Casus 29
Student informatie Myocard infarct
Mark Ingenieur. Man, 55 jaar, Myocard infarct
Patiënt heeft na een periode van lichte griep/verkoudheid stekende beklemmende pijn ontwikkeld.
H.A. heeft ECG gemaakt, er zijn afwijkingen te zien. Patiënt is naar ziekenhuis gebracht, diagnose:
Acuut Coronair Syndroom. Stenose LAD en myocard ischaemie anterior, gedotterd.
Variant: 1 acute zorg; Reactivatie in het ziekenhuis, start revalidatie fase
Variant: 2 revalidatie; Hartrevalidatie in centrum.
Variant: 3 postrevalidatie; Praktijk groepsaanpak.
Variant: 4 reactivatie; Verzorgingscentrum
Arteriosclerose
Arteriosclerose of slagaderverharding (Latijn arteria = slagader, Grieks skleros = hard) is een
degeneratie van het weefsel van de wand van slagaders. Door deze verharding, voornamelijk van de
tunica media, vermindert de elasticiteit van de slagaders. Hierdoor kunnen ze zich moeilijker
aanpassen wanneer er een groter debiet wordt gevraagd, zoals tijdens inspanning. De meest frequente
vorm van arteriosclerose is atherosclerose. Deze twee worden ten onrechte vaak door elkaar gehaald.
Atherosclerose is een verharding die specifiek wordt veroorzaakt door een atheroomplaat.
Onder arteriosclerose (ook wel atherosclerose) verstaan we het ophopen van vetten en het toenemen
van bindweefsel in de tunica intima van de wand van een arterie. Zoals het woord atherosclerose reeds
inhoudt, gaat het hierbij dus om een lokale vetophoping in de vaatwand die gepaard gaat met
verharding van de wand door bindweefselvorming. De vetophoping heet een atheroom en verharding
van weefsel noemt men sclerose, vandaar dus atherosclerose.
Als gevolg van een atheromateuze sclerose in de tunica intima wordt deze wandlaag dikker, de
membrana elastica verdwijnt en de tunica media wordt dunner. In het veranderde weefsel van de
intima kan kalk neerslaan. Vandaar de naam aderverkalking, ook al betreft het slagaders (Latijn =
arteriosclerose). Er kunnen ook bloedingen in optreden. Beschadiging van de atherosclerotisch
veranderde vaatwand is een trombosebevorderende factor omdat op deze beschadiging bloedplaatjes
(trombocyten) vastkleven. Hierdoor wordt het lumen van het bloedvat (nog) kleiner en kan ten slotte
een bloedvat afsluiten en bijvoorbeeld een hartinfarct veroorzaken. Ook kunnen trombi
(samengeklonterde bloedplaatjes met fibrine) loslaten van de beschadigde vaatwand en in de
bloedbaan meegesleept worden. We spreken dan van een embolie, waardoor een plotselinge dood
verklaard kan worden.
Door het proces van de atherosclerose wordt het lumen nauwer en wordt weefsel slechter van bloed,
en dus van zuurstof, voorzien. Een lokaal tekort aan bloed noemt met een ischemie. Een ernstige
ischemie zal aanleiding geven tot infarcering. Ischemie en infarcering zullen leiden tot klinische
verschijnselen van bepaalde organen. Hieronder worden vier organen genoemd, die gevoelig zijn voor
atherosclerose, ischemie en de gevolgen daarvan.
Bloedvaten:
- Vernauwing ischemie;
- Aneurysma afsluiting;
- Trombose / embolie afsluiting.
Hersenen:
- Chronische ischemie dementie;
- Acute vatafsluiting herseninfarct;
- Scheur van een vat hersenbloeding.
Nieren:
- Vaatvernauwing buiten hypertensie;
,- Vaatvernauwing binnen uremie en hypertensie.
Hart:
- Ischemie angina pectoris;
- Afsluiting kransslagaders hartinfarct.
De oorzaken van atherosclerose zijn nog verre van duidelijk. Wel zijn er factoren die
atherosclerosebevorderend werken, maar ook deze blijken niet bij iedereen evenveel invloed te
hebben. In bepaalde families komt atherosclerose vaker voor, maar ook sociale omstandigheden,
eetgewoonten en dergelijke hebben invloed op het ontstaan van atherosclerose. De factoren die
atherosclerose in de hand werken, worden risicofacotren genoemd. Deze zijn onder andere:
Hyperlipidemie (verhoogde VLDL en LDL);
Vetzucht;
Diabetes mellitus;
Hypertensie (door de continue druk op de vaatwand);
Roken.
Arteriosclerose angina pectoris
Angina pectoris is pijn op de borst veroorzaakt door een tekort aan zuurstof in de hartspier. Het kan
een teken van aderverkalking zijn, doordat de kransslagaderen (bloedvaten die bloed aanvoeren naar
het hart) vernauwd zijn. Bij angina pectoris voelt men pijn op de borst, maar vooral achter het
borstbeen of een beklemmend gevoel. Deze pijn kan uitstralen naar de nek, kaak, armen of rug.
Patiënten kunnen ook last hebben van zweten, klam aanvoelen, misselijkheid, kortademigheid, zwakte.
Door het proces van de atherosclerose wordt het lumen nauwer en wordt weefsel slechter van bloed,
en dus van zuurstof, voorzien. Een lokaal tekort aan bloed noemt met een ischemie. Een ernstige
ischemie zal aanleiding geven tot infarcering.
Ischemie is een absoluut of relatief tekort aan bloedtoevoer, en dus van zuustof, naar het weefsel. Een
absoluut tekort aan bloed ontstaat bij een acute afsluiting van een arterie zonder een goede collaterale
circulatie. Een relatief tekort aan bloed ontstaat bij een acute afsluiting van een arterie met een goede
collaterale circulatie of bij een hypotensie.
Ischemie en infarcering zullen leiden tot klinische verschijnselen van bepaalde organen. In het hart is
dit:
- Ischemie angina pectoris;
- Afsluiting kransslagaders hartinfarct.
Angina pectoris
Angina pectoris komt meestal voor tijdens inspanning, zware emotionele stress of na een zware
maaltijd. Dan heeft de hartspier meer zuurstof nodig dan door de vernauwde bloedvaten kan worden
aangevoerd.
Er zijn twee soorten angina pectoris:
Stabiel: symptomen zijn voorspelbaar en aanvallen kunnen worden veroorzaakt door roken,
lichamelijke inspanning, stress, extreme hitte of kou of een zware maaltijd.
Onstabiel: symptomen zijn minder voorspelbaar en de pijn in de borst kan al veroorzaakt worden door
minimale fysieke inspanning of kan zich voordoen als iemand rust of zelfs slaapt.
Infarcering
Door het proces van de atherosclerose wordt het lumen nauwer en wordt weefsel slechter van bloed,
en dus van zuurstof, voorzien. Een lokaal tekort aan bloed noemt met een ischemie. Een ernstige
ischemie zal aanleiding geven tot infarcering.
, Infarcering is de vorming van een infarct. Een infarct is een necrotische plek in het weefsel die
ontstaat als de bloedvoorziening naar die plek dermate afneemt dat het weefsel niet meer kan
functioneren.
Angina pectoris hartinfarct
Over het algemeen geldt: hoe langer je je kunt inspannen zonder pijn op de borst, hoe minder ernstig
de vernauwingen in de kransslagaders.
Mensen met stabiele angina pectoris hebben aanvallen van pijn en/of ongemak die gewoonlijk
voorspelbaar zijn. Symptomen worden normaal verlicht door rust en/of het gebruik van een
nitraatspray en verdwijnen gewoonlijk binnen 10 tot 15 minuten.
Mensen met onstabiele angina krijgen onverwacht pijn op de borst die zich op elk moment kan
voordoen, zelfs als de persoon rust. Het ongemak kan ernstiger zijn en langer duren dan stabiele
angina pectoris. Instabiele angina pectoris kan namelijk worden veroorzaakt door een bloedprop die op
het punt staat een kransslagader af te sluiten. Als dat gebeurt, ontstaat er een hartinfarct. Dit kan
optreden als onstabiele angina pectoris niet wordt behandeld. De complicaties ontstaan door het
optreden van een stolsel in de kransslagader op de plaats van een atherosclerotische lesie of plaque.
Gevolgen van een myocard infarct
Een doorgemaakt hartinfarct kan leiden tot onvoldoende hartwerking, hartfalen. Ook komt angina
pectoris voor. Bij ernstige klachten kan een operatie aan de kransslagaders worden uitgevoerd
(coronairchirurgie) of een percutane interventie (behandeling met een katheter). Aanhoudende
klachten kunnen tot gevolg hebben dat patiënten nog maar beperkte lichamelijke inspanning kunnen
verrichten en om deze reden uit het arbeidsproces moeten stappen. Bij sommige patiënten ontstaan
depressies of angsten, stoornissen die niet altijd herkend worden.
De complicaties van een hartinfarct zijn als volgt:
- Ritmestoornissen;
- Hartfalen;
- Pericarditis;
- Mitralisinsufficiëntie;
- Myocardruptuur;
- Myocard aneurysma;
- Embolie.
Voorwandinfarct
Afhankelijk van de plaats waar het infarct zich in de hartspier bevindt, wordt onderscheid gemaakt in
een voorwand-, een onderwand-, een achterwand- en een zijwandinfarct.
Het voorwand- of anteriorinfarct wordt onderverdeeld in:
- Anteroseptaalinfarct, waarbij het infarct van de voorwand van de linkerkamer op het kamerseptum
overgrijpt.
Dit zijn de infarcten met de slechtste prognose, vooral wanneer zij gepaard gaan met
geleidingsstoornissen op het niveau van de bundeltakken.
- Zuiver voorwandinfarct, dat niet op het kamerseptum en de zijwand overgrijpt.
- Anterolateraalinfarct, dat de voor- en zijwand beslaat.
Deze infarcten ontstaan door afsluiting van de ramus descendens anterior of een van zijn zijtakken. De
lokalisatie en de uitbreiding van het infarct hangen samen met de plaats van afsluiting van de
coronairarterie (hoog of laag), de grootte van het verzorgingsgebied van dit vat en van het feit of er
vanuit de rechter kransslagader en/of vanuit de ramus circumflexus zijdelingse verbindingen
(collateralen) gevormd zijn met het verzorgingsgebied van de ramus descendens anterior. In dat geval
kunnen de gevolgen van afsluiting van de ramus descendens anterior worden ondervangen of beperkt
door toevoer van bloed en zuurstof via deze collaterale vaten.
