Week 7: Disability 2
Literatuur
Wulterkens (2013), Handboek Spoedeisende Geneeskunde
o H17: P 17.1 t/m 17.4, 17.6
o H11: Staat in week 6, niet hier meegenomen
o H23: 23.1 en 23.2 in week 6, niet hier meegenomen.
Merck Manual
o H84: Stupor en Coma
o H166: Hypoglykemie
o H85: Epileptische aandoeningen
Drugs (leerteam leren week 7)
o Artikel ketamine als partydrug
o Artikel GHB… Sterk spul!
o Artikel De gevolgen van MDMA
Leerdoelen:
De student:
Kent veel voorkomende oorzaken en de pathofysiologie van bewustzijnsstoornissen.
Kan mogelijkheden voor aanvullend onderzoek beschrijven bij een patiënt met
bedreigde neurologische functies.
Kan benoemen wanneer het SIT team geïndiceerd is en de samenwerking met het
SIT team benoemen
Begrijpt de pathofysiologie en kan de epidemiologie, etiologie en symptomen
samenvatten van de neurologische aandoeningen epilepsie, opioïdenintoxicatie,
intoxicaties met drugs (GHB, ketamine, MDMA) en subduraal hematoom.
Kan de diagnostiek beschrijven van de neurologische aandoeningen epilepsie,
opioïdenintoxicatie, intoxicaties met drugs (GHB, ketamine, MDMA) en subduraal
hematoom.
Kan de medische- èn verpleegkundige behandeling samenvatten van de neurologische
aandoeningen epilepsie, opioïdenintoxicatie, intoxicaties met drugs (GHB, ketamine,
MDMA) en subduraal hematoom.
De student kan:
Door klinisch redeneren en/of eenvoudig lichamelijk onderzoek onderscheid maken
tussen de verschillende oorzaken van bewustzijnsstoornissen.
De primary survey uitwerken volgens het ABCDE-model.
De stappen 1 t/m 4 doorlopen volgens het model ProActive nursing bij klinisch
redeneren.
De rederneerhulpen SBAR, AMPLE en SCEGS toepassen binnen het model van
ProActive nursing.
Beredeneren welke orgaansystemen betrokken zijn of kunnen raken bij de gegeven
casus.
Vanuit verkregen informatie differentiaal diagnoses beredeneren.
Aanvullende diagnostiek formuleren.
Rapporteren a.d.h.v. de orgaansystemen.
Indiceren wanneer het SIT team nodig is.
,Wulterkens, Handboek spoedeisende geneeskunde
Hoofdstuk 17: Acute ziektebeelden bij de D
17.2 Kortdurend bewustzijnsverlies
Medisch jargon: syncope, collaps
Aandacht in ABCDE bij collaps:
o Veilig stellen van ademweg (openen en vrijhouden);
o Controle en in gang houden van ademhaling;
o Controle en in gang houden van circulatie;
o Controle van het bewustzijn en/of neurologische uitval;
o Controle lichaamstemperatuur en op bedreiging gezondheid door externe
factoren.
17.2.1 Onschuldige vormen van collaps
Geen diagnostiek en behandeling noodzakelijk
Vasovagale collaps
Symptomen:
o Voorbijgaande bewustzijnsstoornis, meestal voorafgegaan door
precollapsgevoel: misselijkheid, zweten, licht in het hoofd/zwart voor de
ogen/gevoel weg te zakken enz;
o Bleekgrauwe kleur en klamme huid;
o Slecht of niet voelbare pols en/of bradycardie;
o Lage of niet meetbare bloeddruk (voor getuige van het incident);
o Spontaan en volledig herstel van het bewustzijn binnen enkele minuten;
o Er kunnen ‘trekkingen’ en incontinentie voorkomen op basis van langer
durende cerebrale hypoxie, niet direct epilepsie!
Meestal een aanleiding
o Plotseling heftige pijn, angst voor pijn, heftige emoties
Oorzaak: ongewenste reflex (bij aanleiding), waarbij er verminderde
sympathicusactiviteit optreedt. Gevolg: Daling perifere vaatweerstand daling
bloeddruk en bradycardie tijdelijk onvoldoende cerebrale circulatie
bewustzijnsverlies.
Geen enkele relatie met epilepsie!
o Verschil: patiënten na epilepsie aanval na bijkomen niet direct helder, bij
vasovagale collaps wel
Treedt zelden voor het eerst op bij mensen van middelbare leeftijd of ouder, altijd als
eerst in jeugdjaren
Specifieke vormen van onschuldige collaps
Vena-cava-inferiorsyndroom in tweede helft zwangerschap: als de uterus de vena
cava inferior geheel of gedeeltelijk dichtdrukt verminderde preload
outputvermindering hart
Hoestsyncope, lachsyncope: kort na hoest of lachbui. Komt zelden voor. Oorzaak lijkt
plotse verhoging intrathoracale druk verminderde preload bloeddrukdaling.
Mictiesyncope: oorzaak niet helemaal duidelijk, wellicht combinatie van orthostase
gecombineerd met vagale prikkeling door plots ledigen van overvolle blaas.
Orthostatische hypotensie: plotse houdingsverandering geeft een soort (pre)syncope.
Inadequate sympathicusreactie.
17.2.2 Minder onschuldige oorzaken van collaps
, Secundaire vormen van orthostatische hypotensie
Enkele beelden die gepaard kunnen gaan met orthostatische hypotensie:
o Hypovolemie, hyponatriëmie (ziekte van Addison);
o Autonome disfunctie (diabetes mellitus, ziekte van Parkinson);
o Medicatie (diuretica, antihypertensiva, tricyclische antidepressiva).
Cardiale oorzaken collaps
Door tijdelijke vermindering van slagvolume hart (bijv door ritmestoornissen of andere
oorzaken)
Informatie in anamnese die van belang is:
o Nauwkeurig verslag van omstanders van het incident en bijkomende
verschijnselen.
o Niet direct epilepsie concluderen als er sprake was van trekkingen, kan ook
door langer durende cerebrale hypoxie. Bewustzijnsverlies gaat vooraf aan de
trekkingen hier!
o Collaps tijdens inspanning
o Leeftijd niet in overeenstemming met optreden van eerste vasovagale collaps
o Bekendheid cardiale aandoening of aanwijzingen
o Eerder doorgemaakt collaps?
o Medicatiegebruik
Lichamelijk onderzoek symptomen voor cardiale afwijking kunnen ontbreken, let op:
o Bewustzijn: volledig normaal, neurologische uitval?
o Kortademigheid
o Ritmestoornissen en/of afwijkingen bij percussie en auscultatie van hart
o Perifeer oedeem
o Afwijkende bloeddruk (vooral hypotensie)
Wees laagdrempelig met maken ecg; doe het maar gewoon.
Syncope op basis van cardiale aandoening zonder ritmestoornis:
o Treedt vooral op tijdens inspanning: tekortschieten van output van
linkerventrikel tijdens inspanning.
o Oorzaken:
Cardiac-outputstoornissen linkerventrikel (optredend bij inspanning):
Aortaklepstenose
Hypertrrofische obstructieve cardiomyopathie
Hartfalen en myocardischemie
Stoornissen vulling linkerventrikel:
Mitralisklepstenose
Mitralisklepprolaps
Harttamponnade (pericardvocht)
Intracardiale tumoren (myxoom of trombus linkeratrium)
Stoornissen kleine circulatie en rechter harthelft:
Acute longembolie(ën)
Pulmonale hypertensie
Syncope op basis van ritmestoornissen:
o Ritmestoornis zal in geval van syncope paroxismaal een stoornis in de output
van linkerventrikel veroorzaken.
o Belangrijkste ritmestoornissen die syncope kunnen veroorzaken:
Bradycardie:
AV-blok graad II en III;
Sick-sinussyndroom;
Disfunctioneren pacemaker;
