : geen aandacht voor details, aandacht ↓, lijkt niet te luisteren, maakt taken
niet af, kan taken niet organiseren, vermijdt langdurige mentale inspanning, raakt vaak dingen
kwijt, concentratie ↓, vergeetachtig
→ HYPERACTIVITEIT en IMPULSIVITEIT : beweegt onrustig met handen/voeten, staat vaak op in de
klas, rent vaak rond of klimt overal op, heeft moeite met rustig spelen, is vaak in de weer, praat
veel, kan niet op de beurt wachten, verstoort of onderbreekt anderen
Overig:
→ Bij adolescentie komt het vaker tot uiting in innerlijke rusteloosheid en risicovol gedrag
→ Bij meisjes: vaker onoplettendheid dan hyperactiviteit
DSM >6 symptomen van onoplettendheid en/of >6 symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit
>6 mnd aanwezig in een mate die niet overeenstemt met het ontwikkelingsniveau
Verscheidene symptomen zijn voor het 12° levensjaar aanwezig en zijn aanwezig op >2 gebieden (school,
werk, vrienden, gezinsleden, etc.)
Volwassenen en adolescenten >5 van de symptomen
Behandeling Psycho-educatie, behandelen psychiatrische comorbiditeit met gedragstherapie
Methylfenidaat, dexamfetamine
Prognose Bij kinderen ontstaan vaak leerproblemen en sociale problemen. 70% blijft hinderlijke symptomen
ondervinden tot de volwassenheid.
5
, Bij her ouder worden verminderen bij ADHD hyperactiviteit en impulsiviteit meer dan de
aandachtsdeficiëntie.
(!) Comorbiditeit: o.a. obsessieve-compulsieve stoornis, norm-overschrijdende gedragsstoornis en
angststoornis
De typische patiënt met ADHD is een jongen van 7 jaar die niet kan stilzitten, zich niet goed kan concentreren, in een groot
gezelschap prominent aanwezig is en soms als storend ervaren wordt.
Diagnostiek: Aanvullend neuropsychologisch onderzoek kan belangrijk zijn om de sterke en zwakke punten in het
cognitieve functioneren in kaart te brengen.
Veel hetero-anamnese
Comorbiditeit: Gedragsstoornissen (oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of antisociale gedragsstoornis)
Autismespectrumstoornis
Bipolaire of depressieve stoornissen
Angststoornissen
Tics
Bij volwassenen: Antisociale persoonlijkheidsstoornis
Angststoornissen
Stemmingsstoornissen
Stoornissen in het gebruik van middelen – verslaving komt veel voor. (Peppende middelen werken vaak heel
positief bij deze mensen, worden er rustiger van en kunnen beter functioneren)
Behandeling: Psycho-eductie, medicatie, coaching, lotgenotencontact en psychotherapie.
Neurobiologische behandeling: Stimulantia.
Methylfenidaat.
Dextroamfetamine
Atomoxetine
Guanfacine – word beter verdragen en is niet verslavend
Medicatie
▪ Cardiovasculair profiel
▪ Hou rekening met misbruik
▪ Gigantische lijst bijwerkingen
▪ Let op groei en gewicht – omdat hongergevoel kan verdwijnen (ontwikkeling ondergewicht)
▪ Kan groei verminderen (groeivertraging tot 4-5 centimeter)
Evalueer tussentijds of het nog nodig is! Door bijvoorbeeld tussendoor twee weken te stoppen. Alleen gebruiken op
momenten dat het nodig is.
Psychologische behandeling: Coaching met als doel begeleiding en training in de organisatie en
planning van tijd, de omgang met geld, en het inschatten van
opleidingsmogelijkheden en arbeidsperspectief.
Psychotherapie: Cognitieve gedragstherapie
6
,AUTISME SPECTRUM STOORNIS
DSM-V AUTISME SPECTRUM STOORNIS
CRITERIUM A – beperkingen in de sociale communicatie en sociale interactie op alle volgende punten:
A. Tekorten in de sociaal-emotionele wederkerigheid (op een abnormale manier sociaal contact maken)
B. Tekorten in de non-verbale communicatie tijdens sociale interactie (bv. oogcontact)
C. Tekorten in het ontwikkelen, onderhouden en begrijpen van relaties (aanpassen gedrag aan omstandigheden)
CRITERIUM B – beperkte, repetitieve patronen van gedrag, interesses of activiteiten op tenminste twee van de volgende
punten:
A. Stereotiepe of repetitieve motorische bewegingen, gebruik van voorwerpen of spraak.
B. Aandringen op gelijkheid, sterk vasthouden aan routines en geritualiseerde patronen van verbaal of non-verbaal
gedrag.
C. Beperkte, gefixeerde interesses die abnormaal in intensiteit zijn of focus.
D. Hyper- of hypo-reactiviteit op sensorische input of ongewone interesse in zintuiglijke aspecten in de omgeving.
CRITERIUM C – Symptomen moeten aanwezig zijn in de vroege kindertijd.
CRITERIUM D – Symptomen leiden tot significante beperkingen in het sociaal beroepsmatig functioneren of andere belangrijke
terreinen van het functioneren.
CRITERIUM E – Stoornissen worden niet nader verklaard door andere verstandelijke beperkingen of algemene
ontwikkelingsvertraging.
De mate van ernst van de autismespectrumstoornis is ingedeeld volgens de beperkingen in sociaal-communicatief functioneren
en ten gevolge van rigide gedragspatronen. Er zijn drie niveaus van ernst:
• Niveau 3: vereist zeer substantiële ondersteuning
• Niveau 2: vereist substantiële ondersteuning
• Niveau 1: vereist ondersteuning
Theory of mind
Bij THEORY OF MIND gaat het erom dat je het innerlijk van de ander begrijpt en er rekening mee kunt houden, maar ook dat je,
je eigen innerlijk kunt herkennen, verwoorden en ernaar kunt handelen. Mensen met autisme hebben niet door dat mensen
de wereld anders ervaren dan zij doen.
Autisme Spectrum Stoornis
Definitie Autismespectrumstoornis is een stoornis op het vlak van communicatie en sociale interactie.
Personen met autisme hebben een stereotiep en repetitief gedragspatroon.
Autismespectrumstoornis is de verzamelnaam voor de verschillende vormen van autisme. De
stoornissen Asperger, klassiek autisme en PDD-NOS vallen onder dit spectrum.
Epidemiologie Lifetimeprevalentie ±1%
Oorzaak → Chromosomale afwijking
→ Prenatale infectie
→ Verworven pathologie van CZS prenataal of in 1e levensjaar (bv. prenatale infectie)
→ Ontstaat in de vroege ontwikkelingsperiode
→ erfelijkheid 60%
7
, Risicofactoren Positieve familieanamnese, mannelijk geslacht (3 tot 4 maal zo vaak bij het mannelijke geslacht)
Onderdiagnose van vrouwelijke autisten, maar toch ook een genetische component dat mannen
zwaarder getroffen
Obesitas en diabetes van moeder tijdens zwangerschap
Perinatale complicaties - omdat het brein zich nog niet volledig heeft kunnen ontwikkelen
Vroeggeboorte
Laag geboortegewicht
Anamnese DSM-5:
→ Deficiënties in sociaal-emotionele wederkerigheid, non-verbaal communicatief gedrag,
ontwikkelen, onderhouden en begrijpen van relaties
→ Stereotiepe of repetitieve motorische bewegingen, gebruik van voorwerpen of spraak
→ Hardnekkig vasthouden aan hetzelfde, inflexibel gehecht zijn aan routines of patronen van
verbaal en non-verbaal gedrag
→ Hyper- of hyporeactiviteit op zintuigelijke prikkels of ongewone belangstelling voor
zintuigelijke aspecten van de omgeving
→ Moeite met sociale contacten, communicatie en beperkte rigide patronen van interesse of
gedrag
AO IQ-test (symptomen mogen niet door zwakzinnigheid worden veroorzaakt)
MSO:
• Minder oogcontact
• Weinig aandacht voor blik en gezicht van anderen
• Theory of mind
• Stoornis in executieve functies
• Problemen in sociale interactie
• Repetitieve gedragspatronen
Aanvullende diagnostiek met objectief meetinstrument wordt toch vaak gedaan, omdat anamnese
niet altijd even betrouwbaar is.
Behandeling Psycho-eductatie (patiënt en omgeving) CGT, psychotherapie, sociale vaardigheidstraining
Prognose Chronisch beloop
Lichte vormen van autisme spectrum stoornis kunnen verbleken in de adolescentie, maar er zijn ook
vormen die tot meer functionele belemmeringen leiden op de volwassen leeftijd.
De typische patiënt met autisme is een jongen van 12 jaar die in een groot gezelschap heel erg op zichzelf is of deze
gezelschappen mijdt. De jongen is zeer geïnteresseerd in één hobby of onderwerp. De manier waarop de jongen contact maakt
met anderen is afwijkend.
Diagnostiek: Op basis van anamnese, systematische en gedetailleerde ontwikkelingsanamnese en door het onderzoeken
van de patiënt zelf.
8
, Hierbij kan gebruik worden gemaakt van specifieke vragenlijsten, semigestructureerde
ontwikkelingsinterviews en gestandaardiseerde psychiatrische observatieprocedures.
(!) Een (neuro)psychologisch onderzoek kan van grote waarde zijn doordat het in staat is om de sterke en zwakke aspecten
in het profiel en de informatieverwerkingscapaciteiten van het individu goed in kaart te brengen.
Comorbiditeit: Angstklachten (75%) – het meeste
ADHD symptomen (65%) – het meeste
Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen
Bipolaire en depressieve stoornissen
Stoornissen in het gebruik van een middel
Zwakbegaafdheid – verstandelijke beperking
Tics
Behandeling: Het doel is om de omgeving zodanig aan te passen, dat die voor mensen met een autismespectrumstoornis
zo begrijpelijk en voorspelbaar mogelijk zal zijn.
Aanleren van (sociale) vaardigheden om met hun beperkingen om te kunnen gaan.
(!) De plaats van medicatie is bescheiden, er zijn geen middelen beschikbaar die de stoornis genezen. Maar medicatie (onder
andere antipsychotica voor vermindering van prikkelbaarheid en agressie en selectieve serotonineheropnameremmers
(SSRI's) voor vermindering van angsten en een sombere stemming) kan helpen om het individu bereikbaar te maken
voor educatieve interventies.
Laatste jaren beperkte evidence dat diuretica bij autisme voor minder prikkels zou kunnen zorgen (bumetanide).
CENTRALE COHERENTIE
De omgeving zien als een geheel met alles wat zich daarin afspeelt, inclusief personen en communicatie en hieraan de juiste
betekenis geven. Een persoon met autisme ziet vaak geen samenhang en kan moeilijk hoofd en bijzaken onderscheiden,
hierdoor klampt hij zich vaak vast aan details. Een persoon met autisme kan soms de verkeerde verbanden leggen.
Mensen met autisme hebben een andere manier van waarnemen, informatie verwerken en betekenis geven. Ze richten ze zich
op (onbelangrijke) details (fragmentarisch) en zien het geheel (samenhang) niet, waardoor ze ook tot een andere
betekenisverlening komen. Ze kunnen heel weinig rekening houden met de context, en ze gaan over- of onder generaliseren.
EXECUTIEVE FUNCTIES
Welke taken komen na elkaar en hoe moet ik ze uitvoeren. Executieve functies hebben te maken met plannen organisatie van
eigen taken. Personen met autisme doen er langer over om bepaalde taken zich eigen te maken.
9
, BEWEGING
Specifieke voetproblemen:
• Instabiel ligamentair letsel
• Inversietrauma
• Eversietrauma
• Standsafwijkingen (holvoet/platvoet/hallux valgus)
• Holvoet en platvoet
• Hallux valgus
• Hamerteen en klauwteen
• Enthesiopathie (fascitis plantaris/achillodynie/tendinitiden)
• Tendinopathieen
1. Achillespees
2. Hielspoor (bovenste en onderste hielspoor)
• Artrose
• Tibiotalair – bovenste sprongewricht
• Onderste sprongewricht – talus en calcaneus
• MTP-1
Tendinopathieen van hand pols elleboog
• Triggerfinger
• Quervain
• Epicondylitis
• CTS
• Dupuytren
• Mallet vinger
• Skiduim
Radiology assistant
10
