Samenvatting Vraagstukken Voortplanting en Vroege Levensfase
HC3 Kinderwens een probleem: vrouwelijke problematiek
- Subfertiliteit
o 80-85% van de paren wordt in eerste jaar zwanger
o Kans op zwangerschap is gemiddeld 15% per cyclus
o Er is sprake van een fertiliteitsstoornis bij: “het gedurende meer dan 12 maanden
uitblijven van een zwangerschap ondanks onbeschermde coïtus”
o 15-20% van alle paren krijgt te maken met subfertiliteit in reproductieve levensfase
▪ 2/3 van deze paren wordt doorverwezen naar een specialist
- Oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO)
o 1. Diagnose: bij man en/of vrouw, of onverklaarde subfertiliteit
o 2. Prognose
▪ Verwijzen
▪ Behandelen
▪ Expectatief
▪ Anamnese + lichamelijk onderzoek
▪ Aanvullend onderzoek
▪ Adviezen
• Leefstijl
• Medicatiegebruik: R / foliumzuur
• Coitus timing
- Hypothalamus – hypofyse – gonade as (HPG as)
o Hypothalamus: GnRH afgifte
o Hypofyse: produceert LH / FSH
o LH / FSH stimuleert de ovaria tot de rijping en ovulatie van
een eicel
o Ovaria produceren onder invloed van de eicel / corpus
luteum, estrogenen en progesteron
- Fysiologie
o Hormoonwaardes van een vrouw in de vruchtbare fase wisselen
- Oligo- of amenorroe
o Er is sprake van een cyclusstoornis bij een vrouw, als er sprake is van een
oligomenorroe of een amenorroe
o Gezond: cyclus tussen 23 en 35 dagen (dan is de kans op een ovulatie 90%)
1
, o Pathologisch: (anovulatie)
▪ Oligomenorroe: cyclus > 35 dagen
▪ Amenorroe: cyclus geheel afwezig of > 6 maanden geen menstruaties
• Primaire amenorroe: nog nooit een cyclus gehad
• Secundaire amenorroe: wel ooit cyclus / menstruatie gehad, maar
later gestopt
- Anovulatie: waar ligt het probleem?
o Gonadotrofines: LH / FSH
o Oestrogenen / progesteron
o WHO-I (centraal probleem: 10%)
▪ Hypogonadotroop (FSH laag), hypo-oestrogeen
o WHO-II (disbalans hypofyse-ovarium-as 85%)
▪ Normogonadotroop (FSH normaal), normo-oestrogeen
o WHO-III (ovarium probleem: 5%)
▪ Hypergonadotroop (FSH hoog), hypo-oestrogeen
o Overig: hyperprolactinemie, schildklierprobleem
▪ Hypo- of normo-gonadotroop/-oestrogeen
- #2. Anovulatie WHO-II
o Normogonadotroop, normo-oestrogeen
▪ FSH 2-10
▪ Oestradiol 100-300
o Pathofyisiologie
▪ Exacte mechanisme onbekend
▪ Verhoogde LH/FSH ratio, hyperinsulinisme, hyperandrogenisme
(overbeharing / acne)
▪ Vaker bij overgewicht
▪ Rijping follikels verstoord
o Meest voorkomend oorzaak: polycysteus ovarium syndroom (PCOS)
o Therapie
▪ Doel = mono-ovulatie, normaal corpus luteum, goede endometrium opbouw
• Minst belastend, meest kosteneffectief, zo klein mogelijk risico op
complicaties
▪ Beleid:
• Leefstijladvies: afvallen 10%
• Medicamenteus (mits BMI < 30 of minimaal 10% afgevallen)
2
, o Anti-oestrogeen: receptor modulator (centraal) – afgifte FSH
/ LH – stimulatie follikel
o Clomifeencitraat, cyclus dag 3 t/m 7
• Aromataseremmer:
o Vorming van oestrogenen uit androgene precursors
verminderd
o Letrozol, vooralsnog off-label, cyclusdag 3 t/m 7
• Gonadotrofines: FSH (subcutane injectie)
o Cyclusmonitoring (echoscopisch)
• Risico op een meerling is bij dit soort behandeling verhoogd t.o.v.
spontane cyclus
- #1. Anovulatie WHO-I
o Hypogonadotroop, hypo-oestrogeen
▪ FSH < 2
▪ Oestradiol < 100
o Oorzaken:
▪ Stress
• Stress geeft een storing in de HPG-as door interactie met de cortisol
as
▪ Ernstig gewichtsverlies / ondergewicht
▪ Overmatige fysieke inspanning
o Therapie
▪ Leefstijladviezen (inclusief foliumzuur)
▪ Medicamenteuze behandeling – streven naar monofolliculaire groei
• FSH en LH (combinatiepreparaat)
• GnRH pomp pulsatiel
▪ Risico’s / bijwerkingen
• Risico meerling
• Echoscopische monitoring bij FSH/LH
- #3. Anovulatie WHO-III
o Hypergonadotroop, hypo-oestrogeen
▪ FSH > 25
▪ Oestradiol < 100
o Anovulatie WHO-III voor 40e levensjaar noem je een → Primaire ovariële
insufficiëntie (POI) / vervroegde overgang
o Oorzaken
▪ Idiopathisch (70%)
▪ Genetisch (XO, fragiele X premutatie)
▪ Status na chemotherapie, radiotherapie, chirurgie
▪ Auto-immuun
o Therapie
▪ Geen mogelijkheid om follikelgroei te stimuleren
▪ Alternatieven: eiceldonatie, alternatief ouderschap (adoptie, pleegzorg)
▪ Spontane kans op zwangerschap: <5%
▪ Ondanks dat er geen medicamenteuze mogelijkheid meer is voor
behandeling qua kinderwens → hebben deze vrouwen wel medicatie nodig -
voor hun gezondheid op lange termijn en reductie van klachten. Want
langdurig hele lage oestrogenen geeft overgangsklachten (opvliegers,
3
, vaginale droogheid, libido verlaging, slaapstoornissen), maar ook
osteoporose en hart- en vaatziekten.
• Medicatie: suppletie oestrogenen (HST) ter preventie van
climacteriële klachten en van osteoporose en cardiovasculaire
pathologie
▪ Ook aandacht voor psychosociale problematiek!
- #4. Andere vormen van anovulatie (DD hyperprolactinemie, hypothyreoïdie)
o Hypo of normo gonadotroop / oestrogeen
o Oorzaken:
▪ Hypofyse adenoom
▪ Medicatie (anti psychotica, antidepressiva, anti-emetica)
▪ Hypothyreoïdie
o Therapie afhankelijk van de oorzaak
o Anovulatie bij hyperprolactinemie
- Hormoonbepaling bij anovulatie
o Gonadotrofine: FSH (2-10 U/I)
o Oestradiol (100-300 pmol/l)
o Prolactine
o (hCG)
o Progesteron (>20 = ovulatoir)
o LH
o Testosteron, SHBG
o TSH
o Op indicatie aanvullend onderzoek
- Aanvullende vragen bij onvervulde kinderwens anamnese
o WHO-I
▪ Ondergewicht / snel afgevallen
▪ Stress
▪ Leefstijl (topsport)
o WHO-II
▪ Overgewicht
▪ Beharing
▪ Acne
o WHO-III
▪ Klachten passend bij (peri) menopauze (opvliegers, nachtzweten, atrofie)
▪ Familie-anamnese (auto-immuun ziekten, POI)
o Andere oorzaken
▪ Galactorroe
4
, ▪ Medicatie
- Oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO)
o 1. Eicel – cyclus
o 2. Zaadcel
o 3. De weg er naartoe: cervix – uterus en tubae
▪ Cervix
• Cervixfactor mogelijk na operatieve ingrepen aan de cervix
▪ Uterus
• Uterusanomalie, myomen en adenomyose kunnen een negatieve
invloed hebben op de zwangerschapskans
▪ Tubae
• Oorzaken tubapathologie:
o Doorgemaakt chlamydia infectie
▪ CAT: chlamydia titer → op die manier kan je in het
bloed controleren of iemand ooit een chlamydia
infectie heeft gehad (je test eig chlamydia IgG) → als
die positief is, is de kans op tubapathologie dus
hoger en is verder onderzoek geïndiceerd
o PID
o Endometriose
o Status na abdominale chirurgie – adhesies
• Diagnostiek tubapathologie:
o Laparoscopie met tubatesten
• Beleid bij tubapathologie:
o (Operatief) → meestal niet heel effectief, want als je
verklevingen operatief weghaalt, ontstaan er meestal weer
nieuwe verklevingen
o IVF / ICSI
o Slagingskansen IVF/ICSI afhankelijk van:
▪ Leefstijl (BMI, roken, alcoholgebruik)
▪ Leeftijd
▪ Ovariële reserve
▪ 30% per cyclus – 60-65% na 3 cycli IVF
- Prognose en beleid
o Leeftijd > 38 jaar (en 1 jaar onvervulde kinderwens) – verwijzen naar gynaecoloog
o Kans < 30% (berekent via Hunault score) – verwijzen naar gynaecoloog
o Kans 30-40% - uitleg / overleg met patiënte (nog geen doorverwijzing)
o Kans > 40% - expectatief beleid
- Take home messages
o Denk aan de vereisten voor een zwangerschap
o OFO – onderzoek naar oorzaak en prognose
o Anovulatoire cyclus – WHO-I, II, of III, hyperprolactinemie
o Behandeling: afhankelijk oorzaak
▪ 1. Anovulatie: hormonale therapie (indien mogelijk!)
▪ 2. Tubapathologie: IVF/ICSI, operatieve ingreep
▪ 3. Mannelijk factor (zie volgende college)
▪ 4. Leefstijl: adviezen
5
,HC4 Kinderwens een probleem: mannelijke problematiek
- Regulatie spermatogenese
o Hypothalamus: geeft GnRH
af aan de hypofyse
o Hypofyse voorkwab
produceert FSH en LH
▪ FSH stimuleert de Sertolli
cellen (in testikels) tot de
spermatogenese
▪ LH stimuleert de Leydig
cellen tot productie van
testosteron
• Testosteron heeft op zijn
beurt weer een effect op de
spermatogenese
- Spermatogenese
o Spermatogenese vindt bij mannen plaats in de testikels
(bestaat uit testis en bijbal)
o Mannen maken elke dag nieuwe zaadcellen aan → dat is
ook de reden dat mannen tot op hele hoge leeftijd nog
vruchtbaar zijn
o Sertollicellen liggen met name in de tubuli, ze stimuleren
dus de spermatogenese en ze scheiden ABP uit → ABP
bindt testosteron → op die manier wordt er voor
gezorgd dat de testosteron concentratie hoog is in de
tubuli
o In de interstitiële ruimte liggen de Leydig cellen en die
vormen onder invloed van LH dus testosteron
- Anamnese bij mannelijke problematiek
o Algemene voorgeschiedenis
▪ Gezond / ziekte / trauma
▪ Operaties
▪ Infecties / SOA
o Speciele anamnese
▪ Primaire of secundaire subfertiliteit
▪ Duur vd subfertiliteit
▪ Puberteitsontwikkeling
▪ Seksuele anamnese
o Medicatie / intoxicaties / leefstijl / BMI / alcohol, roken, drugs
- Instructie semenanalyse
o Onthoudingstijd
o Inlevertijd
o Geen condoom gebruiken
o Hoe
o Vervoer
6
, o Opvangpotje
o Anamnese (recente ziekte, alles opgevangen?)
- Semenanalyse WHO criteria
o Volume > 1,5 ml
o Concentratie > 15 milj/ml
o Beweeglijkheid > 32%
o VCM > 10 miljoen goede motiele zaadcellen in een ejaculaat
▪ VCM = volume x concentratie x percentage progressief motielen / 100 →
belangrijke maat voor behandelopties
- Indeling semenanalyse
o Normospermie: alle waarden normale range, VCM > 10 miljoen
o Azoöspermie: geen spermacellen
o Oligozoöspermie: <15 miljoen / ml
o Astenozoöspermie: motiliteit < 32%
o Teratozoöspermie: < 4% normale vormen
- Bloedwaarden
o Gonadotrope hormonen: FSH / LH
o Testosteron (gonaden)
o Prolactine (prolactinoom in de hersenen)
- Lichamelijk onderzoek
o Testikels – goed ingedaald / formaat testikels
o Zaadleiders voelen
- DD / oorzaken verminderde semenkwaliteit
o Congenitaal (dysgenie, niet indalen van de testis)
o Verworven (orchitis, torsio testis, chemo/radiotherapie, trauma)
o Genetisch (Klinefelter, Y chromosoomdeletie, CFTR genmutatie)
o Endocrien (Kallman, hypofyse-adenoom, steroïden)
o Obstructie (CBAVD, prostaatcyste, epidydimisobstructie, operatie lies/scrotum)
o Urogenitale infectie
o Divers (medicatie, stress, chronische ziekte, varicocèle)
▪ Bijv. extern testosteron gebruik → mannen die testosteron gel gebruiken of
testosteron injecteren voor betere resultaten in de sportschool →
belemmert echter de spermatogenese. Er is dan sprake van een azoöspermie
obv een hypogonadotroop (FSH/LH) hypergonadisme (hyper-testosteron)
door extern testosteron toediening. Duurt minstens 6 maanden voor herstel
van de spermatogenese.
- Classificatie afwijkende semenanalyse / azoöspermie
o 1. Centraal probleem
▪ Hypogonadotroop
• FSH / LH laag
• Testosteron laag
▪ Oorzaken centraal
• M. Kallmann
• Prolactinoom
• Hypofyse probleem
o 2. Obstructie
▪ Normogonadotroop
• FSH/LH normaal
7
, • Testosteron normaal
▪ Oorzaken obstructie
• Infectie
• CBVAD (congenital bilateral absence of the vas deferens)
• Vasectomie
▪ Behandeling obstructie
• TESE: TEsticulaire Semen Extractie
• MESA / PESA: zaad uit bijballen halen (operatief)
o 3. Testis probleem
▪ Hypergonadotroop
• FSH/LH hoog
• Laag of normaal testosteron
▪ Oorzaken testis
• Klinefelter syndroom
• Torsio testis in VG, testistumor
• Niet ingedaalde testis (crytorchisme)
- Lichamelijk onderzoek bij mannelijke problematiek
o Lengte, gewicht
o Lichaamsbouw
o Gynaecomastie
o Beharingspatroon
o Genitalia
o Scrotum, penis, epididymis, testisgrootte
o Consistentie, links-rechts verschil
o Aanwezigheid vas deferens?
- Behandelopties
o Opwerken semen
▪ Verminderen van volume
▪ Selectie van de best bewegende zaadcellen
▪ Wegvangen prostaglandines, slecht bewegende dode cellen, etc.
▪ Daarmee VCM proberen te verhogen
o Geassisteerde voortplanting
▪ Behandelingsopties op basis van VCM:
• 3-10 miljoen → IUI (intra uteriene inseminatie)
• 1-5 miljoen → IVF
• < 1-2 miljoen → ICSI (intra cytoplasmatische
sperma injectie)
- Take home messages
o Anamnese is enorm van belang!! Vraag alles uit
o Verminderde semenkwaliteit of azoöspermie kan het eerste symptoom zijn van een
onderliggende ziekte
o Classificatie azoöspermie (hyper-, normo-, hypogonadotroop)
o Er zijn verschillende behandelopties afhankelijk vd ernst en oorzaak van het
afwijkende semen
8
