Week 6: Disability 1
Literatuur
Wulterkens Th. e.a. (2013). Handboek spoedeisende geneeskunde.
o H11: D: Disability
o H17: Acute ziektebeelden bij de D. §17.5 CVA
o H23: 2 Hersenletsel
o H11.8, 11.11, paragraaf 1, 4 en 5
Beers, M. e.a. (2015) Merck Manual Medisch Handboek
o https://www.msdmanuals.nl/mmhenl/zenuwstelsel/cerebrovasculair_accident/i
ntroductie.html (hele hoofdstuk)
o H.87 Hoofdletsels (PDF HuBl)
o H.89B Bacteriële meningitis (PDF HuBl)
o H.86D Hemorragisch (bloedig) CVA
https://www.msdmanuals.nl/mmhenl/zenuwstelsel/cerebrovasculair_accident/h
emorragisch_bloedig_cva_hersenbloeding.html
Bakker, M. (2013) ProActive Nursing: Klinische problematiek inzichtelijk.
o 6: Neurologische functie
Smith, S.F, Duell, D.F. & Martin, B.C. Verpleegkundige vaardigheden deel 1
(2011) IK HEB DE 2014 VERSIE TE LEEN DUS HOOFDSTUK KLOPT NIET
HELEMAAL
o H4.1 wordt 4.5
Leerdoelen
De student kan:
Veel voorkomende oorzaken en de pathofysiologie van aandoeningen van het
zenuwstelsel benoemen.
De meest voorkomende symptomen bij neurologische stoornissen of schade
benoemen.
De opvang en triage van een patiënt met acute neurologische uitvalsverschijnselen
beschrijven.
Beschrijven hoe de AVPU-score en de Glasgow Coma Scale (GCS) werkt.
Benoemen hoe te handelen bij patiënten met acute neurologische
uitvalsverschijnselen.
Bij een casus met eenvoudige neurologische uitval beredeneren in welke hersenkwab het
probleem zit en welk stroomgebied hierbij betrokken is.
De primary survey uitwerken volgens het ABCDE-model.
Bij het klinisch redeneren de stappen 1 t/m 4 doorlopen volgens het model van ProActive
Nursing.
De redeneerhulpen SBAR, AMPLE en SCEGS toepassen binnen het model van
ProActive Nursing.
Beredeneren welke orgaansystemen betrokken zijn of kunnen raken bij de gegeven
casus.
Vanuit verkregen informatie medische en verpleegkundige diagnoses beredeneren.
, Aanvullende diagnotiek formuleren
Gegevens verzamelen gericht op vroegsignalering en risicobeoordeling van patiënten met
acute neurologische uitvalsverschijnselen.
De student:
begrijpt de pathofysiologie en kan de epidemiologie, etiologie en symptomen
samenvatten van de neurologische vitaal bedreigende aandoeningen: hoofd-
hersenletsel, bacteriële meningitis en subarachnoïdale bloeding.
kan van bovengenoemde aandoeningen de diagnostiek beschrijven.
kan van bovengenoemde aandoeningen de medische èn verpleegkundige
behandeling samenvatten.
gebruikt multi-disciplinaire richtlijnen en kan hiermee een evidence-based
behandelplan opstellen in de zorg bij vitaal bedreigende aandoeningen.
De student kan in een oefensituatie:
de verpleegkundige (hetero)anamnese afnemen bij een zorgvrager met bedreigde
neurologische functie.
de Glasgow Coma Scale (EMV-score) afnemen.
Een inschatting maken van de neurologische situatie a.d.h.v. de GCS.
lichamelijke testen doen om een CVA/TIA en meningeale prikkeling te herkennen.
De pupilreflex beoordelen en een abnormale situatie herkennen.
bepalen welke vitale functies bepaald moeten worden, interpreteren en vervolgens
actie ondernemen (=primary survey uitvoeren) bij een patiënt met bedreigde
neurologische functie.
Benodigde basiskennis:
Globale opbouw en indeling zenuwstelsel.
6 grote gebieden van de hersenen, ligging in de schedel.
Hersenkwabben van het cerebrum en locatie van enkele hogere functies.
De hersenzenuwen (n.II, n.III, n.VII en n.X) en hun werking.
Opbouw en functie van hersenvliezen en liquor.
Bloedvoorziening van de hersenen.
Ruggemerg: bouw en functie; reflexboog
Hersencentra die betrokken zijn bij het bewustzijn, ademhaling en cardiovasculaire
regulatie.
Symptomen bij beschadiging/verstoring van verschillende onderdelen van het CZS,
onder andere bij CVA.
Wulterkens, Handboek spoedeisende geneeskunde
Hoofdstuk 11: D: Disability
11.2 Functie van het zenuwstelsel
Indeling
o Centraal (hersenen, hersenstam, ruggenmerg)
o Perifeer (zenuwwortel, plexus en perifere zenuwen)
Hersenen regelen veel processen
o Autonome zenuwstelsel (geen vrije wil)
Hart, bloedvaten, zweetsecretie huid, ademhaling, e.d.
o Homeostase
, Bloeddruk, perfusie, temperatuur, gasstofwisseling,
hormoonhuishouding
o Groei, ontwikkeling, leerprocessen, houding, beweging, gedrag, voortplanting.
Centrale zenuwstelsel: commandocentrale / Perifere zenuwstelsel:
verbindingsnetwerk
11.3 Oorzaken van disfunctie van het zenuwstelsel
Hoge behoefte glucose en zuurstof door complexiteit en hoge elektrische
activatietoestand.
Zenuwweefsel geen beschikking over energievoorraden
o Bij tekort zuurstof en glucose snel functieverlies en onherstelbare schade
Voorwaarden goede functie zenuwweefsel:
o Structureel voldoende intact; zowel aanleg als afwezigheid van ernstige focale
verworven schade (trauma, bloeding, infarct, infectie, e.d.)
o Voldoende aanvoer van bloed met glucose en zuurstof
o Normale intracraniële drukverhoudingen, afwezigheid inklemmingssyndromen
o Afwezigheid ernstige degeneratieve processen
o Aanwezigheid goede lichaamstemperatuur
o Bloedgassamenstelling binnen de norm
o Elektrolytsamenstelling binnen de norm
o Afwezigheid dempende medicamenten, drugs, toxinen van buiten en
endotoxinen door stapeling afbraakproducten
o Afwezigheid ernstige v itaminedeficiënties
o Afwezigheid epileptogene ontregelingen
o Afwezigheid ernstige hormonale ontregelingen (hypo- en hyperthyreoïdie)
Voorwaarden normale functie perifere zenuwstelsel
o Structureel voldoende intact en geen schade
o Afwezigheid lokale ischemie, infectie, para-infectieuze processen e.d.
o Normale lokale weefseldrukverhoudingen en afwezigheid beklemming
o Afwezigheid ernstige degeneratieve processen
o Afwezigheid neurotoxische exotoxinen en endotoxinen door stapeling
afbraakproducten
o Afwezigheid ernstige vitaminedeficiënties
o Afwezigheid ernstige hormonale ontregelingen zoals hypo- en hyperthyreoïdie
11.4 Pathofysiologie van aandoeningen van het zenuwstelsel
Bescherming hersenen door neurocranium en schedelbasis, ruggenmerg in benig
wervelkanaal. Structuren omkleed door huid en subcutis alsmede hersenvliezen,
omstroomd door liquor (bescherming tegen schokgolven, penetrerend letsel, hypo-
en hyperthermie, infectie, e.d.)
Bescherming averechts bij lokale of diffusie drukverhoging.
o Intracraniële drukverhoging hersenbloeding, maligne oedeem bij groot
hemisferisch herseninfarct, ernstig schedeltrauma of
liquorcirculatiestoornissen.
o Drukproblemen in wervelkanaal: intraspinale epiduraal hematoom,
compressie door gefractureerd bot bij osteoporotische inzakking, compressie
door wervelmetastasen of dislocatie van delen van de wervelkolom door
trauma.
Wanneer druk in hersenen toeneemt:
o Symptomen: hoofdpijn, bewustzijnsdaling, misselijkheid, braken en
uitvalsverschijnselen
, o Bloeddoorstroming hersenen neemt af (afhankelijk van perfusiedruk hersenen
CPP, gemiddelde arteriële bloeddruk MAP en intracraniële druk ICP, CPP =
MAP - ICP)
Tweede vorm bescherming: autoregulatiesystemen
o Belangrijkste: ernstige bloeddrukschommelingen en pCO2-schommelingen
Bloeddrukschommelingen tussen 50 en 150 mmHg, systeem zorgt
voor redelijk constant aanbod bloed.
Bloedtekort ischemie
pCO2 variëren vaatdiameter.
Hypocapnie vaatspasmen en ischemie
Hypercapnie hersenoedeem en verhoogde intracraniële druk.
o Beschadiging hersenen autoregulatiemechanismen slechter functioneren of
uitvallen.
Pathofysiologie zenuwschade verschillend, afhankelijk van niveau waarop schade is.
o Vaak, wat voor schade dan ook, uiteindelijk secundaire ischemie.
o Meeste schade dan eerst op intracellulair gebied.
Calciuminflex in de cel en te sterke elektrolytschommelingen binnen en
buiten de cel door celmembraanfunctiestoornissen functieverlies van
cel, inwendige schade aan cel en vrijkomen van vrije radicalen en
ontstekingsmediatoren cel gaat verloren toxische stoffen komen
vrij beschadigingen omliggende cellen cascadefenomeen.
11.5 Symptomen van schade aan het centrale zenuwstelsel
Symptomen schade CSZ klachten verhoogde intracraniële druk en
prikkelingsverschijnselen, zoals epilepsie.
Motorische uitvalsverschijnselen: piramidebanen, eerste motorneuron
gebruiksstoornis, vaardigheidsstoornis, parese, hyperreflexie (zeldzaam acute fase),
pathologische reflexen (babinskireflex), spasticiteit, géén atrofie.
Welke symptomen en in welke mate = afhankelijk oorzaak laesie, plaats, grootte,
snelheid ontstaan, toename, leeftijd, voorgeschiedenis, comorbiditeit, etc.
o Klachten verhoogde intracraniële druk: hoofdpijn, misselijkheid, braken,
visusstoornissen, hersenzenuwuitval, verwardheid, bewustzijnsdaling, e.d.
o TIA / ischemisch CVA (vaak op SEH): meestal gevolg van arteriële
perfusiestoornis in circumscript gedeelte hersenen en/of hersenstam.
Functieverlies hoort bij aangedane hersendeel: spraak, taal, visus, apraxie,
gedrag, motoriek, sensibiliteit, coördinatie
o Hemisferische beelden: halfzijdige (evt gedeeltelijke) contralaterale uitval van
functies als kracht, vaardigheid, sensibiliteit, coördinatie, visus, geconjugeerde
blikparesen e.d., gepaard gaande met reflexafwijkingen aangedane
lichaamshelft (in acute fase zowel hyporeflexie als hyperreflexie, vaak met
pathologische voetzoolreflex (Babinski)), neurocognitieve functies (taal) (bij
rechtshandigen en helft linkshandigen vaak probleem linkerhemisfeer), praxis
en oriëntatie (pariëtale kwab)
o Hersenstam: bilaterale of gekruiste uitvalsverschijnselen. Vaak gepaard met
misselijkheid, braken, draaiduizeligheid, nystagmus, bewustzijnsdaling,
desoriëntatie, slikproblemen, dysartrie, gedisconjugeerde
oogbewegingsstoornissen, bilateraal afwijkende voetzoolreflexen.
o Lokale ischemie op klein hersen(stam)gebied, minor stroke: lacunaire
infarcten.
o TNA Transient Neurological Attack: globale perfusiestoornis in
vertebrobasilaire gebied, gepaard met duizeligheid, valneiging, evt korte
bewustzijnsdalingen, hoofdpijn.
