1
Kinderen met psychische klachten: aanzet tot evidence-based werken
Een protocol gebaseerde behandeling (evidence-based) doet het beter dan care as usual.
Kenmerkend voor Emipirical Supported Treatment (EST) (evidence-based): de belangrijkste
eis is dat in onderzoek de behandelingsmethodiek getoetst is en effectief lijkt te zijn. Alleen
wanneer de studies over klachtgerichte behandelingsmethodieken voldoen aan alle eisen van
goed onderzoek, leiden tot goede resultaten en de effecten zijn aangetoond door minstens
twee verschillende onderzoeksgroepen, spreekt men van Empirical Supported Treatment en
kan men spreken van evidence-based werken. Behandelprocedures moeten duidelijk en
repliceerbaar zijn.
Omdat nog niet voor alle klachten empirisch ondersteunende behandelingen aanwezig zijn,
maakt men onderscheid tussen ‘werkzame behandelingen’ (onderzoek voldoet aan alle eisen)
en ‘waarschijnlijk effectieve behandelingen’ (onderzoek vordert volop).
Behandelingen die niet tot EST behoren zijn ‘opinion-based behandelingen’ (de ervaringen
van één therapeut wordt als maatstaaf gebruikt) en behandelingen die potentie hebben.
Voordelen van protocollen:
- Een protocol is gebaseerd op heel veel ervaring van mensen die deze problematiek
vaak jarenlang behandelen en is dus een schat aan informatie.
- Protocollen zijn overdraagbaar en repliceerbaar.
- Protocollen zijn gebaseerd op een theoretisch model, waardoor er van te voren een
algemene probleemanalyse heeft plaatsgevonden van een bepaald probleem.
Je hebt kindprotocollen, ouderprotocollen en ouder-kindprotocollen.
Een zorgvuldig assessment gaat aan protocollair werken vooraf. Er dient gemeten te worden
of het kind voldoet aan de criteria van de diagnose en of het voldoet aan de in-en
exclusiecriteria. Dit kan met behulp van een semigestructureerd interview met kind en ouders,
(screenings)vragenlijsten die worden ingevuld door kind en ouders en door het onderzoeken
van de etiologische en in stand houdende factoren. Oog voor de context is altijd belangrijk.
Concrete training van protocollaire technieken is een belangrijk element in de effectieve
uitvoering van protocollen.
Treatment integrity check: een lijst waarmee beoordeeld kan worden in hoeverre de therapeut
het protocol toepast zoals het bedoeld is.
Een vereiste om een protocollaire behandeling te kunnen uitvoeren, is dat de deskundige over
voldoende vaardigheden beschikt die nodig zijn voor een goede relatie met de cliënt. Een
kindertherapeut moet daarbij enerzijds ‘vaardig’ genoeg zijn om zijn taal en methodieken
creatief af te stemmen op jongeren van verschillende leeftijden maar anderzijds ook
voldoende gesprekstechnisch onderlegd zijn om discussies tussen ouders onderling of tussen
het kind en de ouders professioneel op te vangen.
,Protocollen krijgen meer kritiek te verduren naarmate ze globaler zijn. Men heeft blijkbaar
gestructureerde protocollen nodig. Toch moet hierbij de kanttekening worden gemaakt dat
protocollen gericht zijn op het modale kind. Er zijn creatieve toepassingen nodig wanneer
men met bijzondere doelgroepen werkt. Er moet dus ruimte zijn voor individualisering binnen
het protocol. Denk echter wel goed na over een wijziging aanbrengen in het protocol.
Het risico van het bespreken van de behandelingsprogressie in een multidisciplinair team is
dat wanneer een protocollaire behandeling niet lijkt te vlotten, er vanuit andere disciplines
vaak welwillend met allerlei suggesties wordt gekomen, waardoor de hulpverlener van zijn
evidence-based protocollaire pad afgaat en de cliënt onbedoeld het signaal ‘de behandeling
loopt niet’ krijgt. Bespreek daarom bij voorkeur de voortgang van een protocol in een
monodisciplinaire intervisie of supervisiegroep, met collega’s die ervaring hebben met het
toepassen van hetzelfde protocol.
Wanneer de cliënt in crisis raakt kan natuurlijk wel worden afgeweken van het protocol,
waarbij het wel belangrijk is dat de crisis met dezelfde technieken als in het protocol worden
geleerd worden aangepakt.
Het is een misvatting in de kinder- en jeugdhulpverlening dat een complex probleem ook een
complexe, bij voorkeur multidisciplinaire, oplossing behoeft. Het advies aan behandelaars is
om niet afgeleid te worden door comorbide problematiek, maar op een eenvoudige en
concrete wijze door te werken volgens het protocol aan de primaire stoornis, en er vertrouwen
in hebben dat de effecten generaliseren naar andere mogelijke problematiek.
Er wordt ten zeerste aanbevolen om elke protocolbehandeling te evalueren. De volgende
criteria kunnen hierbij opgesteld worden:
- Aanwezigheid van de deelnemer(s) per sessie;
- Tevredenheid van de deelnemer(s) per sessie;
- Evaluatie van de kennis van de deelnemer(s) over de geleerde sleutelconcepten;
- Evalueren of het kind diagnosevrij is;
- Vooruitgang op psychologische, gevalideerde en betrouwbare maten (kind, ouders en
indien mogelijk school erbij betrekken).
Voordelen N=1-studie:
- Effectiviteit meten van de interventie voor één specifiek kind in plaats van voor de
gemiddelde deelnemer.
- Zeer geschikt voor het bestuderen van een probleem dat niet frequent voorkomt.
- Makkelijker te gebruiken in de praktijk en klinische setting, omdat ze voldoende
flexibel zijn om zich aan te passen aan de veranderende noden van het kind.
ABA withdrawal design:
- A: de baseline, de voormeting van de studie, waar nog geen interventie heeft
plaatsgevonden.
- B: de postmeting, de meting net na de interventie.
- A: de follow-up meeting blijven de effecten die in de B-fase gevonden werden
voortbestaan na het einde van de interventie.
Het heet een withdrawal design, omdat de effecten verkregen door de therapie niet ongedaan
kunnen worden gemaakt in de tweede A-fase. Dit in tegenstelling tot wat het geval is bij het
reversal design.
,Protocollen komen vanuit verschillende therapeutische invalshoeken; zowel methodieken
ontleend aan de experiëntiële hoek (CGT) als de systematische of psychodynamische hoek.
Dit betekent echter niet dat de basis van het protocol, namelijk een degelijk theoretisch model
over het ontstaan en de instandhouding van de klacht, verdwijnt. Er moet eerst voldoende
onderzoek en evidentie zijn, voordat de behandeling geoptimaliseerd wordt.
Een kosteneffectiviteitsanalyse is een methode om kosten en resultaten van behandelingen te
evalueren en vergelijken. Het doel ervan is om beslissingen van zorgverzekeraars en
beleidsbepalers te verbeteren over hoe de beschikbare bronnen het best besteed kunnen
worden, en daarmee de individuele en maatschappelijke gezondheid verbeteren.
Bibliotherapie: het zelf uitvoeren van de therapie met behulp van een zelfhulpboek. Dit kan
effectief zijn, hoewel minder effectief dan een therapie onder deskundige begeleiding.
Deskundige begeleiding wordt dan ook altijd aangeraden.
Er verschijnen steeds meer protocollen voor de begeleiding van de ouders van het kind met
een bepaald probleem. Er wordt daarbij aangenomen dat de ouders de therapie van hun kind
op een of andere wijze kunnen ondersteunen, en dat dit tot een aantoonbare meerwaarde zal
leiden.
, 2
DSM-5 en beschrijvende diagnostiek bij kinderen en jongeren en hun gezin
In de DSM-5 is het idee dat er ‘kinderstoornissen’ en ‘volwassenstoornissen’ zijn losgelaten
en is van elke stoornis het ontwikkelingsverloop zo goed mogelijk beschreven, rekening
houdend met variatie van symptoomexpressie afhankelijk van de ontwikkelingsfase.
De belangrijkste verandering in de DSM-5 voor kinderen is het wegvallen van de aparte sectie
‘stoornissen die ontstaan in de kindertijd’. Deze benaming was misleidend, omdat de meeste
psychische stoornissen, ook die in andere secties van de DSM, ontstaan in de kindertijd, voor
het twintigste levensjaar.
Er heeft een verschuiving plaatsgevonden waarbij stoornissen steeds vroeger ontstaan
(bijvoorbeeld: de gemiddelde leeftijd voor het ontstaan van depressie was 30 jaar geleden
29.5 jaar, terwijl het gemiddelde nu 14.5 jaar is.
Autismespectrumstoornis is verschoven van ‘stoornissen die ontstaan in de kindertijd’ naar
‘neuro-ontwikkelingsstoornissen’. De aparte diagnosen autisme, pervasieve
ontwikkelingsstoornis NOS, en Asperger zijn vervallen, zodat er nu alleen nog de diagnose
‘autismespectrumstoornis’ bestaat, waar bij een ernstscore van 1 (steun nodig), 2 (substantiële
steun nodig) tot 3 (zeer substantiële steun nodig) gegeven kan worden op basis van de ernst
van de sociale communicatiebeperkingen en de beperkte, stereotiepe gedragspatronen.
Er is een nieuwe stoornis geformuleerd onder de sectie stemmingsstoornissen, voor kinderen
die dit al voor hun tiende levensjaar laten zien: de disruptive mood dysregulation disorder
(verstoorde stemmingsdisregulatie). Het gaat om kinderen die ernstige, zich herhalende
woede-uitbarstingen hebben die niet in overeenstemming zijn met de situatie of provocatie.
Vrije gespreksvorm blijkt zeer onbetrouwbaar te zijn en belangrijke symptoomgebieden
worden nogal eens overgeslagen, zoals suïcidale gedachten, wanen en middelengebruik.
Daartegenover staan de (semi)gestructureerde interviews, met een reeks vragen die ofwel
volledig ofwel voor een deel gestandaardiseerd en letterlijk voorgeschreven zijn. Het gedrag
dient in meerdere situaties beoordeeld te worden en de mate van ontwikkelingsadequaatheid
dient bepaald te worden. Het doel van (semi)gestructureerde interviews is om op een
uniforme en goed omschreven manier alle relevante informatie te verzamelen.
Er zijn twee mogelijke scoringsprocedures:
- Informant based: de informant bepaald of het antwoord ‘ja’ of ‘nee’ wordt gescoord.
- Investigator based: de onderzoeker/diagnosticus bepaalt zelf, op grond van de
antwoorden van het kind, de ouder en/of een derde, wat het ‘beste’ antwoord is.
Investigator based interviews geven de interviewer iets meer vrijheid in de gespreksvoering
en ze geven de kinderen en/of hun ouders meer ruimte in het beantwoorden van vragen,
waardoor er minder informatie verloren gaat.
