Medische casuïstiek Jaar: 2 Periode: 2
BOEK: algemene ziekteleer voor tandartsen [Brand]
HERPESSIMPLEX VIRUS (HSV):
H: 2 – Par.2.4
● HSV = een DNA-virus met een wereldwijde verspreiding en met de mens als enige gastheer.
* Typen:
1. Orale type overdracht via speeksel.
- Primaire infectie: wordt meestal in de jeugd opgedaan via speekselcontact.
o Merendeel v/d kinderen loopt infectie subklinisch.
o Mensen met symptomen kan de infectie zich na een latentietijd van gem. 4 dgn uiten als een
ulcerende gingivostomatitis (met verschijnselen als koorts en algehele malaise).
- Na primaire infectie wordt het virus latent = het blijft aanwezig in de kernen v/d sensibele ganglia v/h ZS.
o Na provocerende factoren (koorts, zonlicht, stress) wordt het weer actief in de vorm van
eruptie van kleine blaasjes op de lippen of rond de mond.
o Na 3 dgn ontstaat er een pussende en korstachtig stadium [koortslip].
o Na 10 dgn zijn de laesies verdwenen.
- HSV-1 type kan als koortslip, infectie v/h oog (keratoconjunctivitis), huid (eczema herpeticum) of encefalitis voorkomen.
- Bij immuun gecompromitteerde pt kunnen ook infecties van inwendige organen optreden.
- Diagnostiek: celkweek. [bloed oz duurt enkele dgn daardoor weinig klinische waarde].
- Een primaire infectie van HSV-1 kan een acute ulcerende gingivostomatitis veroorzaken te
herkennen aan een rode gingiva en het mondslijmvlies met ulceraties en korstvorming. [vaak pijnlijk
(eten/drinken niet mogelijk, THK ingrepen onmogelijk).]
- Volwassen infectie gaat het vaak samen met faryngitis en een mononucleosisachtig beeld.
- De primaire en latente fase zijn besmettelijk - overdracht.
2. Genitale type overdracht via seksueel contact.
- Laesies kunnen ook in de mond voorkomen 10-20% v/d gevallen gebeurt dit.
- Leeftijd ligt hoger dan HSV-1. [Uitzondering: pasgeboren baby’s die door hun moeder zijn besmet].
Het grootste verschil tussen HSV-1 en HSV-2 ligt in de klinische en epidemiologische kenmerken. Ze
kunnen ook onderverdeeld worden o.b.v. biochemische en biologische eigenschappen.
HSV-1 en HSV-2 kunnen recidiveren. [kans op recidief bij HSV-2 is kleiner].
Orale laesies van HSV-1 en HSV-2 zijn bijna gelijk.
HIV / AIDS:
H: 2 – Par. 2.9
● AIDS = [acquired immunodeficienty syndrome] een vorm van secundaire immuundeficiëntie, waarbij het immuunsysteem
tekort schiet a.g.v. een infectie met het HIV [= humane immunodeficiëntie virus].
- Overdracht: via seksueel contact, besmette injectie naalden, transfusie van bloed of bloedproducten
en van moeder naar kind via de placenta en soms via moedermelk.
- Virus hecht zich aan de CD4-eiwit op de membraan van CD4-positieve lymfocyten.
- Bij een klein deel v/d pt ontstaat enkele wkn na besmetting een acuut ziektebeeld met koorts,
lymfeklierzwelling en huiduitslag.
o Daarna volgt een asymptomatische fase: duur gem. 8 jr.
- Geleidelijk aan treedt verlies van CD4-cellen op, doordat het virus zich repliceert in deze cellen.
- Als het aantal CD4-positieve lymfocyten onder de grens van 200 cellen per ul komt (norm tussen 500 –
1500 per ul) dan ontstaan er symptomen.
o Uit zich vooral als infecties met micro-org. die een groot deel v/d mensen bij zich heeft. Zoals;
waterpokkenvirus / schimmels of atypische micobacteriën.
Zijn opportunistische infecties = als de pt de ziekte heeft doorgemaakt heeft de pt de diagnose aids.
* Bij HIV geïnfecteerde pt met sterk verminderde afweer komen de volgende infecties veel voor:
- Infecties met candida albicans schimmel infectie die zich op het smijlvlies v/d mond- keelholte nestelt.
o Wanneer de afweer sterk is afgenomen infecteerde candida a. ook de slokdarm [ candida-oesofagitis].
- Pneumocystis jerovecii infectie ernstige longontsteking.
- Infectie met het cystomegalovirus (CMV) is bij de meerderheid v/d volwassenen latent aanwezig.
1
, o Kan bij HIV geïnfecteerde pt een ontsteking v/h netvlies en hersenvlies veroorzaken.
- Tubercolose [micobacterium tuberculosis / bovis].
- Infecties met mycobacteriën zijn bij gezonde mensen nauwelijks ziekmakend. [ micobacterium avium / kansasii].
- Infectie met toxoplasma gondii leidt vooral in de hersenen tot afwijkingen.
- Infecties HSV-1 aids pt veroorzaakt het virus koortslip, longontsteking en ontsteking v/h hersenweefsel.
- Darminfecties met cryptoporidium resulteert in erge diaree.
- Kaposi-sarcoom uit zich op de huid en in de mond. Voorkeurslocatie: palatum durum. De laesies
kunnen zich vaak snel uitbreiden en zijn multifocaal.
* Wereldwijd zijn er ruim 40 milj. mensen besmet met HIV.
* Behandeling:
- Alleen in de symptomatische fase.
- Beh. is gericht op het bestrijden en preventie van opportunistische infecties.
o Pneumocystis jerovecii pneunomie. Met profylaxe met cotrimoxazol of pentamidine.
o Cystomegalovirus retinitis. Met profylaxe net valganciclovir.
o Cryptococcus neoformans meningitis. Met amfotericine-B plus flucytosine en fluconazol
(wordt ook als profylaxe gebruikt).
o Candida albicant mucositis. Met profylaxe met fluconazol.
o Herpes simplex mucositis / dermatitis. Met profylaxe met valaciclocir.
Daarnaast wordt de HIV infectie beh. met antiretrovirale middelen.
De beh. met 3 of meer geneesmiddelen met een verschillend aangrijpingspunt kan de progressie v/d
ziekte het beste remmen.
- Vroegtijdige beh. beginnend bij CD4-cellen ronde de 350x106/l, voorkomt meetsal het optreden van
opportunistische infecties.
- Doel beh.: het verminderen van vermenigvuldiging van HIV te remmen dat in het bloed geen HIV-RNA
meer aantoonbaar is. overleving wordt veel verlengt. deze beh. is kostbaar.
* THK behandeling:
- Dien rekening te houden met een verhoogde bloedingneiging en een geringe toegenomen risico op
ontstaan van postoperatieve infecties.
- NSAID’s en acetylsalicylzuur niet voorschrijven i.v.m. de verhoogde bloedingneiging.
- Bij pt met een verder stadium van AIDS kan het zinvol zijn bij bloedige ingrepen een
antibioticaprofylaxe te geven.
Orale complicaties: Klinisch beeld: Diagnostiek: Behandeling:
Candidiasis Witte, afschraapbare of rode Kliniek, kweek. Antimycotica
laesies; kenmerkend op
palatum, maar ook in de
mond- keelholte en slokdarm.
Hairy leukoplakie Witte, niet- afschraapbare Kliniek, cytologie, DNA-oz, Gewoonlijk geen
laesies, meestal bilateraal op biopsie.
de tongranden.
Parodontale Roodheid v/d marginale Kliniek. Mondhygiëne,
afwijkingen gingiva (lineair aspect, verwijdering plaque,
necrotiserende gingi of paro). chloorhexidine,
metronidazol
Herpesinfecties Kliniek, cytologie, DNA-oz, Antivirale therapie
biopsie.
‘afteuze’ ulcera Recidiverende ulcera, vooral op Kliniekm zo nodig biopsie. Corticosteroiden,
de verschuifbare (vrije) thalidomide, GCSF
mucosa.
Papillomavirus infecties Wratachtige afwijkingen. Kliniek, DNA-oz, zo nodig Excisie, crypotherapie,
biopsie. podofylline
Speekselklier Xerostomie, soms Kliniek, sialometrie, zo Speekselsubstituten en/of
aandoeningen speekselklierzwellingen. nodig biopsie. pilocarpine
Kaposi-sarcoom Paarse maculae overgaand in Kliniek, biopsie. Chemotherapie, meestal
2
, noduli, vooral op palatum. vinblastine
Lymfomen Zwelling of ulcus in de Kliniek, biopsie. Chemoterapie,
keelholte / gingiva. radiotherapie of combi
STOLLINGSTOORNISSEN:
H: 7 – Par. 7.5
* Medicijnen die de werking van het stollingssysteem verminderen.
* Deze middelen worden gebruikt bij de preventie of behandeling van overmatige bloedstolling (trombose).
* De werking v/d primaire hemostase kan worden tegengegaan door remmers v/d bloedplaatjes aggregatie,
terwijl de werking van fibrine kan worden vertraagd door antistollingsmiddelen.
* De gevormde trombose kan worden versneld worden opgelost door het toedienen van trombolytische geneesmiddelen.
het belangrijkste risico van trombolytische medicijnen is het ontstaan van bloedingen.
* Remmers bloedplaatjesaggregatie:
- Belangrijkste: Aspirine (= acetylsalicylzuur) is in staat de bloedplaatjesenzym cyclo-oxygenase te
remmen. De vorming van tromboxaan A2 neet dan af.
o Leidt tot een remming v/d primaire hemostase.
o Het effect van aspirine op de bloedplaatjes is niet afhankelijk v/d dosis zeer lage dosis geeft
dus een volledig antihemostatisch effect [dit is onder gunstige omstandigheden, omdat veel bijwerkingen van
aspirine wel dosis afhankelijk zijn].
o Het effect van aspirine op de bloedplaatjes is irreversibel.
o De levensduur van bloedplaatje is gem. 10dgn na 10dgn staken van aspirine gebruik zal het
volledig verdwenen zijn.
- Non-steroide anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) ibuprofen, diclofenac en indomethacine.
o Bij arteriële trombose spelen de bloedplaatjes een belangrijke rol vaak wordt aspirine
voorgeschreven [ook ter preventie van hart- en herseninfarct, CVA].
- Clopidogrel remt de trombosytenaggregatie via de ADP-receptor.
o Dit middel wordt toegepast in combi met aspirine na cardiologische interventies, zoals; PCI,
CABG.
o Clopidogrel wordt ook voorgeschreven als vervanger van aspirine voor pt die allergisch zijn.
* Aspirine gebruik geeft een grotere kans op nabloedingen bij THK ingrepen. deze bloedingen zijn zelden klinisch
relevant.
Daarom wordt aangeraden voor enkelvoudige ingrepen het aspirinegebruik niet te staken.
Bij grotere ingrepen (meer dan 3 extracties, plaatsen van implantaten of kaakchirurgische ingrepen) dien je advies aan de arts
te vragen die aspirine voorgeschreven heeft.
Voor clopidogrel geldt hetzelfde advies.
* Cumarinederivaten en heparine gaan de vorming van fibrinestolsel tegen.
1. Cumarinederivaten: zijn vit. K-antagonisten. De synthese van 4 belanrgijke stollingfactoren (factor II, VII, IX en X)
is afhankelijk van vit. K. bij het gebruik van cumarinederivaten ontstaat er dus een vermindering v/d concentratie
van deze 4 factoren in het bloed. leidt tot een verminderde werking van fibrinevorming.
- Cumarinederivaten worden oraal toegediend.
- Nadeel: de werking onder verschillende pt kan verschillen + het kan bij pt in de loop der tijd veranderen.
o De werking moet dus regelmatig worden gecontroleerd d.m.v. bloed oz. de uitslag wordt
weergegeven in INR.
De normale waarde INR is 1,0.
Aan de hand v/d hoogte v/d INR kan de dosering v/d cumarinederivaten aangepast worden.
2. Heparine: remt factor IIa (trombone) en factor Xa door krachtige versterking v/h effect van deze factoren,
het antitrombine III.
- Heparine wordt veel toegepast bij de beh. en preventie van arteriële en veneuze trombose.
- Nadeel: dat het alleen intraveneus en subcutaan kan worden toegediend.
- Nu wordt veel laagmoleculairgewichttherapie gebruikt. De werking verschilt niet veel van heparine.
Maar heeft 2 voordelen:
o De halfwaardetijd is langer zodat met 1 of 2x daags subcutane toediening al voldoende is.
3
, o De antistollende werking is veel stabieler en beter voorspelbaar, zodat frequente controle niet
nodig is.
* De TA en MH moet bij de pt altijd informeren naar gebruik van orale antistollingsmiddelen. de bloeding na
invasieve ingreep kan verhoogd zijn.
* Richtlijn voor niet routinematig stoppen met medicatie:
1. De INR 24-72 u voor de ingreep is bepaald en < 3,5.
2. De ingreep zo atraumatisch mogelijk verricht wordt.
3. De wond na extractie gehecht wordt.
4. De pt de praktijk pas verlaat als de bloeding gestelpt is.
5. De pt de mond spoelt met 10ml 5% tranexaminezuur mondspoeling 4dd gedurende 5 dgn.
6. Pt mondelinge + schriftelijke instructies krijgt over postoperatief beloop en te nemen maatregelen bij nabloeding.
7. De pt zich telefonisch bij de TA meldt indien een nabloeding toch optreedt en niet zelf te stoppen is.
8. De TA of zijn vervanger voor de pt bereikbaar is buiten kantooruren.
Is de INR > 3,5 en mag deze niet naar een lagere waarde worden bijgesteld dan verwijzen naar kaakchirurg.
* Door het onderbreken van de antistollingstherapie neemt de kans op trombose toe.
- De antistolling werking van cumarine wordt versterkt door tetracycline en metronidazol.
- De antistolling werking van cumarine wordt verminderd door corticosteroiden.
* De genoemde middelen hierboven hebben geen stollingsoplossende werking, maar alleen een
stollingspreventieve werking.
Het berust op dat verdere trombosevorming en –aangroei worden geremd, terwijl het lichaam zelf het stolsel
afbreekt.
* Soms is het stolsel op een lastig bereikbare plek in het lichaam zoals de kransvaten van het hart hartinfarct.
trombolitische therapie kan worden toegepast [berust op het toedienen van hoge concentratie plasminogeenactivatoren, waardoor het
eigen stoloplossende (fibrinolytische) systeem van het lichaam wordt geactiveerd ].
- Belangrijkste bijwerking van plasminogeenactivatoren: optreden van ernstige bloedingen.
- Beh. vindt alleen in ZH plaats.
HYPERTENSIE:
H: 8 – Par. 8.1
● Diastole = de hartkamers vullen zich met bloed uit de boezems. Laagste druk in de perifere circulatie.
- Gem. 70-80 mmHg.
- Gem. stijgt de diastolische druk tot het 50e jr net enkele mm en daalt daarna weer geleidelijk.
- De hoogte v/d diastolische druk wordt bepaald door de weerstand die de arteriolen aan de
bloedstroom bieden.
● Systole = de uitdrijvingsfase waarin de linkerhartkamer zijn inhoud in de aorta stuwt. Hoogste druk.
- Bij jongvolwassenen: 120-130 mmHg deze stijgt geleidelijk bij het ouder worden.
- De belangrijkste factoren die de systolische druk bepalen zijn het slagvolume v/h hart en de elasticiteit
v/d aorta en grote arteriën.
Het verschil tussen de diastole en systole druk is de polsdruk.
* De hoogte v/d bloeddruk wordt bepaald door:
- Het bloedvolume dat per tijdseenheid door het hart wordt uitgepompt (hartminuutvolume = HMV).
- De elasticiteit v/d aorta en grote arteriën.
- De perifere weerstand.
* De wanden v/d aorta en grote arteriën rekken bij elke drukgolf iets uit waardoor een deel v/d drukstijging
gedempt wordt.
H: 8 – Par. 8.4
* Bij een systolysche druk < 160 mmHg en een diastolische druk < 100 mmHg kunnen routinematige THK ingrepen
uitgevoerd worden.
* Bij een systolische druk tussen 160 - 180 mmHg of een diastolische druk tussen 100 - 110 mmHg kunnen
routinematige THK verrichtingen worden uitgevoerd als er geen sprake is van additionele medische risicofactoren.
4
