Samenvatting dieetleer
Week 1: voedselovergevoeligheid
Achtergrond:
Het lijkt wel of in Nederland steeds meer mensen met voedselovergevoeligheid te maken krijgen. Hoe
komt dat? Zijn al die mensen wel ‘allergisch’ of is er iets anders aan de hand? En dan al die huilbaby's,
hebben die echt een allergie of misschien een voedselintolerantie? Hoe kom je daar nu achter?
Dit onderdeel beoogt jou als toekomstig diëtist voldoende handvatten te geven zodat je in staat zult zijn
op een adequate manier mensen met een eenvoudige voedselovergevoeligheid te behandelen. Om een
goed diëtistisch onderzoek te kunnen doen bij een cliënt of patiënt met voedselovergevoeligheid is
kennis van de pathofysiologie onmisbaar. Er zal daarom veel worden samengewerkt met pathofysiologie.
Bestudeer als literatuur:
Dieetbehandelingsrichtlijn
http://www.dieetbehandelingsrichtlijnen.nl/richtlijnen/46HK_allergische_voedselovergevoeligheid_bij_vo
lwassenen_en_kinderen_vanaf_1_jaar_1.html
JGZ-richtlijn Voedselovergevoeligheid https://www.ncj.nl/richtlijnen/alle-ichtlijnen/richtlijn/?richtlijn=3
Richtlijn NVK voedselprovocatie http://www.nvk.nl/Portals/0/richtlijnen/Voedselprovocatie/Richtlijn
%20Voedselprovocatie.pdf
Samenvatting van de richtlijn
Bijlage 9.1
artikel NtvD oktober 2016, scholar
De DIO weet wat een voedselovergevoeligheid inhoudt
Voedselovergevoeligheid is een ongewenste reproduceerbare reactie ten gevolge van allergie (bv.
koemelkallergie), afwijkende (auto-)immuunrespons (coeliakie) of intolerantie (bv.
lactoseintolerantie) voor een voedingsbestanddeel. Er bestaat geen (medicamenteuze) therapie voor
voedselallergie, zodat preventie (waar mogelijk) van belang is.
De DIO weet wat het verschil is tussen een voedselallergie en -intolerantie
voedsel allergie = het lafweersysteem maakt specifieke antistoffen aan tegen eiwitten die in de voeding
voorkomen. Eiwitten die allergische reacties kunnen opwekken, worden ook wel allergenen genoemd
(bekkende zoals in koemelk of noten allergenen)
voedselintolerantie = het lichaam reageert op bepaalde voedingsmiddelen alleen het afweersysteem
speelt hierbij geen of een onbelangrijke rol. De voedingsmiddelen die hierbij klachten veroorzaken worden
‘triggers’ genoemd. Deze triggers kunnen van nature voorkomen in voedingsmiddelen, zoals lactose. Ze
kunnen ook aan voedingsmiddelen worden toegevoegd zoals het conserveermiddel sulfiet.
De DIO is op de hoogte van de diagnostiek bij voedselallergie
De DIO weet welke behandelmogelijkheden er zijn voor een voedsel-overgevoeligheid.
De DIO kan op een adequate manier mensen met een eenvoudige voedselovergevoeligheid behandelen.
JGZ-richtlijn Voedselovergevoeligheid https://www.ncj.nl/richtlijnen/alleichtlijnen/richtlijn/?
richtlijn=3
Lesopgaven week 1
Diëtistisch onderzoek:
- klachten, ernst van klacht: verschillen per persoon en kan in verschillende kanalen voorkomen,
reproduceerbaar schaal 1 t/m 5
Huid – slijmvliezen – jeuk – roodheid – zwelling – gastro-intestinaal – misselijkheid – braken –
neusobstructie/niezen – cardiovasculair – versnelde/verhoogde hartslag – neurologisch – duizelig –
bewusteloos
- lab-uitslagen: IgE >0,35 KI/L sensibiliteit (bloedonderzoek)
OF een huidprikkel
,-voedingsanamnese, aandachtspunten
dietary history of klachten-eetdagboek
Aandacht voor: welke voedingsmiddelen, hoe vaak, hoe snel, wanneer, hoe lang, hoe ernstig, medicatie?
- kruisreactie: IgF reageert ook op verwante structuur
OAS = oraal allergeen syndroom : door inademen pollen
(zwelling van luchtwegen, gebeurt bijv. bij steenvruchten zoals perzik, tinteling gevoel in lippen allergisch
voor bepaalde pollen)
Behandeling:
- elimineren: diagnose stellen, voedingsmiddel weglaten en kijken of de klachten verdwijnen &
herintroductie om te kijken of de klachten weer optreden bij het opnieuw geven van het verdachte
product.
- multi-disciplinaire samenwerking:
Arts, verpleegkundige, diëtist, dermatoloog
- voorlichtingsmateriaal: schriftelijk, website, apps, patiëntenvereniging
Dieetbehandelingsrichtlijn 46: allergische voedselovergevoeligheid bij volwassenen en kinderen vanaf 1
jaar
Voedselovergevoeligheid: is een algemene omschrijving van ongewenste reacties op bepaalde
voedingsmiddelen.
Deze reacties kunnen worden veroorzaakt door een veelheid aan factoren:
- bacteriële factoren (voedselvergiftiging)
- reacties als gevolg van een enzymdeficiëntie, zoals lactose intolerantie
- farmacologische reacties, waaronder de reacties ten gevolge van histaminevrijmakers of biogene
aminen vallen, bijvoorbeeld sulfiet
- allergische voedselovergevoeligheid, om de leesbaarheid te vergemakkelijken wordt in de richtlijn
de term voedselallergie gebruikt.
Voedselallergie: een immunologische reactie op voedsel. De immunologische reactie richt zich op
bepaalde bestanddelen van het voedingsmiddel, de eiwitfractie. Deze fractie wordt IgE gemedieerde
allergie genoemd, omdat er immuunglobulinen van het type E (IgE) bij betrokken zijn. Een IgE
gemedieerde voedselallergie kan aanleiding geven tot ernstige, zelfs levensbedreigende, situaties.
Een IgE gemedieerde allergie is onder te verdelen in:
- primaire allergie: een persoon raakt gesensibiliseerd voor een voedselallergeen en krijgt deze
persoon vervolgens allergische klachten na consumptie van dat allergeen.
o Voorbeelden: koemelk, kippenei en vis.
- Secundaire (kruis-reactieve) allergie: kan optreden wanneer het epitoop (het gedeelte van een
allergeen eiwit dat een immuunreactie opwekt) van het ene allergeen qua moleculaire structuur
veel ijkt op dat van één of enkele andere allergenen: men spreekt dan van homologe allergenen.
Als er eenmaal een allergie ontstaan is voor zo’n allergeen, dan worden ook daarop lijkende
allergenen ‘herkend’ door het immuunsysteem. Een bekend voorbeeld is een allergie voor pollen
van de berk, die vervolgens kan leiden tot een allergie voor bepaalde vruchten en noten.
Klachten:
De aard en de ernst van de klachten verschillen van persoon tot persoon en zijn niet afhankelijk van het
soort voedingsmiddel waarvoor een allergie bestaat. De klachten kunnen variëren van mild tot ernstig en
kunnen in meerdere organen voorkomen.
De tijd tussen inname van het voedingsmiddel en het ontstaan van klachten kan variëren. Bij
voedselallergie draait het meestal om een zogenoemde directe reactie, ook wel type 1 reactie genoemd,
waarbij het afweersysteem antistoffen van het type IgE aanmaakt. Klachten treden in de regel binnen
enkele minuten tot twee uur op. Verder kunnen de klachten passen bij een voedselallergie wanneer:
- De klachten herhaaldelijk en reproduceerbaar zijn na het gebruik van een bepaald
voedingsmiddel
, - Er voor de klachten geen andere, voor de hand liggende, verklaring bestaat (bijvoorbeeld dat er
altijd te veel gegeten wordt van het desbetreffende voedingsmiddel waarvan men ziek wordt).
Graad Huid/slijmvliezen Gastro- Respiratoir Cardio- Neurologisch
intestinaal vasculair
1 Jeuk, roodheid,
zwelling bij
contact (contact
urticaria)
2 Jeuk, roodheid, Misselijkheid, Milde Verandering
zwelling braken (1x) neusobstructie activiteit
, niezen
3 Graad 1 + 2 Als boven + Forse Tachycardie Verandering
herhaald neusobstructie (>15/min ) activiteit + angst
braken , neusloop, = snelle
gevoel van hartslag
zwelling keel
4 Graad 1+2 Herhaald Graad 3 + Als graad 3 + Duizeligheid,
braken, heesheid, ritmestoornis gevoel weg te
misselijkheid hoesten, of milde raken
en diarraa moeilijk hypotensie
slikken, (daling<15
benauwdheid mmHg)
5 Graad 1 + 2 Graad 4 + Astma-aanval Bradycardie, Bewusteloosheid
incontinentie hypotensie,
(urineverlies) shock
Diagnostiek:
Is niet eenvoudig en dat komt vooral omdat er geen klachten zijn die bewijzend of zelfs maar typisch voor
voedselallergie zijn. Vaak liggen een aantal andere oorzaken van de klachten meer voor de hand en dienen
deze via differentiatiediagnostiek te worden uitgesloten alvorens aan voedselallergie te denken en tot
voedingsinterventie over te gaan.
Anamnese:
De eerste aanwijzing voor een voedselallergie verkrijgt men door een nauwkeurige anamnese. Iedere
mogelijke voedselgerelateerde reactie moet nauwkeurig worden geregistreerd. Omdat een patiënt kan
reageren op meerdere voedingsmiddelen en bovendien met verschillende reacties, moet per
voedingsmiddel worden nagegaan wat de reactie is geweest. Het tijdsinterval tussen het optreden van de
klachten en het ontstaan van de reactie is hierbij van groot belang.
Een belangrijk punt is of de klachten bij herhaling optreden en op hetzelfde allergeen. Wanneer er een
duidelijke verdenking bestaat op bepaalde voedingsmiddelen is het belangrijk om na te gaan of er ook
reacties zijn op mogelijk kruisreagerende voedselallergenen. bij verdenking op een allergie voor appel
zal men nagaan of er ook sprake is van reacties op ander roosfruit en bij verdenking op een pinda-allergie
zal er nagevraagd worden naar reacties op peulvruchten.
Een voedselallergie komt zelden alleen (geïsoleerd) voor. Bijna altijd is er sprake van andere allergische
symptomen, zoals een allergische rhinitis, astma of constitutioneel eczeem. Hiermee dient dan ook
rekening te worden gehouden in de anamnese en verder onderzoek.
Allergologisch onderzoek:
De diagnose wordt onderbouwd door bloedonderzoek en/of het verrichten van huid-priktesten (skin prick
tests) en/of (dubbelblinde) provocatie.
, Huidpriktest: hierbij wordt uitgegaan vaan een extract van een voedingsmiddel of het verse
voedingsmiddel. Bij gebruik van extracten wordt een druppel op de huid aangebracht, waarna via de
druppel in de huid wordt geprikt. Na 15 minuten wordt de eventuele kwaddel (huidzwelling) afgelezen. Als
er gebruik wordt gemaakt van een vers voedingsmiddel dan wordt met de lancet eerst het betreffende
voedingsmiddel aangeprikt en vervolgens de huid (prik-priktest). De reactie wordt op dezelfde wijze
afgelezen. De prik-priktest met het verse voedingsmiddel is vooral van belang als het verdachte allergeen
niet als extract beschikbaar is, of als de test met het extract negatief uitvalt, maar de anamnese wel
suggestief is.
De testuitslag is positief als de kwaddeldiameter ten minste 3 mm groter is dan die van de controle.
Bloedonderzoek:
Is iemand gesensibiliseerd, dan circuleert allergeenspecifiek IgE in het lichaam en dus ook in het bloed. De
concentratie van allergeenspecifiek Ige in het bloed wordt meestal bepaald met behulp van de enzyme
linked immunosorbent assay (ELISA) of Immuno-CAP. De test is positeif als de specifieke IgE-gehaltes hoger
zijn dan 0,35 Ku/l: men spreekt dan van sensibilisatie.
Component resolved diagnostics (CRD) is een methode om het specifiek IgE-gehalte in serum aan te tonen
voor de verschillende componenten van een allergeen, ook wel epitoop genoemd (een epitoop is de
specifieke plek op het eiwit van het allergeen waar het antilichaam zich bindt). Deze methode kan gebruikt
worden om na te gaan of het om een kruisallergie gaat of een opzichzelfstaande voedselallergie. Het Mal
d1-epitoop uit appel vertoont bijvoorbeeld grote overeenkomsten met het Bet v1-epiotoop uit
berkenpollen.
Bloedonderzoek wordt ook wel aangeduid als een in vitro test, omdat het bloed uit het lichaam moet
worden genomen om de test uit te voeren. Naast de huidpriktest is dit de tweede manier om sensibilisatie
aan te tonen.
Sensibilisatie wil echter niet zeggen dat patiënten ook klachten hebben van het voedingsmiddel waarvoor
ze gesensibiliseerd zijn. Ongeveer de helft van de mensen reageert bij de huidpriktest op allergenen waar
zij in de praktijk helemaal geen last van hebben (zij hebben een vals-positieve testuitslag; deze is niet
klinisch relevant). De uitslagen van het allergologisch onderzoek dienen altijd naast de anamnese gelegd
te worden. pas wanneer er sprake is van klachten op het betreffende voedingsmiddel waarvoor de patiënt
gesensibiliseerd is, duidt dit op een mogelijke allergie. Testen geven alleen de aanwezigheid van
sensibilisatie weer, maar er kan geen uitspraak gedaan worden over de klinische relevantie.
Orale provocatietest
De enige test waarmee de diagnose voedselallergie definitief kan worden vastgesteld is de dubbelblinde
en placebogecontroleerde orale provocatietest. De test wordt voorafgegaan door een periode van meestal
vier tot zes weken waarin consumptie van het verdachte voedingsmiddel (dat via anamnese, huidpriktest
en/of bloedtest als mogelijke oorzaak van de klachten is vastgesteld) wordt vermeden. Als tijdens die
periode de klachten verdwijnen, kan de provocatietest plaatsvinden.
Bij een orale provocatietest eet de patiënt onder gecontroleerde condities iets van het voedingsmiddel
waarvoor hij of zij naar verwachting allergisch is. Bij de dubbelblinde test wordt het allergeen in kwestie
gemaskeerd, dat wil zeggen: verborgen in een niet-allergeen voedingsmiddel, en wordt de test ook met
een placebo uitgevoerd.
De patiënt begint met de startdosis voor dat voedingsmiddel. Als er geen reactie optreedt, wordt steeds
na 30 minuten een hogere dosis gegeven.
Op een ander tijdstip (bij voorkeur een andere dag) wordt de placebo gegeven.
Bij een dubbelblinde test weten zowel de patiënt als de observant nog niet of de patiënt bij de test het
allergeen heeft gekregen.
De test moet onder medisch toezicht plaatsvinden, vanwege het risico dat het allergeen een ernstige
reactie kan veroorzaken.
