Forensische psychopathologie week 1
H1 Psychiatrische stoornis en diagnostiek
Verschil met reguliere psychiatrie: wettelijk kader, niet vrijwillig, verschillen in
machtsverhouding, relatie tussen stoornis en delict
Doelen: verminderen risicofactoren delictgedrag, focus op gevaarsprognose en beschermen
van de samenleving
Psychiatrische ziekte
Lichamelijk versus psychisch
Psychische klachten en verschijnselen, zoals verwardheid, geheugenproblemen. Daarnaast
kunnen er ook lichamelijke klachten of verschijnselen optreden. Omdat dit dan niet het
gevolg is van een lichamelijk ziekte, worden dit symptomen genoemd.
Alle klachten hebben zowel lichamelijke als psychische aspecten. Pijn wordt beschouwd als
lichamelijk, maar het is toch een volledig subjectieve ervaring. Angst wordt beschouwd als
psychische klacht, terwijl het ook gepaard kan gaan met lichamelijk functies.
Het onderscheid is dus vooral een kwestie van afspraak.
(1) Psychiatrische ziekte is een ziekte met psychische klachten en/of verschijnselen
Ziekte versus gezond
Je bent psychisch ziek als er sprake is van lijdensdruk en/of sociaal disfunctioneren. Maar dit
komt bij iedereen wel eens voor.
Of je kan spreken van een psychiatrische ziekte wordt bepaald door sociale en culturele
normen. Dit wordt gekleurd door tijd en plaats. De samenleving bepaald dus mede hoe de
klachten en verschijnselen worden gedefinieerd.
(2) Psychiatrische ziekte is een met psychische klachten en/of verschijnselen die
gepaard gaat met significante lijdensdruk of beperkingen in het sociaal functioneren
Ziekte versus stoornis
De hersenen zorgen ervoor dat de persoon die adapteert aan de eisen die de omgeving aan
hem stelt. Dit gebeurd doordat de hersenen waarnemen, deze informatie getoetst worden
aan eerdere ervaringen (geheugen), direct gewaardeerd (emoties) of beoordeelt. De
uitkomst zorg voor automatische spierbewegingen of gericht handelen.
Neurologische functies: als de lokalisatie hiervan in de hersenen vrij goed is aan te wijzen
Psychische functies: complexer van aard en niet op één plaats in de hersenen te lokaliseren
- Denken (opnemen, verwerken en reproduceren van informatie): cognitief
- Voelen: affectief
- Willen (motivatie en gedrag): conatief
Psychische klachten zijn vaak symptomen van stoornissen van de psychische functies.
(3) Een stoornis in de cognitieve, affectieve en/of conatieve functies, die gepaard gaan
met significante lijdensdruk of beperkingen in het sociaal functioneren
Als er sprake is van abnormaal functioneren in de hersenen, waardoor de opname en
verwerking van informatie en de invloed daarvan op het uiteindelijke gedrag ernstig verstoord
wordt, is het gerechtvaardigd om van ziekte te spreken.
,Het probleem is alleen dat het nog niet mogelijk is om deze veranderingen en de oorzaken
hiervan objectief vast te stellen. Subjectieve ervaringen en sociale disfunctioneren van de
betrokkenen zijn belangrijk bij het diagnosticeren.
Doelen en onderdelen psychiatrische diagnostiek
Doelen
(1) Vatstellen of er sprake is van een stoornis: De psychiater probeert te achterhalen welke
psychische klachten of verschijnselen er zijn, beschrijft die als symptomen van stoornissen in
de verschillenden psychische functies. Aan de hand van het geheel van symptomen kan er
beoordeeld worden of er sprake is van een psychische stoornis, en zo ja welke.
(2) Zo ja, welke stoornis
(3) Wat de mogelijke oorzaken zijn: Voor het vaststellen van de oorzaken ben je vaak
aangewezen op het verhaal van de betrokkene
(4) Wat de aangewezen behandeling is: Aan het einde wordt er een advies gegeven, op
basis van de aard en de ernst van de psychiatrische stoornis en voor de keuze van de
setting en het type behandeling.
Onderdelen
1. Anamnese: het vragen naar psychische klachten en mogelijke oorzaken.
- Er wordt uitgebreid gevraagd naar de klachten, zodat de subjectieve symptomen
kunnen worden vastgesteld, maar ook lichamelijk oorzaken.
- Vaak is het nodig om een deel aan een naaste te stellen.
- De betrokkene wordt geobserveerd om de eventuele objectieve symptomen waar te
nemen
- Er kunnen ook testvragen voorgelegd worden om specifieke functiestoornissen vast
te stellen
Anamnese en exploratie (subjectieve symptomen), middelenanamnese (oorzaken die
verband houden met medicijnen e.d.), psychiatrische voorgeschiedenis, psychiatrische
familieanamnese, lichamelijke anamnese en lichamelijk onderzoek, sociale anamnese,
biografische anamnese, heteroanamnese (alle voorafgaande aspecten), observatie, testen.
2. Eigenlijke onderzoek: vaststellen van psychiatrische symptomen
Er wordt veel gebruikgemaakt van gestructureerde interviews en vragenlijsten. Hierdoor
kunnen de belangrijkste psychische stoornissen met een hoge
tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid worden gediagnosticeerd. Dit wordt echter wel pas
vaak gebruikt bij wetenschappelijk onderzoek of in de dagelijkse praktijk om de ernst van de
symptomen vast te stellen.
Hiermee wordt het beloop of het effect van een behandeling vastgelegd (ernstinstrumenten)
routine outcome monitoring
Er zijn ook standaard tests ontwikkeld om psychische functies betrouwbaar te meten
(intelligentietest en test om kenmerken van de persoonlijkheid vast te stellen).
,Er is nog geen aanvullend onderzoek (bijv. laboratoriumonderzoek) beschikbaar om
stoornissen vast te stellen. Maar het kan wel belangrijk zijn om de lichamelijke oorzaken op
te sporen of de keuze voor een behandeling te bevestigen.
Diagnose
Een diagnose heeft als doel het verklaren en begrijpen van de toestand van de betrokkene
om een doeltreffende behandeling te kunnen kiezen.
Gaat om:
- Symptomen in hun samenhang en ontwikkeling
- Mogelijke lichamelijke, psychische en sociale oorzaken van de aandoening
- Sterke en zwakke kanten van de persoonlijkheid
- Huidige omstandigheden en gedrag en naasten kunnen een functie hebben bij het in stand
houden van de symptomen, maar ook bij het oplossen van het probleem.
(1) Syndroomdiagnose: alleen beschrijvend en geeft geen informatie over de redenen en
mechanismen van het ontstaan.
- Syndromen worden geordend tot groepen van samen optredende symptomen
(2) Structuurdiagnose: beschrijft behalve symptomen ook waardoor het is ontstaan.
- Gaat in op de somatische, psychologische en sociale oorzaken (biopsychosociale
model).
- Hierin wordt aandacht besteed aan de factoren die iemand kwetsbaar maken
(predisponerende factoren), factoren die de stoornis uitlokken (precipiterende
factoren) en factoren die de stoornis onderhouden of versteken (onderhoudende
factoren).
Classificatie
Dit is ideaal gezien gebaseerd op de beschrijving van het syndroom, de oorzaken, het
ziekteproces en de prognose van het ziektebeeld. Maar het wordt grotendeels berust op
syndroomdiagnose
(1) Descriptieve classificatie, voornamelijk gebaseerd op beschrijven van symptomen.
(2) Categoriale classificatie, kwalitatief onderscheid tussen gezondheid en ziekte. De
duidelijk te onderscheiden categorieën overlappen elkaar niet wordt nu gebruikt
(3) Dimensionale classificatie, de ziekte is een uitsluitend kwantitatief afwijkende variant
van gezondheid. De aandoening wordt geplaatst op een continuüm: onder of boven
een afgesproken grenswaarde spreken we van een stoornis.
Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM)
Hierin zijn de classificaties grotendeels descriptief van aard en wordt er veelal
gebruikgemaakt van expliciete criteria die in onderzoeken zijn gevalideerd. Hierdoor is
duidelijk wat er met een psychiatrische classificatie wordt bedoeld en de
tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid is veel groter dan eerst.
De classificaties zijn bedoeld om de stoornis onder te brengen in een groep met
vergelijkbare kenmerken, maar het is geen diagnostiek.
Methodisch dualisme
Monisten gaan er vanuit dat er maar een werkelijkheid is en dat lichaam en geest
verschillende verschijningsvormen daarvan zijn.
, Dualisten menen dat er twee werkelijkheden zijn, zijn van de geest en die van het stoffelijke.
Belangrijke vraag is bijvoorbeeld of de oorzaak van een stoornis aanleg of opvoeding is. Het
antwoord is dat het aan allebei ligt.
- Aanleg bepaalt in wat voor omgeving je terecht komt, en dat bepaalt welke invloed de
genen uitoefenen: gen-omgevingsinteractie.
De psychiatrie gat uit van twee wetenschappelijke methoden, de natuurwetenschappelijke
en de geesteswetenschappelijke.
- Natuur: gaat uit van meetbare materie die zich gedraagt volgends de
natuurwetenschappelijke wetten en verklaringen: materiewetenschap
- Geestes: gaat uit van gebeurtenissen die een betrokkene beïnvloeden omdat ze een
bepaalde betekenis hebben: betekeniswetenschap.
Op een wetenschappelijke manier wordt verklaard waardoor de stoornis is ontstaan en op
een betekeniswetenschappelijke manier waardoor het is ontstaan.
Rol van context en intacte psychische functies
Contextuele factoren kunnen medebepalend zijn bij het gedrag van een betrokkene. Dit geldt
ook voor de eigenschappen van een betrokkene: intacte psychische functies kunnen een
compenserende rol spelen.
Gedrag wordt gedrag geanalyseerd vanuit het multifactoriaal perspectief. Het wordt bepaald
door een complex proces van wederzijdse beïnvloeding tussen gestoorde en intacte
psychische functies en de context.
Betrouwbaarheid van een diagnose
Het DSM classificatiesysteem zorgt ervoor dat een mogelijk aanwezige stoornis met grote
mate van betrouwbaarheid kan worden vastgesteld. Toch kunnen er soms verschillen zijn is
de diagnostiek, als betrokkene door verschillende psychiaters wordt onderzocht, dit kan te
maken hebben met de context waarin het onderzoek plaatsvindt of dat de onderzoekers hun
bevindingen niet op dezelfde informatie en observatie baseren. Het kan er ook aan liggen dat
de betrokkene het beter kan vinden met de een dan met de ander.
Forensische aspecten
Om een specifieke stoornis, al dan niet DSM omschreven, stoornis vast te kunnen stellen is
het noodzakelijk dat de gedragsdeskundige informatie verkrijgt omtrent onder meer de
subjectieve klachten van en verschijnselen bij de betrokkene. Hiervoor is medewerking van
de betrokkene nodig.
Als het de om de vraag gaat of er uberhaupt een stoornis is, hoef je niet altijd kennis te
hebben van de subjectieve klachten. Dat hoeft alleen een stoornis in een van de psychische
functies worden vastgesteld en dat er sprake is van sociaal disfunctioneren. Dit kan door
observatie worden vastgesteld.
H21 Rechtsposities in de gedwongen zorg: een overzicht
Via strafrecht of civiel recht
Er hangt vaak een zweem angst rond mensen met een verward gedrag. Gevaarlijkheid is
niet alleen relatief, maar het heeft ook een mate van subjectiviteit en cultuurspecificiteit.
Daarom kan bij verondersteld gevaar iemand met een psychische stoornis worden
opgesloten of medicatie worden toegediend, zodat ook het recht op zelfbeschikking wordt
ingeperkt.
