Inhoudsopgave
FIEZ.CO1 – ULTRAGELUID 2
FIEZ.CO2 – ELEKTROSTIMULATIE/SPIERPRIKKELEN 5
FIEZ.V1 – ULTRAGELUID PULSEREND EN CONTINU 8
FIEZ.V2 – ELEKTROSTIMULATIE 1: OPWEKKEN VAN CONTRACTIES 12
FIEZ.V3 – ELEKTROSTIMULATIE2: NMES EN FES 15
FIEZ.CAS – INTEGRATIELES: KEUZES MAKEN 15
LOEP.CO1 – ONDERZOEK EN ONDERZOEKSMETHODEN 16
LOEP.CO2 – VAN VRAAGSTELLING NAAR ONDERZOEKSPLAN 18
TGW.WCO1 – ANALYSEMODELLEN 2/KERNKWADRANT 22
TGW.V1 – OMGAAN MET EMOTIES IN ANAMNESE EN BEHANDELING 25
TGW.V2 – SAMENWERKEN/CONFLICTHANTERING/GROEPSROLLEN 30
MSAew.V1 + V2 – INLEIDING EN ONDERZOEK MTP EN MYOFASCIALE PIJN +
CASUÏSTIEK 33
MSAew.V3 – SECUNDAIRE HOOFDPIJN 37
MSAw.V1 – BFO BEHANDELING CWK 40
MSAw.V2 – BEHANDELING CTO + TWK: MOBILISEREN 41
MSAw.V3 – CWK: TIL- EN ZITINSTRUCTIE 42
MSAw.V4 – BEHANDELING MOVEMENT IMPAIRMENT CWK/CTO/TWK 43
MSAw.V6 – BEHANDELING MOTOR CONTROL 44
MSAw.V7 – BEHANDELING CWK MOTOR CONTROL 2/BEHANDELING HNP 45
MSAw.V8 – CASUÏSTIEK PRAKTIJK VAN PGO LITERATUUR LES 46
MSAw.V9 + V10 – VOORBEREIDING ST 47
OEFENTOETS INCLUSIEF CORRECTE ANTWOORDEN 48
1
,FIEZ.CO1 – ULTRAGELUID
Ultrageluid (UG) is een therapievorm die in de fysiotherapie al heel lang bestaat en steeds afneemt in gebruik. In
de literatuur wordt er veel over UG gepubliceerd, maar dan over andere toepassingsvormen dan die wij gebruiken
in de fysiotherapie (echografie (ultrasonografie), laag intensiteit pulserend UG als ondersteuning bij slecht
herstellende botfracturen en hoog intensiteit gefocust UG). Wat is UG? Natuurkundig is het een vorm van
mechanische prikkeling. Het zijn de drukverschillen (onderdruk en bovendruk) die het geluid vormen. De frequentie
waarin de onderdruk- en bovendrukgebieden in het weefsel komen, is heel hoog er zijn tonen die wij niet kunnen
horen (=UG). Als je cellen tegen een ultrageluidkop aanzet, worden deze samengeperst en ‘uitgerekt’. Die
vormveranderingen doen wat met het weefsel en de cellen.
Geluid zijn ‘golven’. De onderdruk en bovendruk zijn dus golven die zich door de ruimte verplaatsen. Er is sprake
van een longitudinale golf: een golf waarin de golfbeweging plaatsvindt langs de richting waarin de energie zich
verplaatst. De golven ofwel vervormingen zetten de intracellulaire inhoud onder druk er zal intracellulaire vloeistof
uitgeperst worden. Rek je de cel op, dan ontstaat er onderdruk en wordt er extracellulaire vloeistof in die cel
ingezogen. Dan heb je dus stofwisseling over d celmembraan. Dus met de voedingstoestand en inhoud van de
cellen zal iets mee gebeuren. Daarnaast is het feit dat als je eiwitten onder andere druk zit, gaan deeltjes van een
eiwit zich anders ordenen eiwit wordt anders van structuur. De eiwitstructuur in de celmembraan is mede
verantwoordelijk voor de permeabiliteit van de celmembraan. Dus als de permeabiliteit verandert kunnen andere
stoffen makkelijker/moeilijker de cel in en uit en door de drukveranderingen en daarmee de eiwitveranderingen
en daarmee de permeabiliteitveranderingen van de celmembraan kun je met UG meehelpen met de stofwisseling
van cellen. Wanneer is stofwisseling van cellen interessant? Wanneer je reparatieprocessen hebt. In het verleden
werd o.b.v. dit theoretische principe veel UG toegepast: als er maar iets weefselschade was, kon UG het
herstelproces versnellen. Theoretisch is dat ook zo. De vraag is of je de stofwisseling in allerlei situaties m.b.v. UG
zo kunt beïnvloeden, dat de hersteltijd zich zinvol verkort. Uit verschillende studies blijkt dat bij een aantal indicaties
de toegevoegde waarde van UG verwaarloosbaar is. Ten opzichte van het verleden zijn we nu dus veel selectiever
geworden.
Waarom wordt UG veel gebruikt op peesweefsels/-letsels? UG is energie die het beste wordt geabsorbeerd door
eiwitrijke, vochtarme weefsels. Deze hebben een harde structuur, denk aan: ligamenten, spierfascie (bindweefsel
van een spier) en peesweefsels etc. Zenuwweefsel is niet verschrikkelijk hard en absorbeert niet bijzonder goed,
maar is ondanks dat wel gevoelig voor UG.
Geluid heeft een bepaalde frequentie. UG heeft een frequentie van 1 of 3 MHz (Miljoen (M) trillingen per seconde
(Hz)) 3 MHz wordt beter geabsorbeerd dan 1 MHz. 3 MHz kan zo goed geabsorbeerd worden, dat het ten koste
gaat van de dieptewerking (voorbeeld bord stroopwafels, pakken tot wat je lust, de overige stroopwafels doorgeven
naar achteren de stroopwafels zijn snel op, de achterste rijen hebben geen stroopwafels). Bij 1 MHz houd je nog
wat energie over als je dieper in het weefsel hebt (voorbeeld bord spruitjes, pakken tot wat je lust, de overige
spruitjes doorgeven naar achteren de spruitjes zijn niet snel op, de achterste rijen hebben veel spruitjes).
Je hebt continu UG en pulserend UG. Er geldt: hoe hoger de frequentie, hoe hoger de toon. Nu kan je de toon
continu laten horen met de frequentie, maar je kan ook de toon een aantal keer per seconde aan- en uitzetten (=
pulsfrequentie). Waarom zou je het UG-apparaat een tijdje geluid laten toepassen en weer laten stoppen? Geluid
is energie. Afhankelijk van hoe ziek het weefsel is, kun je makkelijker/moeilijker een bepaalde energie verwerken.
Ziek weefsel kan een bepaalde hoeveelheid energie verwerken, maar stop je er te veel energie in, dan raakt het
weefsel meer overprikkeld. Dan kun je beter pulserend UG toepassen zodat je het weefsel energie geeft en hierna
verwerkingstijd geeft om iets gunstigs met die energie te doen. Is het weer herstelt, geef je de volgende prikkel aan
energie. Dus m.b.v. pulserend UG geef je het lichaam tijd om de energie te verwerken. In Nederland is standaard
dat we in 100 keer per seconde het geluid aan- en uitzetten. De pulsen zijn dan steeds 10ms. Hierbij is 50% van
de tijd is het geluid werkzaam (on duty). Maar misschien is die 50% nog steeds te veel voor het lichaam en heeft
het lichaam te weinig pauzetijd om de energie te verwerken. Dan kun je die ‘on duty-tijd’ ofwel de ‘duty cycle’ wat
korter maken. Dan maak je hem bijv. 20%. Dan heb je 20% van die 10ms ofwel 2ms geluid en 8ms (80%) geef je
het lichaam tijd om de energie te verwerken. Afhankelijk van de reactiviteit van het weefsel, kun je de duty cycle
omlaag halen of juist omhoog halen als het weefsel zich begint te herstellen. Als je een duty cycle van 100% hebt,
heb je continu geluid en dus geen pulserend UG. Is de duty cycle het enige waarmee je kunt variëren? Nee, want
je kan ook de intensiteit hoger/lager zetten, de pauze en hersteltijd (duty cycle) en totale behandeltijd doseren.
In Nederland zijn er 2 stromingen van hoe de therapeutische effecten van UG worden verklaard:
1) Drukveranderingen
De drukvariaties die invloed hebben op de permeabiliteit. Deze groep werkt liever pulserend.
2) Thermisch
Het feit dat je het weefsel in trilling brengt en de ene trilling niet even hard is dan de andere, ontstaat er
wrijving en dat leidt tot warmte. Als je chemische processen laat uitvoeren onder een hoge temperatuur,
gaan de chemische processen net wat sneller verlopen. De belangrijkste therapeutische verklaring is uit
het feit dat het weefsel warmer wordt door het UG chemisch processen worden beter
(herstelprocessen). De temperatuurprikkel is dus de belangrijkste prikkel. Als je dat denkt, dan ga je dus
2
, steeds zoeken naar de optimale verwarming. Dan moet je niet te veel pauzes geven, want anders gaat
het weefsel iedere keer weer afkoelen. Dus je werkt met voorkeur met continu geluid.
Echter zijn in de literatuur zowel positieve effecten beschreven over continu UG als bij pulserend UG.
Geluid wat wij kennen, drukken wij uit in decibels. Decibel is een kenmerk voor hoorbaar geluid. UG kun je niet
horen en drukken wij dus niet uit in decibels, maar in Watt/cm 2. De hoeveelheid energie per vierkante cm zegt iets
over de impact wat het kan hebben op ons lichaam. Waarom is dat belangrijk dat het per vierkante cm is? De
hoeveelheid energie is vooral belangrijk als je het gaat relateren aan de hoeveelheid cellen die de energie moeten
verwerken. Voor je therapeutische doelen is vooral het Watt/cm2 belangrijk, niet alleen de hoeveelheid Watt!
Je hoeft maar weinig temperatuurstijging te hebben om iets teweeg te brengen in het lichaam. De UG-kop moet je
continu in beweging houden. Houd je deze stil, dan kun je daadwerkelijk schade in het lichaam veroorzaken. De
BNR (Beam Non-uniformity Ratio) wilt zeggen: de verhouding waarin er in die bundel van geluid er verschillen zijn
in piek- en dal-intensiteiten. Bij een goede UG-kop zitten er in een bundel punten die 5 keer zo intensief geluid
produceren dan andere plekken. Dus als je die bundel stilhoudt, heb je cellen die in die bundel getroffen worden
door een plekje, die 5 keer zoveel energie hebben dan op een ander plekje van die bundel. Als je die UG-kop een
beetje beweegt, smeer je als het ware die piekintensiteiten langs steeds wisselende cellen niet steeds dezelfde
cellen krijgen 5 keer zoveel intensiteit dan cellen die een klein stukje verderop zitten. Dus de kop moet in beweging
blijven, zodat je een gemiddelde van die bundel verdeelt over de cellen. Waar is de bundelintensiteit-verschil het
grootst? In het nabije veld. De lengte van het nabije veld hangt samen met de diameter van de kop en de frequentie
die je kiest (zie de handleiding).
Geluid kunnen we niet zien. Licht kunnen we wel zien en divergeert (zaklamp, schijn je op de muur, hoe verder je
van de muur af gaat staan, hoe groter het lichtpunt wordt). Dat doet het geluid ook. Bij UG zie je dat het geluid uit
het eerste stukje juist convergeert, hierna gaat het pas divergeren. Het stuk van tussen de geluidskop en waar het
convergeert, noemen we het nabije veld. En vooral in dat nabije veld zijn wij in het behandelen. Daar is die BNR
(verschil in intensiteit) juist zo groot.
Stel je hebt letsel aan een peesje wat vlak voor het bord valt. Bot blijkt veel te reflecteren, dan komt het geluid
vanuit de kop eerst naar het peesje. Dankzij de reflectie tegen het bot, komt er vanaf de extra nog extra geluid
tegen het peesje. Dan moet je dus een beetje lager doseren, anders raakt het peesje overbelast.
Naast reflectie krijg je ook te maken met retractie (breking). Hoe meer overgangen je hebt, hoe vaker je die breking
hebt. Als je geluid uit die kop op de huid laat komen, huid vetweefsel spierweefsel peesweefsel. Al die
overgangen zorgen ervoor dat de richting waarin het geluid zich verplaatst, een beetje af gaat wijken en van richting
gaat veranderen (refractie). Dus soms denk je te zitten op de te behandelen plek, maar dankzij die refractie mik je
niet altijd juist! Je moet dus altijd zoeken tot de pt. een gewaarwording geeft van de herkenbare klacht, van “Nou
voel ik iets op de plek waarbij ik altijd de klacht ervaar.” Dan pas weet je dat je goed gemikt hebt. Als het geluid
aankomt bij het aangedane weefsel, zal het aangedane weefsel het geluid eerder voelen dan het gezonde weefsel.
Op basis daarvan zoeken wij naar de juiste positie van de kop, zodanig dat het juiste weefsel getroffen wordt.
Dankzij de refractie moet je echt zoeken tot je de gewaarwording hebt.
Een ander praktisch probleem zit in de reflectie. Hoe hoger de verschillen in dichtheid, hoe meer reflectie.
De UG-kop is gemaakt van metaal. Als het UG vanuit het metaal tegen de lucht aankomt, dan zou meer dan 99%
tegen de lucht weerkaatsen en terug in de UG-kop gaan. Hoe kun je het probleem van de reflectie oplossen? Door
gel (verdikt water) te gebruiken. Via die gel maak je het verschil in dichtheid van de overgang tussen metaal en het
lichaam kleiner, zodat een groter deel van de energie toch het lichaam in komt. Realiseer je goed dat een deel van
de energie toch verloren zal gaan en terug zal komen in de kop. Bij de dosering die het apparaat aangeeft, is
rekening gehouden met het feit dat maar een bepaald % van de energie uit de kop jouw lichaam in komt. Dit hoef
je zelf dus niet aan te passen.
Zoals eerder in dit college is beschreven, komt 3 MHz (spruitjes) dieper dan
1 MHz (stroopwafels). Maar hoeveel beter wordt nou die 3 MHz
geabsorbeerd? In echt weefsel is de weefselsamenstelling zo onregelmatig
dat je de verhouding 1:3 niet kunt zeggen! Dus je start bij voorkeur op
oppervlakkige weefsels met 3 MHz en bij diepere weefsels met 1 MHz. Maar
het zoeken van de juiste parameters is via proefbehandelingen. Heb je na de
UG-therapie geen enkel effect gezien, dan moet je nog eens achter je oren
krabbel of UG wel de juiste therapie is voor deze pt.
Voor het optimale en regelmatig gestructureerde testweefsel (gemodificeerd
spierweefsel) is de verzwakkingscoëfficiënt 0,57. Ofwel van de
oorspronkelijke hoeveelheid energie, dat kan je vermenigvuldigen met 0,57
en dan weet je hoeveel energie je na 1cm nog over hebt. Dus na 1cm heb je
ongeveer nog 0,5cm over en ben je dus de helft van de energie kwijtgeraakt!
Zo raak je iedere cm meer energie kwijt. Zie de afbeelding rechts.
3
, LET OP! Je moet niet alleen weten hoe diep je moet zijn om je doel te bereiken, maar je moet ook weten wat je
allemaal tegenkomt op weg naar je doel! Heeft de pt. 4cm vet (vet absorbeert weinig energie), dan heb je veel
energie over. Stel dat de pt. een pees heeft van 4cm dik, dan heb je hierna geen energie meer over.
Absorptie-mate van TUSSENLIGGEND weefsel:
Huid en spier absorberen ‘net als testweefsel’
Vet absorbeert ¼ van ‘testweefsel’
Pees en fascie absorberen 2x ‘testweefsel’
Bot absorbeert 3x ‘testweefsel’
Een net waarneembare warmte is de maximale dosis die je bij UG mag
hebben: dat is de warmte die via geleiding bij de huid komt. Bij oververhitting
ga je pijn voelen in de diepte. Bij weefselschade maakt het lichaam stofjes
vrij die als pijnmediator gelden. Kun je met pulserend UG-oververhitting en
dus pijn opwekken? Ja! Je kunt de dosis verlagen (intensiteit) of meer pauze
instellen.
Zijn er specifieke indicaties waarbij je continue/pulserende UG instelt? Ja!
- Continu – bij ondersteunen van ROM-vergroten/rekken bij weefsel
- Pulserend – bij vergroten voedingstoestand
Zenuwweefsel is gevoelig voor UG. Dus wil je zenuwweefsel beïnvloeden
om pijn te verminderen, gebruik dan TENS.
Stappenplan behandeling UG:
1. Bepaal reactiviteit/actualiteit
2. Test pijngevoel
3. Reinig de huid en behandelkop (reflectie verminderen)
4. Verwarm evt. gel + kop
5. Kies een juiste uitgangshouding (meestal weefsel ontplooid)
6. Inschatten diepte doelweefsel
7. Houd rekening met tussenliggend weefsel
8. Bepaal prikkelparameters en stel in op apparaat. Stel de tijd pas in als kop op het lichaam staat!
▪ Ifoc = 0,2 – 0,5 W/cm2
▪ Behandel tijd = 3 – 5 min/kop opp. (max 15 min tot.)
▪ Pt. bij voorkeur UG voelen helpt bij lokaliseren
Te bereiken via trefdosis verhogen tot max. 0,5 W/cm2, daarna evt. duty cycle verhogen tot lichte
gewaarwording ontstaat.
9. Gebruik bij voorkeur grote UG-kop.
10. Let op loodrechte inval UG.
11. Indiensensatie sterker wordt de duty cycle/intensiteit verlagen.
4
