Samenvatting Vraagstukken Latere Levensfase
HC2 Veranderde farmacokinetiek en farmacodynamiek op oudere leeftijd
- Geneesmiddelengebruik naar leeftijd
o Meer geneesmiddelengebruik naar mate mensen ouder worden
o Meeste geneesmiddelen bij patiënten > 75 jaar
o Gebruik van geneesmiddelen in het algemeen groeit door o.a. bevolkingsgroei en
vergrijzing
- Polyfarmacie
o Polyfarmacie = chronisch gebruik van 5 of meer geneesmiddelen
o Afgelopen jaren is er een toename van het aantal polyfarmaciepatiënten
o In de patiëntengroep > 75 jaar is het aantal polyfarmaciepatiënten 45%
- Geneesmiddelengebruik bij ouderen
o Problemen met medicatie
▪ Veel ouderen hebben problemen met medicatie → groot deel moet zelfs
worden opgenomen in het ziekenhuis ten gevolge van deze problemen
▪ Risicofactoren voor problemen met medicatie
• Stijging van het aantal geregistreerde geneesmiddelen
• Nieuwe complexe werkingsmechanismen
• Vergrijzing
• Polyfarmacie
• Toenemend aantal zorgverleners
▪ Farmaceutische zorg van individuele patiënten is in toenemende mate
complex geworden en vereist maatwerk
o Veranderingen bij ouderen
▪ Functies van organen veranderen (farmacokinetiek en -dynamiek)
▪ Veel chronische aandoeningen → dus langdurig gebruik geneesmiddelen
▪ Comorbiditeit → polyfarmacie
▪ Therapietrouwheid (slecht zien / immobiliteit / verminderde cognitie,
dementie)
- Farmacokinetiek bij ouderen
o Farmacokinetiek = wat doet het lichaam met het geneesmiddel
o Absorptie bij ouderen
▪ Langzamere maaglediging + verlaagde darmmotiliteit → klinische impact
gering
▪ First-pass metabolisme: afname van CYP2D6 en/of CYP4A4 activiteit →
toename van de biologische beschikbaarheid van geneesmiddelen met hoog
first-pass effect
• Dus geneesmiddelen die normaal gesproken last hebben van first-
pass effect, dus al grotendeels worden omgezet in de lever, zijn nu in
grotere mate beschikbaar, omdat leveractiviteit dus is verminderd
▪ Voorbeeld first-pass metabolisme
▪ Dus verminderen dosis bij ouderen
1
,o Verdeling bij ouderen
▪ Lichaamssamenstelling bij ouderen
• Totale hoeveelheid lichaamswater daalt van 60% naar 50% →
orgaanperfusie ↓
o Verdelingsvolume van hydrofiele stoffen ↓, hierdoor
minderen van de oplaaddosis
o M.n. digoxine, ethanol, gentamicine
• Totale hoeveelheid lichaamsvet stijgt van 25% naar 45%
o Verdelingsvolume van lipofiele stoffen ↑
o M.n. benzodiazepines, thiopental
o Gevaar: stapeling van geneesmiddel in het vetweefsel →
bijwerkingen. De werking van het geneesmiddel houdt
langer aan door een toegenomen binding / ophoping in
vetweefsel (want relatief meer vetweefsel in ouderen).
Hierdoor krijg je het zogenoemde hang-over effect (pt. die
slaapmiddelen gebruiken savonds, voelen dit effect
sochtends bij opstaan ook nog (= hangover)
• Plasma eiwitbinding daalt
o Albumine kan dalen → hierdoor vrije fractie ↑
o M.n. acenocoumarol, penicilline, naproxen, fenytoine
o Metabolisme bij ouderen
▪ Vertraagd metabolisme in de lever door:
• ↓ levermassa
• ↓ bloedflow
▪ Let op! Afbraak van geneesmiddelen wordt trager, maar ook de omzetting
van de inactieve vorm → actieve vorm van een prodrug wordt ook trager
▪ CYP2D6:
• Substraten: TCA’s, SSRI’s, codeine, beta-blockers
• Lage startdosis en individueel instellen
• Let op interacties met enzym-inhibitors: verapamil, fluoxetine,
diltiazem
▪ CYP3A4:
• Substraten: TCA’s, benzodiazepines, carbamazepine, cyclosporine,
erythromycin
• Let op interacties met enzyme inhibitor: ketoconazole, grapefruit
juice, verapamil
▪ Voorbeeld geriatrische patiënt:
2
, o Excretie bij ouderen
▪ Daling GFR: 1 ml/min/jaar na een leeftijd van 40 jaar
▪ Geneesmiddelen die voornamelijk renaal
geklaard worden:
▪ Door verlaagde excretie bij ouderen
wordt vaak de oplaaddosis én de
doseerfrequentie aangepast
- Farmacodynamiek bij ouderen
o Farmacodynamiek = wat voor effect heeft het geneesmiddel (drug-receptor
interaction)
o Leeftijdgerelateerde veranderingen van gevoeligheid
▪ Alcohol (+ → ouderen hebben gevoeligere reactie op alcohol)
▪ Benzodiazepines (+)
▪ Fenprocoumon (+)
▪ GI effecten van NSAIDs (+)
▪ Centrale effecten van geneesmiddelen met anticholine werking (+)
▪ Alfa modulatie (- → verminderde reactie)
▪ Bèta 1 modulatie in hartweefsel (-)
o Casus benzodiazepine bij ouderen
▪ Bij een patiënt (75 jaar) wordt een behandeling gestart met temazepam
vanwege slaapproblemen. Temazepam is een benzodiazepine met een hoge
lipofiliteit en een halfwaardetijd van 7-11 uur. In FK staat aangegeven dat de
dosis bij ouderen gehalveerd moet worden. Noem 3 farmcologische
veranderingen in de farmacokinetiek/dynamiek die er bij ouderen voor
kunnen zorgen dat deze dosisaanpassing noodzakelijk is?
• 1. Verhoogde gevoeligheid voor receptoren (dynamiek)
• 2. Verminderde leverfunctie, vertraagd metabolisme (kinetiek)
• 3. De werking kan langer aanhouden door een toegenomen
binding/ophoping in vetweefsel (hang-over effect). Ouderen hebben
namelijk relatief een hoger vetpercentage en een lager
waterpercentage
- Interacties
o Meer polyfarmacie bij ouderen → meer kans op interacties
3
, o Prescribing cascade: bij ouderen met polyfarmacie is het soms lastig om klachten en
bijwerkingen van elkaar te scheiden. Wat is het effect van een ziekte en wat is een
bijwerking van een geneesmiddel → gevaar: dat je meer geneesmiddelen gaat
voorschrijven om bepaalde klachten te verhelpen, terwijl die klachten eigenlijk
bijwerkingen van een geneesmiddel zijn en dus beter kunnen worden opgelost door
het geneesmiddel te stoppen/iets anders voor te schrijven.
- Therapietrouw
o Duur → chronische medicatie. Bij het langdurig gebruik van medicatie wordt de
therapietrouwheid steeds lager.
o Ook vermindert de therapietrouwheid bij een toename in het aantal
geneesmiddelen. Bij > 3 geneesmiddelen, neemt therapietrouw enorm af.
o Doseerfrequentie
o Cognitie
- Take home messages
o Farmacotherapie bij ouderen is maatwerk!!
o Orgaanfunctie & homeostase is veranderd
o 1. Farmacokinetiek kan veranderen (ADME)
▪ Absorptie: toename van pH in de maag en ↓ first-pass effect (dus F↑)
▪ Verdeling: minder water, meer vet
• Verdelingsvolume hydrofiele geneesmiddelen ↓
• Verdelingsvolume lipofiele geneesmiddelen ↑
▪ Metabolisme in lever neemt af
▪ Excretie neemt af door nierinsufficiëntie
o 2. Farmacodynamiek kan veranderen
▪ Gevoeligheid voor geneesmiddelen kan veranderen (m.n. CZS en
cardiovasculair systeem)
o 3. Risico polyfarmacie
▪ Interacties, bijwerkingen, prescribing cascade
o 4. Therapietrouw
HC3 Levensfaseproblematiek
- Levensfasen
o Levensfasen zijn periodes in de levensloop die worden gekenmerkt door
veranderingen in de fysieke en/of geestelijke gesteldheid en/of sociale rol
▪ Levensfase 1: groei – spelen, genieten, onbevangen
▪ Levensfase 2: bloei – carrière, gezin, relatie, opbouwen financiën
▪ Levensfase 3: volwassen/pensioen – keuzevrijheid, ouderschap, tijd & geld
▪ Levensfase 4: senior – kwetsbaarheid, zorg, verlies
4
, o Elke levensfase heeft te maken met vele sociale veranderingen / levenstransities →
relatie, gezin, carrière, verlies van dierbaren, met pensioen gaan etc.
o Belangrijkste taak en opgave van de mens: aanpassen aan veranderde
omstandigheden → belangrijk voor aanpassing: hoe kijk je tegen de veranderingen
aan die het oud worden met zich meebrengen? Stereotiep gedachten?
o Uit onderzoek blijkt dat het op lange termijn schadelijk is voor je eigen gezondheid
om negatief te denken / stereotypisch te denken over ouderdom
o Wat bepaalt of ouderen gelukkig etc. worden in plaats van verbitterd en angstig?
▪ Anderen: maatschappelijke opvattingen over ouder worden die doorwerken
in het zelfbeeld van een individu
▪ Zelf: eigen verantwoordelijkheid voor psychische gezondheid
- Levenslooptheorieën
o Er zijn 3 levenslooptheorieën die uitgaan van de eigen verantwoordelijkheid:
▪ 1. Zelfrealisatie (Ryff)
▪ 2. Ontwikkelingsregulatie (Baltes & Baltes)
▪ 3. Zelf management van welbevinden (Steverink)
o Hamvraag bij al deze theorieën: wat moet je doen om een gelukkige, tevreden en
aangename ouderen te worden?
o #1. Zelfrealisatie
▪ Om gelukkig te zijn moet een individu in bezit zijn van de volgende:
zelfwaardering/zelfacceptatie, doel in het leven, het gevoel hebben dat je
kan voldoen aan de eisen die je omgeving stelt, positieve relaties,
persoonlijke groei, autonomie
▪ Al deze aspecten verschillen per leeftijdscohort
▪ Sommige van deze punten worden voor ouderen minder belangrijk:
persoonlijke groei en doel in het leven hebben
▪ Sommige punten worden juist meer/extra belangrijk: positieve relaties
o #2. Ontwikkelingsregulatie
▪ Streven: maximale winst, minimaal verlies
▪ Strategieën van selectie, optimalisatie en compensatie (Baltes & Baltes): elk
individu (maar met name ouderen in dit model) doorloopt processen,
namelijk proces van selectie, optimalisatie en compensatie → op die manier
zo gelukkig mogelijk proberen te worden (of ook wel maximale winst,
minimaal verlies) → die winst wordt dus nagestreefd door middel van
selectie, optimalisatie en compensatie
5
, ▪ Voorbeeld: selectie → niet meer doen
▪ Voorbeeld: selectie met optimalisatie en compensatie
▪ Ouderen zijn minder vasthoudend in hun
doelen
▪ Sterker gericht op emotionele doelen
▪ Verandering van coping strategie om positief zelfbeeld te houden:
• Assimilatie (actief situatie of eigen gedrag veranderen zodat aan
eigen doel kan worden vastgehouden)
• Accommodatie (aanpassen van eigen doel aan veranderde
werkelijkheid)
o #3. Zelfmanagement van welbevinden
▪ Elk individu streeft uiteindelijk naar eigen welbevinden
▪ 5 basale behoeften: comfort, stimulatie, affectie, gedragsbevestiging, status
▪ Zelfmanagementvaardigheden die nodig zijn om aan deze 5 basale
behoeften te voldoen: bijv. initiatief nemen, self-efficacy (vertrouwen dat je
actie effect heeft), investeren, positief perspectief hebben,
multifunctionaliteit
o Samenvattend: 3 levenslooptheorieën
▪ 1. Zelfrealisatie: criteria voor levensloopontwikkeling (doel staat al vast)
▪ 2. Ontwikkelingsregulatie: processen waarmee mensen hun eigen
levensloopontwikkeling sturen (hoe dit gebeurt)
▪ 3. Zelfmanagement voor welbevinden: integratie van doelen en strategieën
(hoe bereik je de doelen)
e
- 3 levensfase (vanaf pensioen): actieve ouderdom
6
, o Keuzes maken / nieuw evenwicht zoeken: huisvesting, financiën, veiligheid,
mobiliteit, leefstijl & voeding, participatie, uitdagingen, netwerk & ondersteuning,
verplichting & ontspanning
o In de 3e levensfase is er enorm veel diversiteit tussen individuen
o Zingeving: betekenis toekennen en richting geven aan leven
o Eerste confrontatie met lichamelijke klachten / gebreken
o Angst voor / ongerustheid over lichamelijke / psychische achteruitgang
o Wegvallen sociale (werk) contacten
o (Angst voor) eenzaamheid
o Interventies gericht op participatie
e
- 4 levensfase (75/80 jr): toenemende kwetsbaarheid
o Proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in
het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten
(functiebeperkingen, opname, overlijden)
o Vaak staat bij deze levensfase het leven in het teken van verlies:
▪ Gezondheid, kracht, vitaliteit (geriatrische reuzen)
▪ Partner en andere naasten
▪ Onafhankelijkheid / zelfstandigheid
▪ Levensperspectief
o Kwetsbaarheid wordt niet alleen bepaald door fysieke
beperkingen, maar ook door psychologische achteruitgang en
sociale dimensie (foto)
- Coping
o Hoe gaan ouderen om met het proces van steeds kwetsbaarder
worden?
▪ 3 fases in coping
▪ Fase 1. Balans vinden tussen verlies en aanpassing
• Aan de ene kant: sociale en fysieke verliezen
• Aan de andere kant:
o Een nieuw normaal vinden
o Bewaren van eigenheid (assimilatie)
o Sociale banden aanhouden
o Van dag tot dag leven
o Vergelijken met anderen die slechter af zijn
▪ Fase 2. Strijden tegen verlies
• In 2e fase worden de sociale en fysieke verliezen groter → meer
strijd tegen het verlies, in plaats van nieuwe balans vinden
• Zoeken naar oorzaken van verlies
• Focus op nutteloosheid, eenzaamheid
• Angst voor: verlies van onafhankelijkheid, dementie, tot last zijn
▪ Fase 3. Overweldigd door verlies
• 3e fase: geen sprake meer van coping / balans / compensatie
• Verlies van oude interesses, geen nieuwe doelen
• Vasthouden aan punt van zelfbeschikking (ook kleine dingen)
• Afstand nemen van de wereld, buitenstaander worden
- Samenvattend
o Levensproblematiek: haperingen in de aanpassing aan veranderde omstandigheden
7
, o Afhankelijk van de verwachtingen van anderen/cultuur/maatschappij + eigen
verantwoordelijkheid!
▪ Eigen verantwoordelijkheid in de vorm van: zelfrealisatie,
ontwikkelingsregulatie en zelfmanagement van welbevinden
HC4 Seksualiteit en ouderen
- Seksualiteit bij ouderen
o Leeftijdsgroep 55-69 jaar: 69% heeft in het afgelopen half jaar seks met een partner
gehad
o Leeftijdsgroep 70-80 jaar: 51% heeft in het afgelopen half jaar seks met een partner
gehad
o Ouderen zijn dus nog seksueel actief en daarom is het bespreekbaar maken van
seksualiteit onder ouderen heel belangrijk
o Frequentie seksuele activiteit in de afgelopen 6 maanden, naar leeftijd en geslacht:
activiteit neemt af met de leeftijd, vrouwen zijn minder seksueel actief dan mannen
(vrouwen worden over het algemeen ouder, dus leven een tijd zonder partner)
o Seksuele problemen
▪ Bij mannen zijn seksuele problemen het meest prevalent op oudere leeftijd
(m.n. 70+)
▪ Bij vrouwen zijn seksuele problemen het meest prevalent < 25 jaar (en in de
overgang) maar niet perse in de oudste leeftijdscategorie
▪ Kans op seksueel probleem is 2x zo groot bij chronische ziekte en/of
medicatiegebruik, en bij psychische problemen
▪ Oudere mannen hebben met name problemen met een erectie krijgen
▪ Oudere vrouwen hebben met name problemen met opwinding en orgasme
- Seksueel functioneren en samenhangende factoren
o Psychosomatische cirkel van Bancroft
▪ Somatische, psychologische
en sociale factoren
o Somatische factoren
▪ Impact van ouder worden:
• Vrouwen: verminderde oestrogeenproductie → vaginaslijmvlies
dunner, vaginale droogheid, minder lubricatie bij opwinding → kan
leiden tot dyspareunie
• Mannen: verminderde testosteronproductie → minder stevige
erectie, minder snel/ niet klaarkomen
8
