Casus 22
Student informatie M. Parkinson
Naam: Dhr. Z., 65 jaar
Diagnose: M. Parkinson
Verwijzing huisarts: Bekend met M. Parkinson, gaarne je begeleiding
Wat betekent het niveau van het hiërarchisch model voor de verschijnselen die je kunt
waarnemen bij de patiënt
Het probleem bij de ziekte van Parkinson bevindt zich op het niveau van paleo. Hier zijn de
automatische/expressieve functies gestoord (maskergelaat, bewegingsarmoede). Op plaatje B is bijv.
aangegeven dat één arm niet automatisch meebeweegt tijdens het lopen. Met bewuste inspanning of
bij uitlokkende prikkels (bijv. marsmuziek) kan de arm soms wél gaan meebewegen (ander niveau?).
Sommige patiënten zeggen dat ze ‘bij alle bewegingen moeten nadenken’ (corticale compensatie). Ook
hier is het archi-niveau ontremd: de parkinson-patiënt heeft een hoge spiertonus (rigiditeit).
Gevolgen (motorisch en sensorisch) bij M. Parkinson
Akinesie: Moeite met starten van beweging, met name voorkomend tijdens de off-periodes.
Bradykinesie: Vertraagde uitvoering van vrijwillige bewegingen.
Dystonie: Onvrijwillige contracties van de musculatuur, welke minuten tot uren aanhouden, ten
gevolge van de ziekte of van de medicatie. Veelal voorkomend aan het eind van de werkzame
periode van levodopa.
Festinatie: Versneld lopen met snelle, korte, schuifelende stapjes. Neemt toe met de ziekteduur.
Festinatie heeft een sterke associatie met freezing en vallen.
Freezing: Tijdelijke, onvrijwillige onmogelijkheid tot bewegen, met name voorkomend tijdens
off-periodes. Episoden van freezing zijn meestal kortdurend (< 10 seconde) en van voorbijgaande
aard. Soms is er sprake van algehele akinesie, maar meestal uit freezing zich in trillende benen.2
Freezing kan voorafgegaan worden door festinatie en leiden tot valincidenten.
Freezing treedt met name op bij het starten, draaien en het naderen van een bestemming, smalle
doorgang of obstakel(s). Stress, slaapdeprivatie, angst en emotionele opwinding kunnen freezing
doen toenemen. Freezing treedt met name op bij een langdurige levodopabehandeling en in
gevorderde stadia van de ziekte. Bij een ziekteduur van vijf jaar komt freezing voor bij meer dan
50 procent van de patiënten.
On/Off-perioden: Fluctuaties in mobiliteit ten gevolge van het al dan niet goed werkzaam zijn
van de medicatie. Tijdens de off-periode is de medicatie wel ingenomen, maar niet werkzaam. Als
de medicatie goed werkzaam is, wordt gesproken van een on-periode.
Propulsie: Neiging om naar voren te vallen.
Wearing-Off-fenomeen: De tendens dat bij langdurig levodopagebruik een gelijke dosis steeds
korter effectief is. Geassocieerd met een abrupt verlies van mobiliteit.
Prognose
Tremor dominant:
Parkinsonpatiënten zijn te typeren als tremor-dominant of akinetisch rigide. Bij de tremor-dominante
groep verloopt het proces veelal langzamer en treden minder frequent dementie en cognitieve
stoornissen op.
, Akinetisch rigide:
Bij de akinetisch rigide groep zijn rigiditeit en hypokinesie de eerste symptomen, dit wordt verder
gekenmerkt door problemen met de balans en het lopen (waaronder freezing) en heeft een sneller
ziekteverloop.
Wat kun je aan de hand van deze typeringen zeggen over de prognose:
De akinetisch rigide groep heeft een slechtere prognose, gezien het snellere ziekteverloop en de
bijkomende stoornissen. De tremor-dominante groep heeft een gunstigere prognose, omdat het proces
langzamer verloopt en er minder frequent dementie en cognitieve stoornissen opreden.
Welke prognotische factoren kun je verder benoemen:
Andere, niet-beïnvloedbare prognostische factoren voor een snelle progressie zijn:
1. Diagnosestelling op hoge leeftijd;
2. Aanwezigheid van een ernstige depressie;
3. Dementie en
4. Arteriosclerose als comorbiditeit.
Beïnvloedbare prognostische factoren zijn:
1. Lichamelijke inactiviteit en
2. Vallen.
Lichamelijke inactiviteit verhoogt de kans op het ontstaan van, onder andere: osteoporose, obstipatie,
cardiovasculaire en respiratoire problemen. In combinatie met de verhoogde kans op osteoporose kan
het vallen leiden tot fracturen of ander lichamelijk letsel en tot (meer) angst om te bewegen, met als
gevolg een vermindering van activiteiten en een grotere kans op nieuwe valincidenten.
Hoehn en Yahr
De rol van de fysiotherapeut
Doel van fysiotherapie bij de ziekte van Parkinson is het verbeteren van de kwaliteit van leven door
het verbeteren of behouden van zelfstandigheid, veiligheid en welbevinden tijdens en door bewegen.
Dit wordt bereikt door preventie van inactiviteit, preventie van vallen, verbeteren van functies en
verminderen van beperkingen in activiteiten. Op basis van de fasen die een patiënt doormaakt, kunnen
behandeldoelen met bijbehorende interventies benoemd worden (zie werkkaart 3*). De
fysiotherapeutische behandeldoelen gelden voor de genoemde fase, maar blijven ook in latere fasen
van belang.
, Vroege fase
Patiënten in de vroege fase hebben geen of weinig beperkingen. Zij worden volgens de Hoehn en
Yahr-classificatie ingedeeld in de stadia 1 tot en met 2,5. Het doel van de fysiotherapeutische
behandeling in deze, maar vaak ook in de volgende fasen, is:
1 preventie van inactiviteit;
2 preventie van angst om te bewegen of te vallen;
3 onderhouden en/of verbeteren van de conditie.
De middelen die een fysiotherapeut hiervoor ter beschikking heeft, zijn het geven van informatie en
voorlichting en het oefenen, eventueel in groepsverband, met specifieke aandacht voor balans,
spierlengte, beweeglijkheid van gewrichten en de algemene conditie.
Middenfase
In de middenfase ontwikkelen patiënten ernstiger symptomen en ontstaan beperkingen in het uitvoeren
van activiteiten. Daarnaast ontstaan er balansproblemen en een verhoogd valrisico. Patiënten worden
volgens de Hoehn en Yahr-classificatie ingedeeld in de stadia 2 tot en met 4. Het doel van de
fysiotherapeutische behandeling in deze en in de late fase is het behouden of bevorderen van
activiteiten. Bij het oefenen van functies en activiteiten staan de volgende probleemgebieden centraal:
• transfers;
• lichaamshouding;
• reiken en grijpen;
• balans;
• lopen.
Bij het oefenen wordt gebruik gemaakt van cognitieve bewegingsstrategieën en cueingstrategieën.
Indien nodig wordt de partner en/of verzorger betrokken bij de behandeling.
Late fase
In deze fase van de ziekte zijn patiënten gebonden aan de rolstoel of het bed. Zij worden volgens de
Hoehn en Yahr-classificatie ingedeeld in stadium 5. Het behandeldoel in deze fase is het behouden van
vitale functies en de preventie van complicaties, zoals decubitus en contracturen. De fysiotherapeut
kan dit bereiken door (geleid) actief oefenen, correctie van de lichaamshouding in bed of in de rolstoel
en het geven van informatie en voorlichting voor preventie van decubitus en contracturen.
Cognitieve bewegingsstrategieën
Voor het oefenen van transfers wordt gebruik gemaakt van cognitieve bewegingsstrategieën. Hierbij
worden complexe (automatische) activiteiten omgevormd tot een aantal los van elkaar, in vaste
volgorde uit te voeren delen welke bestaan uit relatief simpele bewegingsonderdelen. Het
bewegingsverloop wordt hiermee zodanig gereorganiseerd dat de activiteit bewust kan worden
uitgevoerd. Dubbeltaken in de complexe (automatische) activiteiten van het dagelijks leven worden op
die manier vermeden. De beweging of (deel)activiteit wordt bovendien in gedachten geoefend en
voorbereid. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling dat er automatisering van de activiteit of de
beweging optreedt. De uitvoering moet juist onder bewuste controle blijven.
Cueingstrategieën
Ten gevolge van fundamentele problemen van de interne sturing is de uitvoering van automatische en
herhaalde bewegingen gestoord. Om deze verminderde of zelfs afwezige interne sturing aan te vullen
dan wel te vervangen, wordt gebruik gemaakt van zogeheten cues. Cues zijn prikkels uit de omgeving
of prikkels die worden opgewekt door de patiënt zelf, die de patiënt al dan niet bewust (maar wel met
aandacht) gebruikt om het (automatisch) bewegen te faciliteren. Mogelijk wordt op deze wijze de
beweging direct gecontroleerd door de cortex, met weinig tot geen betrokkenheid van de basale
ganglia. Niet alle patiënten hebben even veel baat bij het gebruik van cues. Cues kunnen opgewekt
worden binnen het eigen lichaam (buigen, strekken, zwaaien) of daarbuiten. Prikkels buiten het
lichaam zijn onder te verdelen in bewegende (licht van een laserpen, een bewegende voet, een
vallende sleutelbos) en niet bewegende prikkels (geluid van een metronoom, strepen op de vloer, het
handvat van een wandelstok). Wat betreft het therapeutisch handelen wordt onderscheid gemaakt
