Klinisch Redeneren
Klinisch redeneren is het continue proces van gegevensverzameling en analyse gericht
op de vragen en problemen van een individu en diens naasten in relatie tot ziekte en
gezondheid. Door klinisch redeneren kan de verpleegkundige de beslissingen die zij of hij
neemt beargumenteren en daarover communiceren.
Het continue, cyclische proces van klinisch redeneren omvat:
Risico-inschatting Welke mensen lopen een verhoogd risico?
Vroegsignalering Kijk naar de signalen die wijzen op eventuele problemen, tijdig
signaleren.
Probleemherkenning Herken de problemen die er zijn. Krijg samen inzicht
m.b.v. meetinstrument.
Resultaat bepaling Doel/Wat willen we bereiken?
Interventie Hoe? Samen met de patiënt en naasten ga je interventies inzetten.
Monitoring Evalueren, eventueel met meetinstrument.
Doel
Problemen op fysiek, psychisch, sociaal, spiritueel en functioneel gebied
systematisch in kaart brengen, analyseren, monitoren en eventueel oplossen.
Besluitvorming op methodische en evidence based wijze.
ProActive Nursing
Niet evidence based, gebruikt zes stappen, voor iedereen in de gezondheidszorg
toepasbaar.
1. Oriëntatie op de situatie
2. Klinische problematiek inzichtelijk
3. Aanvullend onderzoek
4. Klinisch beleid
5. Klinisch verloop
6. Nabeschouwing
,De drie O’s
Beoordelen en beslissen hoe te reageren op een situatie
- Observeren
- Ordenen
- Oordelen: stoplichtsysteem
Rood = stop: je signaleert een actueel probleem waarop actie moet worden
ondernomen.
Oranje = waarschuwing: je signaleert een verhoogd risico, een bedreigde
functie.
Groen = veilig: je signaleert geen probleem.
- (overdenken)
Proces stopt niet, je gaat overdenken, elke stap weer opnieuw
Stap 1: Oriëntatie op de situatie
Gedachte Er is iets mis
De actuele gezondheidssituatie volgens de SBARR
Situation: mentale en fysieke gezondheidssituatie.
Background: bestaande ziekten en voorgeschiedenis, behandelingen. Evt.
zwangerschap. Huidige behandeling en behandelbeperking (NR/NB) medicatie en
allergie.
Assessment: meetgegevens, observaties, lab. Geef werk(diagnose) en de
urgentie.
Recommendation: welke aanbeveling doe je? (bv consultatie, aanvullend
onderzoek, beleid/behandeling, overplaatsing)
(Read back): herhaal afspraken hardop.
Redeneerhulpen
- SBARR
- ALTIS
o Veel gebruikt bij pijn en wonden
o Aard van de klacht (wat voor soort pijn?) – locatie (waar zit de pijn?)
– tijd (hoelang heeft de patiënt al pijn?) – intensiteit (hoe voelt de
pijn?) – samenhang (is er een verband met andere klachten?)
- ABCDE
o Airway (ademweg vrij) – breathing (ademfrequentie, ademarbeid,
kleur, sp02) – circulation (hartfrequentie, tensie, bloedingen, kleur,
urineproductie) – disability (EMV/AVPU, ogen>pupilreactie, glucose)
– exposure (temperatuur, wondjes)
- EWS (Early Warning System Score)
o 6 vitale functies meten, kijken welke bedreigingen er zijn.
- SIRS (Systematic Inflammatory Response Syndrome) criteria
o Systematisch ontstekingssyndroom
o Bij 2 of meer afwijkende waardes, verdenking van sepsis.
Stap 2: Klinische problematiek
Gedachte Wat precies is er mis in het lichaam?
- Beredeneer problematiek
- Prioriteer (volgens ABCDE of oorzaak-gevolg)
- Benoem actuele en potentiële problematiek. Stel de diagnose
,Voorbeeld:
Stap 3: Aanvullend onderzoek
Gedachte Welke onderzoeken zijn nodig om ontbrekende informatie te verkrijgen?
Welk onderzoek is van belang?
- Anamnese
- Lichamelijk onderzoek
- Laboratorium onderzoek
- Beeldvormend onderzoek
- Fysiologisch onderzoek
Wat zouden de uitkomsten kunnen zijn? Denk na over de urgentie.
Stap 4: Klinisch beleid
Gedachte Welke zorg is er nodig?
Bepalen en uitvoeren hoe patiëntprobleem effectief aangepakt worden
- Welke interventies en protocollen
- Begeleiding patiënt
- Wie moet er geconsulteerd worden
- Hoe zelfzorgfuncties te benaderen en zelfmanagement te bevorderen?
Ga voor alle zorgthema’s na:
- Welke verpleegkundige diagnose?
- Welke verpleegkundige interventies kun je inzetten?
Stap 5: Klinisch verloop
Gedachte Hoe verloopt de ziekte, wat kan ik verwachten in het gunstig een ongunstige
geval?
Bepaal het verloop
Wat is het gewenste verloop op korte en lange termijn, wat is de prognose?
Wat is het ongewenste verloop op korte en lange termijn, welke complicaties,
risico’s zijn er en daar de prognose van is?
, Stap 6: Nabeschouwing
Gedachte Kijk van een afstandje naar de situatie en reflecteer.
Beschouw de zorg en jouw aandeel in de zorg
- Was de patiëntveiligheid optimaal?
o Protocol goed gegaan? VMS criteria (= veiligheidsmanagement systeem)
o Hoe heeft de fout kunnen ontstaan?
- Hoe was de kwaliteit van de beroepsuitoefening?
o Zijn er fouten gemaakt door beroepsoefenaars?
o Voorbeeld: contrastvloeistof bij nierinsufficiëntie
- Was er sprake van een ethisch dilemma?
o Voorbeeld: ga je een niertransplantatie geven aan iemand van 69?
- CanMEDS rollen/ verpleegkundige competenties
- Reflectie: wat heb je geleerd?
SCEGS Somatisch – cognitief – emotioneel –
gedragsmatig – sociaal
SNAQ Short nutritional assessment
questionnaire
SIRS Systemic inflammatory response
syndrome = 2 of meer sepsis. Temp > 38
of < 36 / HA > 90 / AH > 20 en
leukocytenaantal > 12 x 10
