WEEK 2: DE NIER 2
I. HC
a. Niertransplantatie
Waarom niertransplantatie?
• Als je nieren falen kan je toch dialyseren?
o 2x/week 4h of meer aan machine
o Operatie nodig
o Herhaaldelijk aanprikken
o Nog steeds maar heel matige nierfunctie
o Leefregels
1) Vochtbeperking
2) Zoutbeperking
3) Kalium beperking
• Kwaliteit van leven matig
Sterfte bij dialyse-patiënten
Dialyse-patiënten gaan sneller dood, dan patiënten die je niet laat dialyseren.
Leeft een transplantatie patiënt langer?
Na de eerste 3 maanden: ja! De eerste 106 dagen is je risico juist groter om te overlijden, maar hierna is het
risico een stuk lager, maar nog steeds hoger dan een normaal persoon.
Soorten van donatie
• Postmortale donoren (Wachtlijst Eurotransplant)
o Donor after Brain Death (Heart Beating)
1) Overlijden op IC
o Donor after Cardiac Death (Non Heart Beating)
1) Overlijden buiten ziekenhuis (NHBI) (gebeurd niet vaak)
2) Overlijden op SEH aan traumatische oorzaak (NHBII) (gebeurd niet vaak)
3) Overlijden op IC na staken ondersteuning
Er is er ook net een nieuwe bijgekomen: donatie na euthanasie.
• Levende donoren
o Familie
o Partners
o Vrienden
o Altruistische donoren (samartiaan)
Postmortale donoren
• Identificatie
o Alle IC’s zijn getraind om donoren te herkennen en de donatievraag te stellen
1) Hersendode patiënten
2) Patiënten met een slechte prognose die zonder intensieve ondersteuning op een IC zullen overleiden
(NHBIII)
o Als toestemming dan…
1) Bij hersendood electieve chirurgie met uitname van organen
2) Bij NHB III:
• Staken beademing/ondersteuning
• Overlijden binnen 2 uur
• Snel naar OK voor perfusie organen
o Lever
o Nier
o Heel soms long
Hoelang gaat een nier dan mee?
Eerste jaar, meeste risico:
• Operatie-problemen
• Infectie
Wat kan een nier krijgen?
Voorwaarden voor een transplantatie:
- Ernstige nierfunctiestoornissen
o Behandeling met hymodialyse/peritoneaaldialyse
o Nog (net niet) aan de dialyse
- Lichamelijke gezondheid
o Operatie moet veilig zijn
▪ Hart, longen, bloedvaten, gewicht
▪ Leeftijd?
o Lange termijn moet veilig zijn
46
, ▪ Linfectie, kanker
- Geestelijk goed
- Oorzaak nierziekte
o Bijvoorbeeld cystenieren (De nieren worden heel groot, dus er past
dan geen donornier meer bij. Dan moet je eerst de aangedane nier
verwijderen.), recurrence primaire nierziekte (dat kan soms na 2
dagen al terugkomen, dus dan is er eigenlijk een donornier
verloren gegaan voor niets)
• Niet iedere nier kan zomaar!
• Bloedgroep moet kloppen. >>>>
HLA = Human Leukocyte Antigen
Lichaam herkent eigen cellen
• De rest is dus lichaamsvreemd
• Herkenningspunt is HLA
• Bestaat uit 6 delen (die het belangrijkste zijn; waar echt naar wordt gekeken, er zijn er nog meer)
o 1x A, B, DR van de vader
o 1x A, B, DR van de moeder
• Zowel HLA-A, HLA-B als HLA-DR komt in heel veel verschillende typen voor
• Gevolgen:
o Hoe beter het HLA overeenkomt met de ontvanger, hoe beter de prognose van de nier
▪ Geen verschil = de perfect passende nier = heel zeldzaam
▪ Maximaal geaccepteerd: 4 verschillen voor postmortale nierdonor
Hoe werkt de wachtlijst?
Eurotransplant:
• Internationele organisatie: NL, Belgie, luxemburg, DL, Oosternrijk, kroatie, slovenië, hongarije
• Beheert de wachtlijst
Hoe werkt de wachtlijst?
• Punten worden toegekend voor leeftijd:
o Kinderen extra punten
o HLA-overeenkomst
o Afstand nier-ontvanger
o Dialyse-duur
• Aparte programma’s voor:
o Mensen met heel veel antistoffen tegen HLA (=AM programma) (het normale programma werkt
hier niet voor)
o Mensen ouder dan 65 jaar (= old-for-old programma) (dit scheelt tijd. Normale wachttijd is ong 5
jaar. Old-for-old is ong 2,5 jaar.)
o Mensen die acuut bedreigd worden
Op de wachtlijst
• Gezondheid van ontvanger
• HLA-antistoffen: elke 3 maanden bloedafname ter controle
• Wachttijd:
o Wachttijd <65 jaar gemiddeld 4
o 20% wacht langer dan 5 jaar
• Perfecte nier (HLA identiek)
o Eerder aan de beurt
o Heel kleine kans
Niertransplantatie
De nieren zitten vast aan a. renalis; is een onhandige plek om te opereren,
dus die laat je gewoon lekker zitten. De getransplanteerde nier wordt in de
fossa iliaca geplaatst, de arterie wordt vast gemaakt aan de a. iliaca
interna, de vene ook aan v. Ilaca en de ureter gaat naar de blaas.
Aantal redenen waarom de nier op deze plek wordt gezet:
1. Onhandig om zo hoog te opereren
2. De urine leider wordt vanaf de blaas en vanaf de nier doorbloed.
Maar bij een gedoneerde nier, valt de doorbloeding vanaf de
blaaskant weg. Als je de nierleider even lang als de ‘normale’ laat, ontstaat er aan het einde van de
urineleider een hypoxie, dat leidt tot fibrose. Als je de nier wat lager zet, kan je de urineleider afkorten en
heb je minder last van de urether-blaas overgang.
3. Deze plek is ook vrij toegankelijk; het is zo ook veel makkelijker om een biopt te doen als je wil weten wat
er met de nier aan de hand is.
47
,Na de operatie begint het pas
Medicatie nodig:
• Ter preventie afstoting (=rejectie)
o Levenslang
o Elke dag
o Meerdere middelen
• Voor andere problemen
o Voorkomen infecties
o Reguleren bloeddruk
o Voorkomen hoog cholesterol
o Voorkomen bot ontkalking
Al die afweerremende-medicatie heeft te maken dat
de afweer, vooral de T-cel, het doorheeft dat het
lichaamsvreemd materiaal is.
Je ziet hier een antigeenpresenterende cel. Op het
HLA-molecuul, wordt een stukje van het HLA-
molecuul van de donor gepresenteerd, deze
combinatie wordt herkend door een T-cel; als dit
gebeurd, treedt er een reactie op, waarbij
calcineurine (?) een rol in speelt. Dit gaat naar de
celkern, en hier ontstaat proliferatie en activatie,
productie van cytokines. Er is meer dan dit nodig;
ook veel costimulatie nodig op verschillende
momenten. Deze moeten allemaal een signaal
geven voordat die proliferatie en productie van
cytokines optreedt.
We hebben medicatie die op verschillende
momenten/plekken in deze keten kunnen ingrijpen.
Aangrijpen op Calcineurine bijvoorbeeld.
Steroiden: werken eigenlijk op veel plekken. Bij de herkenning, bij de proliferatie en productie van cytokines. En
van de verschillende medicatie maak je een mix van, zodat ook al ziet de T-cel dat het lichaamsvreemd is, dat ze
niet in actie komen/niet het aan te vallen.
Bijwerkingen medicijnen
• Allen:
o Infectie
o Kanker: huidtumoren m.n.
• Prednison:
o Suikerziekte
o Botontkalking
o Huidafwijkingen
o Bol gezicht (cushing face)
• Cellcept:
o Maagdarm klachten (diarree)
• Prograft (tacrolimus): (= belangrijkste medicijn)
o Nierfunctiestoornis (ironisch)
o Milde haaruitval
o Trillingen
• Neural (ciclosporine):
o Nierfunctiestoornis
o Tandvleeshyperplasie
o Overbeharing
De medicatie zijn niet specifiek voor die bepaalde soort T-cellen. Maar voor alle B- en T-cellen. Dat betekend dat
deze allemaal gesaboteerd worden.
Levende donatie:
• Donatie is vrijwillig
• Donor is gezond (uitgebreid gekeurd)
• Uitname gebeurd door kijkoperatie)
De oplossing: cross-over
Als je zelf niet matcht voor jouw partner/familielid en iemand heeft hetzelfde dan kan
je soort ruilen. Dit is anoniem en wordt op hetzelfde tijdstip gedaan.
48
,Door de bloedgroep heen transplanteren
• Is mogelijk
• Ingewikkeld:
o Monoklonaal antilichaam tegen CD-20 (precursor B-cel) (Rituximab)
o Plasmaferese
o Blokkade plasmacellen door hoge dosis immuunglobulinen
Best veel mensen met bloedgroep A die een nier willen geven aan bloedgroep O. (O kan alleen van O krijgen)
De ontvanger krijgt dan een extra behandeling, met medicijnen om de antistofproductie te remmen en de
circulerende antistoffen tegen de bloedgroep te verwijderen. Als we daar een tijdje in slagen, een maand of ¾,
dan ziet het lichaam de nier niet meer als lichaamsvreemd, als die antistoffen weer terugkomen.
Risico is wel voor de ontvanger, dat zijn afweer veer meer wordt afgebakend. Want je haalt niet alleen de T-cellen
weg, maar ook de plasmacellen en B-cellen.
Na de transplantatie: complicaties:
• Trombose, zowel arterieel als veneus
• Acute afstoting
• Ureter-stenose
• CMV infectie (primo-infectie of reactivatie)
• Polyoma BK infectie
• (uro/pneumo) Sepsis
• Maligne lymfoom (posttransplantatie lymfoom)
Vormen van rejectie
• Hyperacuut
o Anntilichaam gemedieerd, Ab tegen antigenen donor (bloedgroep/HLA)
o Onbehandelbaar, te voorkomen door kruisproef
Dit kan je al zien tijdens de operatie zelf; wordt gelijk al paars. Als dit gebeurd, heb je het echt niet
goed gedaan als arts
• Acuut
o Cellulair, gerelateerd aan goede typering
o Te voorkomen door immuunsupressiva
Dit zie je veel vaker dan hyperactief. Dit gebeurd
ongeveer een dag of 5 na de transplantatie. Hoe beter je
typeert, hoe kleiner de kans hierop is. Ook is de klans
kleiner bij betere immuunsupressie. Het is de laatste
paar jaar wel al beter gegaan hiermee. Tubulus zit dan
vol met lymfocyten, dus er kan niet veel meer doorheen; vandaar dat de patiënt ook heel weinig plast, en
de nierfunctie gaat achteruit (serum creatinine). Als je dit behandeld, kan dit wel weer beter worden. Dit is
niet fijn, maar je kan toch nog iets van 10-15 jaar met zo’n nier doen
• Chronisch
• Gerelateerd aan:
o Acute afstoting
o Medicijnontrouw
o Slechte HLA match
o ATN (ischemie-reperfusie schade)
o Cytomegalovirus
o Hypertensie
o Hypercholesterolemie
Dit is erger dan acuut. Verschillende dingen spelen hierbij een rol. Het bloedvat zit helemaal vol met
ontsteking en verbintweefseling.
Ongeveer 15% van de ontvangende maken in het eerste jaar een afstoting mee.
Oorzaak transplantaat verlies: >>>
49
, Extra: (weet niet of dit ook belangrijk is of niet: het waren DIA’s aan het einde, die niet werden besproken)
• Ciclosporine/tacrolimus veroorzaakt afferente vasoconstrictie
• Chronische extrarenale problemen
o Infecties:
▪ Bacterieel
▪ Viraal
o Virus-geïnduceerde tumoren
o Hart en vaat-ziekten
• Waterpokken (VZV) / Herpes zoster): te voorkomen door ontvanger te bekijken op VZV-IgG en tevoren te
vaccineren
• Wratten en huidtumoren (plaveiselcelca, basaalcelca, geen melanomen)
• Tumoren virus-gerelateerd:
o Lymfomen: EBV
o Huid: papova-polyoma, herpes 8
• Waarom toename hart-vaatziekten:
o Hypertensie, linker ventrikelhypertrofie
o Hypercholesterolemie (geneesmiddelen)
o Overvulling, met name tijdens dialyse
o Afwijkende calcium-fosfaat huishouding
• Sterfte na orgaantransplantatie
>>>
50
