Casus 3 – Motiveren voor leefstijlverandering
Leerdoel 1: Wat is diabetes?
Ziektebeeld: chronische stofwisselingziekte gekenmerkt door een verhoogd glucosegehalte in
het bloed (hyperglykemie). Prevalentie: 600.000, 85% type 2. Jaarlijks komen er zo 60.000
patiënten bij. Soorten:
- Type 1: insulineafhankelijke/juveniele diabetes. Deze ontstaat meestal voor het 20ste
levensjaar en is een auto-immuunziekte. Erfelijkheid speelt een zeer beperkte rol.
Vernietiging van de insuline-producerende (bèta)cellen in de pancreas leidt tot het
absolute tekort aan insuline. Insuline speelt een belangrijke rol bij het transport van
glucose naar de cellen. Zonder insuline kan het lichaam niet functioneren zo snel
mogelijke insulinetherapie.
- Type 2: ouderdomsdiabetes. Vaak na de 40 en vooral bij 60 jaar en ouder. Er is een
relatief tekort aan insuline, deels als gevolg van insulineresistentie en deels als gevolg
van de achteruitgang van de pancreasfunctie. Risicofactoren: genetische aanleg,
ouderdom, overgewicht.
Wereldwijd neemt type 2 diabetes toe door vergrijzing en leefstijlfactoren. Het wordt steeds
vaker op jonge leeftijd ontdekt en hangt samen met de toename in overgewicht onder jongeren.
Acute complicaties:
- Verhoogde bloedglucosespiegel (>10 mmol/l, hyperglykemie) Hyper: dorst, moeheid,
veel plassen, wazig zien, misselijkheid en algehele malaise. Verdere verhoging: braken,
verlaging bloeddruk, verdere uitdroging, sufheid, coma en overlijden.
- Keto-acisode verzuring: alleen bij type 1, leidt tot een ziekenhuisopname.
- Verlaagde bloedglucosespiegel (<4 mmol/l, hypoglykemie): transpireren, hartkloppingen,
hongergevoel, trillen (onderdeel contra regulerende stress response). Verdere daling:
gebrek glucose hersenen vertraging psychomotorisch functioneren,
stemmingswisselingen, verwardheid, coma.
- Herhaaldelijke hypo: verminderde symptoomwaarneming = hypo-unawaresness: niet meer
functionerende contra-regulerende (adrenaline) response (mogelijk te herstellen).
Chronische complicaties:
- Type 1: micro vasculaire schade in de ogen (retinopathie), nieren (nefropathie), voeten en
zenuwuiteinden (neuropathie).
- Type 2: sterk verhoogd risico macro vasculaire schade > sterk verhoogde kans hart- en
vaatziekten. Een hoge bloeddruk en verstoring bloedvetten moet behandeld worden.
Leerdoel 2: Wat zijn de medische behandelingen van diabetes?
Behandeling: met behoud van kwaliteit van leven een strikte glucoseregulatie bereiken en
risicofactoren te behandeling om zo het ontslaan van lange termijn complicaties te
voorkomen/uit te stellen Richtlijnen en Adviezen voor Goede Diabeteszorg van de
Nederlandse Diabetes Federatie (NDF).
Behandeling/regulatie diabetes: ligt bij de patiënt.
- Actieve participatie levenslang dagelijkse zelfzorgactiviteiten uitvoeren/beslissen.
Rekening houden met voedingsadviezen bij maaltijden en tussendoortjes.
, Het regelmatig controleren van de bloedglucose.
Het zichzelf op gezette tijden toedienen van medicatie in afstemming op energie-
inname (voeding) en energieverbruik (lichamelijke inspanning).
- Patiënteducatie bevorderen zelfmanagement.
Driemaandelijkse poliklinische controles: controle diabetesregulatie aan de hand van de
HbA1c: maat percentage geglycosyleerd hemoglobine afgelopen 6-8 weken 7% of lager
(normaalwaarden: 4.3%-6.1%). Deze maat zegt weinig over schommelingen terwijl deze juist
de meeste overlast veroorzaken (subjectieve maat).
Jaarlijkse poliklinische screening diabetescomplicaties: functie ogen, nieren, voeten en
zenuwen controleren. Er wordt algemeen lichamelijk onderzoek uitgevoerd en er worden
laboratoriumbepalingen gedaan in het bloed en urine.
Behandeling type 1: na de start van de insulinetherapie is er een tijdelijke opleving van de
insuline-producerende cellen in de pancreas (honeymoon). Deze duurt vaak enkele maanden
waarna de endogene insulineproductie definitief staakt.
Kinderen: geringe insulinebehoefte 2x per dag een insuline-injectie.
Adolescentie: stijging insulinebehoefte 4-5 injecties per dag. Overdag kortwerkend, in de
avond een langwerkende om de nacht te overbruggen.
Er moet een dagelijkse zelfcontrole zijn van bloedglucose: nuchter in de ochtend, rond
maaltijden en voor het slapen. Bij sterk afwijkende waarden moet erop gereageerd worden met
eten of insuline. De waarden worden opgeslagen en geanalyseerd op te kijken naar samenhang
met gebeurtenissen, voeding, inspanning (voorkomen problemen, betere regulatie).
Pomptherapie (continue subcutane insuline-infusie CSII): patiënt draagt klein pompje dat via
een naaldje onderhuids continue (kortwerkende) insuline toedient. Voordeel: beter
insulineprofiel (geschikt bij moeizame diabetesregulatie). 10% gebruikt dit. Dan heb je ook nog
een intra-peritoneale insulinepomp: onderhuids geïmplanteerd. Alleen bij gespecialiseerde
centra en bij extreem moeilijk instelbare diabetespatiënten (vaak psychische comorbiditeit).
Behandeling type 2: een energie- en vetarm dieet mogelijk aangevuld met bloedglucose
verlagende tabletten. 4 groepen orale bloedglucose verlagende medicijnen:
- Biguaniden: Metformine, vooral type 2 patiënten met overgewicht.
- Sulfonyloreum derivaten, meglitiniden: stimuleren afgifte insuline (geschikt voor lichte
hyperglykemie).
- Alfaglucosidase remmers: remt opname glucose dunne darmen.
- Glitazonen: verminderen insulineresistentie.
Er is vaak na verloop van tijd een verhoging van medicatie nodig. Bij het bereiken van de
maximale effectieve orale dosering is de overstap naar insulinetherapie geïndiceerd (2-maal
daags een injectie). Vaak negatieve gevoelens. Naast de therapie vaak nog wel tabletten. Ook
krijgen type 2 patiënten vaak medicijnen tegen hoge bloeddruk en verstoorde vetstofwisseling.
Psychologische insuline resistance (PIR) (Larkin)
Goede glykemische controle vertraagt progressie en vermindert complicaties van diabetes. De
controle wordt progressief slechter door B-cel falen waardoor insulinetherapie vaak is vereist.
