Topic 4
Psychological Interventions
Problem 4.1: Pain is inevitable, Suffering is Optional
▪ Hoe behandel je de psychologische kant van pijn (therapieën)?
▪ Welke vormen van psychotherapie zijn er?
Turk & Flor (2013). The cognitive-behavioural approach to pain management.
Meeste mensen met chronische pijn zullen pijn blijven ervaren, ongeacht de behandeling. In de
afwezigheid van een remedie moeten mensen met pijn hun symptomen over verlengde periodes
moeten beheren. Onderzoek van de uitkomsten van verschillende pijn behandelingen toont aan dat
er grote variatie is in patiënt responses. Deze variatie suggereert dat factoreen naast de fysieke ziekte
bijdrage aan de ervaring en response op pijn. Het cognitieve-gedragsperspectief en aanpak tot
behandeling en rehabilitatie houdt zich bezig met het helpen van patiënten die overhoudende pijn
hebben na behandeling en het identificeren en behandeling van sommige factoren die interacteren
met fysieke ziektes en pijn en onbekwaamheid behouden en versterken.
De behandeling is ontworpen om patiënten te helpen met het hebben van effectievere en meer
bevredigende levels ongeacht de aanwezigheid van verschillende levels van discomfort en andere
gerelateerde problemen. Andere doelen zijn verminderen van excessief vertrouwen op
gezondheidszorg systemen, verminderde afhankelijkheid van analgetica medicatie, verhoogde
functionele capaciteit en als het mogelijk is terugkeer naar werk of dagelijkse activiteiten.
Het cognitieve-gedragsmodel integreert contextuele variabelen, sociale invloeden en principes van
operant en respondent leren met een focus op cognitieve factoren. De kritische factor is dat mensen
leren om toekomstige events te voorspellen gebaseerd op eerdere ervaringen en informatie
verwerking. De responses van mensen zijn gebaseerd op idiosyncratische interpretaties van de
realiteit. Het gedrag van patiënten lokt responses uit van significante ander (SO) die zowel adaptieve
als mal-adaptieve modes van denken, voelen en gedragen kan versterken. Aandacht wordt ook
gericht naar de wederzijdse relaties tussen fysieke, cognitieve, affectieve, sociale en gedragsfactoren.
Cognitieve interpretatie heeft ook invloed op hoe patiënten hun symptomen uiten tot anderen,
waaronder zorgverleners. Open communicatie van pijn, distress en lijden zal responses uitlokken die
het pijn gedrag en impressies over de serieusheid, ernst en oncontroleerbaarheid van de pijn
versterken. Familie leden kunnen sympathie uiten, de patiënt excuseren van gebruikelijke
verantwoordelijkheden en passiviteit aanmoedigen, waardoor verdere fysieke de-conditionering
gevoed wordt.
Mensen met blijvende pijn hebben vaak negatieve verwachtingen over hun eigen vermogen en
verantwoordelijkheden om enkele controle uit te oefenen over de pijn en zij ontwijken activiteiten
waarvan ze geloven dat de pijn erger wordt. Deze cognitieve beoordelingen en verachting hebben
een effect of gedrag en leiden tot verminderde moeite, verminderde volharding bij moeilijkheden en
verminderde activiteiten die bijdragen aan psychologische distress en fysieke beperkingen.
Overzicht van het cognitieve-gedragsperspectief
Het perspectief is gebaseerd op vijf centrale assumpties:
1. Mensen zijn actieve verwerkers van informatie en geen passieve reactoren.
2. Gedachtes (bv. beoordeling, verwachtingen en geloven) kunnen stemmen uitlokken en
beïnvloeden, fysiologische processen beïnvloeden, sociale gevolgen hebben en dienen als een
aanzet van gedrag. Stemming, fysiologie, omgevingsfactoren en gedrag kunnen de natuur en
inhoud van deze gedachte processen beïnvloeden.
1
,3. Gedrag is wederzijds bepaald door individuele en omgevingsfactoren.
4. Mensen kunnen meer adaptieve manieren van denken, voelen en gedragen leren.
5. Mensen moeten actief zijn in het veranderen van hun mal-adaptieve gedachtes, gevoelens en
gedragingen.
Alle CBT aanpakken worden gekenmerkt door een heden-gefocuste, actieve, tijd-gelimiteerde en
gestructureerde aanpak. Samenwerking is centraal voor deze aanpak; therapeuten werken samen
met de patiënt (en soms familie leden) om samen afgesproken doelen te bereiken. De boodschap van
de CB aanpak is dat mensen niet hulpeloos zijn in het dealen met hun pijn en dat ze de pijn niet
moeten zien als een al omvattende determinant van hun leven. CBT moedigt de patiënt aan om een
probleem-oplossende oriëntatie te hebben en om een gevoel van vindingrijkheid te hebben in plaats
gevoelens van hulpeloosheid, passiviteit en terugtrekking. CBT bestaat uit zes overlappende fases.
Fase 1: initiële assessment (loopt door in de behandeling en follow-up)
Informatie voor assessment wordt verkregen door het interviewen van patiënten en SO en door het
gebruik van gestandaardiseerde zelfreport metingen en observationele procedures. In deze fase
worden de psychosociale en gedragsfactoren die een impact hebben en de eventueel belangrijke
responses van de patiënt geëvalueerd. Er moet aandacht geschonken worden aan de identificatie van
factoren die rehabilitatie tegenwerken. Er moet een dichte relatie zijn tussen de informatie in deze
fase en de natuur, focus en goals van de therapeutische behandeling en evaluatie van vooruitgang.
Deze fase heeft verschillende functies:
- Bepalen van de mate van fysieke beperking.
- Het identificeren van levels en gebieden van psychologische distress.
- Het tot stand brengen van gedragsgoals die gaan gebieden zoals activiteit level, het gebruik van
gezondheidszorg systemen, patronen van medicatie gebruik en response van SO.
- Het voorzien van baseline metingen waarmee de vooruitgang en het succes van de behandeling
vergeleken kan worden.
- Het voorzien van gedetailleerde informatie over de perceptie van patiënten over hun medische
conditie, eerdere behandelingen en verwachtingen van de huidige behandeling.
- Beroepsgeschiedenis en doelen met betrekking tot werk beschrijven.
- Het onderzoeken van de belangrijke rol van SO in het behoud en de verergering van mal-
adaptief gedrag en om te bepalen hoe ze positief kunnen zijn in het veranderingsproces.
- Het beginnen met het re-conceptualisatie proces door patiënten en SO te assisteren in het
bewust worden van de situationele variabiliteit van de pijn en psychologische, gedrags-, en
sociale factoren die de natuur en mate van pijn beïnvloeden.
Fase 2: collaboratieve re-conceptualisatie van het pijnbeeld van de patiënt
Het cruciale element in succesvolle behandeling is het brengen van een shift in het denken en gedrag
in de patiënt van automatische, maar ineffectieve responses naar systematische probleem oplossing
en planning, controle van affect, gedragspersistentie, of terugtrekking en acceptatie wanneer dit
geschikt is. Re-conceptualisatie betrekt continue re-oriëntering van de geloven van de patiënt dat
de symptomen of fysieke beperkingen overweldigend en onhandelbaar zijn, dat sensorische
ervaringen resulteren van tissue pathologische verandering, naar het geloof dat symptomen en
beperkingen in een bepaalde mate veranderd en gecontroleerd kunnen worden door de patiënt zelf.
Het proces van cognitieve herstructurering focust op de identificatie van anxiety-veroorzakende
en andere mal-adaptieve beoordelingen en verwachtingen en consideratie van meer geschikte
alternatieve modes van interpretatie. Het is gemaakt om patiënten te helpen met bewust worden van
de rol die hun gedachtes en emoties spelen in het behouden van stress en fysieke symptomen. De
therapeut moedigt te patiënt aan om specifieke gedachtes, geloven, verwachtingen en voorspellingen
uit de testen. Zelf-monitoren van gedachtes, stemming en gerag geassocieerd met overdreven pijn
kan gebruikt worden om hun interacties te laten zien. Zelf-monitoren van succesvolle prestaties van
thuis praktijk taken kunnen gebruikt worden om tegen de mal-adaptieve geloven over hulpeloosheid
van hun situatie of functionele beperkingen te strijden.
2
, In plaats van het suggereren van alternatieve gedachtes probeert de therapeut om tegenstrijdige
gedachtes uit te lokken om zo de adaptieve natuur van deze alternatieven te versterken. Pas na
oefeningen en praktijk in het hebben van meer positieve interpretaties en evaluaties zal de patiënt
zijn perspectief veranderen. De therapeut moet erachter komen hoe de SO op de patiënt reageren en
of deze manier geschikt is.
Tijdens behandeling is het van belang dat patiënten hun zorgen, angsten, frustraties en boosheid
tegenover gezondheidssystemen, verwerkingsbedrijven, werkgevers, sociale systemen, familie,
geloof en het meest belangrijk henzelf uiten. Niet adresseren van deze gevoelens zal motivatie en
succes inhiberen. Zelfcontrole wordt gepresenteerd door het gebruik van persoonlijk relevante
voorbeelden. Patiënten worden aangemoedigd om terug te kijken op stressvolle episodes en het
verloop van symptomen die volgde in tijd te onderzoeken. Cognitieve fouten worden frequent
geobserveerd in individuen met chronische pijn. Deze kunnen gerelateerd zijn aan de emotionele
moeilijkheden geassocieerd met leven met pijn. Sommige veelvoorkomende denkfouten zijn over
generalisatie, catastroferen, all-or-none thinking, jumping to conclusions, selectieve aandacht,
negatieve voorspellingen en gedachtelezen. Wanneer de fouten die bijdragen aan pijnperceptie,
emotionele distress en onbekwaamheid geïdentificeerd zijn, worden ze het doel van de interventie.
Patiënten moeten gevraagd worden om alternatieve, adaptieve manieren van denken te vinden en
om stress en dysfunctie te minimaliseren.
De therapeut introduceert heir het concept van pijngedrag en operant leren en bespreekt de
belangrijke rol die SO kunnen spelen bij het behouden en versterken van de uitdrukking van pijn,
distress en lijden. SO krijgen de vraag om voorbeelden te geven van pijn gedrag van de persoon in
kwestie. Op dit punt begint de educatie; er wordt een conceptualisatie van pijn gegeven en tegen het
uni dimensionale sensorische-fysiologische model gehouden die patiënten vaak hebben. De interactie
tussen gedachtes, stemming en sensorische aspecten van een situatie worden duidelijk
gepresenteerd.
Om het reappraisal proces te faciliteren introduceert de therapeut de notie dat de ervaring van pijn
gezien kan worden als bestaande uit verschillende handelbare fases in plaats van een
overweldigende eenheid. Patiënten zien dan dat pijn bestaat uit verschillende componenten die
beïnvloed worden door hun reacties. Negatieve gedachtes en pijn-uitlokkende appraisals en
attributies worden herzien in de behandeling zodat de patiënt niet verast is wanneer ze wel komen.
De patiënt is nu aangemoedigd om de negatieve cognities en gevoelens te gebruiken als
herinneringen of cues om dm de basis te analyseren en meer adaptieve coping strategieën te vinden.
Fase 3: skills acquisitie
Wanneer patiënten leren om fysiologische responses te reguleren en problematische situaties te
beheren, kunnen zij een toegenomen sense van persoonlijke controle krijgen over de pijn en de
factoren die invloed hebben op pijn. Dit kan ze gemiddelde symptomatische verlichting geven omdat
de patiënt een actieve rol speelt in het leren en toepassen van skills. Tijdens deze fase zorgt de
therapeut voor oefening in het gebruik van de variëteit van cognitieve en gedragscoping skills die
gericht zijn op het aanpassen van de response op omgeving bijdragers aan pijn, zorgen voor coping
skills (bv. relaxatie), veranderend van mal-adaptieve interpretaties en het veranderen van factoren
die bijdragen aan de stress (bv. ongepaste communicatie patronen).
Het is essentieel voor patiënten om te begrijpen wat het rationele is achter de specifieke skills die
aangeleerd wordt. Ook is het essentieel dat therapeuten de perspectieven van de patiënten in
gedachte houden en hoe zij elke skill en opdracht ontvangen. Zonder een bevredigende
therapeutische alliantie zal behandeling niet vooruit gaan.
3
