Literatuur Diagnostiek &
Behandeling Deel B
A: Bartelink, C. (2013) – Wat werkt: Motiverende
gespreksvoering
Motiverende gespreksvoering is een veelgebruikte methode om cliënten te stimuleren hulp te zoeken voor hun
problemen of hun ongezonde levenswijze aan te pakken. Een empathische en motiverende houding van
hulpverleners zorgt ervoor dat cliënten actiever betrokken zijn bij de behandeling die zij krijgen aangeboden.
Hierdoor boekt de hulpverlener betere resultaten.
Motiverende gespreksvoering is een techniek die elke hulpverlener kan inzetten om cliënten te motiveren tot
verandering. Het is een relatief nieuwe en veelbelovende therapeutische benadering. De methode is ontwikkeld
in de verslavingszorg, maar wordt inmiddels ook in de jeugdzorg en in justitiële jeugdinrichtingen gebruikt.
1. Wat is motiverende gespreksvoering?
Doel: cliënten in beweging brengen om hun levenswijze te veranderen.
De kern van deze benadering bij uiteenlopende doelgroepen is dat mensen gaan inzien dat zij een probleem
hebben en gemotiveerd raken om dit aan te pakken. Motivatie verwijst naar een innerlijke gesteldheid die een
persoon aanzet tot het verrichten of nalaten van bepaalde gedragingen. Motivatie is geen vaststaande
eigenschap van personen. Miller (1983) beschouwt motivatie als een staat van gereedheid voor verandering.
Onderdelen:
- relatieopbouw vanuit de humanistische therapie
- actieve cognitief gedragstherapeutische strategieën gericht op het veranderingsstadium van de cliënt
1.1 Uitgangspunten van motiverende gespreksvoering
Het belangrijkste uitgangspunt van motiverende gespreksvoering is dat bereidheid tot verandering niet gezien
wordt als een vaststaand kenmerk van een cliënt, maar als een variërend resultaat van interpersoonlijke
interactie. Dat wil zeggen dat motivatie om te veranderen wordt beschouwd als iets wat de hulpverlener bij een
cliënt uitlokt in plaats van oplegt. Miller en Rollnick (2002) menen dat motiverende gespreksvoering gebaseerd
is op de volgende principes:
- empathie uitdrukken: accepterende houding
- ontwikkelen van discrepantie tussen huidige gedrag cliënt en de doelen/waarden van de cliënt
- vermijden van discussie: juist samenwerking en partnerschap
- omgaan met weerstand: signaal om van strategie te veranderen
- self-efficacy ondersteunen: de overtuiging van een cliënt dat hij beschikt over de capaciteiten die hij
nodig heeft voor een gedragsverandering.
1.2 Technieken voor motiverende gespreksvoering
- Reflectief luisteren: empathie tonen, het bevestigen van zijn gedachten en gevoelens en hem te helpen
door te gaan met het proces van zelfontdekking.
- Omgaan met weerstand: dans, waarin de therapeut meebeweegt met de cliënt om de cliënt te helpen
weerstand te overwinnen en stappen te zetten in de richting van verandering.
- Agenda bepalen en toestemming vragen: vragen wat de cliënt wil bespreken.
- Uitlokken van verandertaal: hulpverleners proberen uitspraken aan hun cliënten te ontlokken waarin
die laten merken hoe gemotiveerd zij zijn om te veranderen en of zij menen hiertoe in staat te zijn.
1.3 Toepassing van motiverende gespreksvoering
Aanpassing motiverende gespreksvoering in justitiële jeugdinrichtingen:
- Er is altijd sprake van dwang en drang. De hulpverlener moet duidelijke grenzen bewaken en heldere
regels stellen. Daarna als meedenker en coach kijken wat er aan de hand was en hoe de jongere zelf
over het voorval denkt.
- Gesprekken met jongeren zijn meer sturend en sterker gestructureerd dan bij volwassenen, jongeren
hebben meer ondersteuning nodig bij het formuleren van doelstellingen.
,2. Theoretische onderbouwing
2.1 Bereidheid tot veranderen
Voor verandering zijn drie essentiële aspecten van motivatie nodig:
- Bereidheid om te veranderen
- Overtuiging in staat zijn te veranderen
- Gereedheid om te veranderen
De kans dat een persoon verandert, wordt vergroot door interpersoonlijke interactie.
2.2 Stadia in het veranderingsproces
1. Voorbeschouwing (precontemplatie): de cliënt heeft (nog) geen intentie om te veranderen. Vaak is de
potentiële(mogelijke) cliënt zich niet bewust van een probleem of ontkent hij dat hij een probleem
heeft. In veel gevallen ervaart de omgeving van de cliënt het probleem wel. Pogingen van een
hulpverlener om een cliënt zich bewust te laten worden van het probleem en een verandering in gang
te zetten stuiten op weerstand.
2. Overpeinzing (contemplatie): de cliënt is zich bewust van het probleem en overweegt wat het kan
opleveren als hij zijn gedrag verandert. De motivatie om iets te gaan doen is aanwezig, maar hij
onderneemt nog geen actie.
3. Besluitvorming (voorbereiding): de cliënt neemt pas een besluit op het moment dat hij zich bewust is
van het probleem, dit ook als probleem erkent en voldoende vertrouwen heeft in zijn mogelijkheden
om te veranderen. In dit stadium maakt de cliënt een plan waarmee hij zijn gedrag kan veranderen.
4. Actie: de cliënt onderneemt actie om zijn gedrag te veranderen. De eigenlijke behandeling, gericht op
verandering, vindt in dit stadium plaats.
5. Onderhoud (consolidatie): dit stadium is het moment waarop de cliënt probeert om het nieuwe gedrag
in zijn dagelijks leven te integreren. Alleen op die manier is hij in staat om de bereikte verandering vast
te houden en niet terug te vallen.
6. Terugval: meestal is een cliënt niet in staat om het bereikte resultaat volledig te handhaven en krijgt hij
een terugval. Terugval komt voor. Een cliënt hoeft niet elke keer dat hij terugvalt, helemaal opnieuw te
beginnen. Een cliënt leert van zijn eerdere pogingen tot gedragsverandering en maakt hiervan gebruik
bij een hernieuwde poging.
Er is een geordende opeenvolging van de losse fasen, er worden geen stadia overgeslagen. Interventies voor
gedragsverandering dienen dan ook afgestemd te zijn op het motivatiestadium van het individu, omdat dit de
effectiviteit verhoogt.
2.3 Kritiek op motivatiestadia
- Geen verschil bij motiverende gespreksvoering in vergelijking met een andere actieve
behandelmethode.
- De motivatiestadia kunnen elkaar overlappen en zijn niet duidelijk lineair, er kan zelfs een fase worden
overgeslagen.
- Model houdt geen rekening met gevoelens en emoties die een persoon heeft bij een probleem, de
oplossing of het proces.
- Er is geen empirische onderbouwing voor de opeenvolgende fasen van motivatie. Het is meer een
ideaal.
2.4 Zelfdeterminatie
Deze theorie gaat over de manier waarop persoonlijkheidsontwikkeling en gedragsverandering geïnitieerd
wordt door de motivatie van een persoon zelf. Het uitgangspunt van zelfdeterminatie is dat mensen een
aangeboren neiging hebben om te groeien en om verschillende aspecten van zichzelf te integreren tot een
samenhangend geheel. Daarbij proberen zij innerlijke psychische conflicten op te lossen die ontstaan door
tegenstrijdigheden tussen hun gedrag, wil, gedachten en gevoelens.
Het continuüm van autonomie is als volgt:
1. externe regulatie: het gedrag wordt gecontroleerd door straf en beloning waarover anderen de
controle hebben. Personen doen uit zichzelf nauwelijks een poging om te veranderen of alleen
halfslachtige pogingen;
2. deels geïnternaliseerde regulatie: een persoon wordt niet gemotiveerd door externe controle, maar
door geïnternaliseerde, aan zelfwaardering gerelateerde vormen van beloning. De motivatie is
, ambivalent en onstabiel, maar de kans op handhaving van het nieuwe gedrag is groter dan bij
personen met externe regulatie;
3. identificatie: een persoon accepteert bewust dat bepaalde, specifieke gedragingen belangrijk zijn om
door hem persoonlijk gewaardeerde uitkomsten te bereiken. Deze persoonlijke waarden voorzien in
een sterke beloning waarmee moeilijkheden om het gedrag vast te houden kunnen worden
overwonnen;
4. geïntegreerde regulatie: een persoon heeft het gedrag in samenhang gebracht met zijn andere
waarden en overtuigingen.
Hoe autonomer iemands motivatie om te veranderen is, des te groter is zijn deelname aan de behandeling en
des te groter is de kans dat de cliënt op de lange termijn de gedragsverandering weet te handhaven. Iemand
kan vanuit zichzelf motivatie ontwikkelen en tot een geïntegreerde persoonlijkheid komen wanneer hij drie
fundamentele psychologische behoeften heeft:
1. behoefte aan competentie, dat wil zeggen dat een persoon een vertrouwen in eigen vaardigheden
ervaart en de capaciteit heeft om uitkomsten beïnvloeden;
Cliënt helpen realistische verwachtingen te hebben, geschikte zelfgeselecteerde doelen stellen en
positieve, niet veroordelende feedback geven.
2. behoefte aan autonomie, de idee dat een persoon zelf richting kan geven aan het eigen handelen in
plaats van zich gecontroleerd of gedwongen tot handelen te voelen;
Cliënt helpen door confrontatie en dwang te vermijden, gedragsmogelijkheden onderzoeken, cliënt
aanmoedigen zelf te kiezen hoe hij wil veranderen.
3. behoefte aan verbondenheid, dat wil zeggen dat de relaties van een persoon voldoening geven en
ondersteunend zijn.
Tegemoet komen door empathie tonen, kritiek en beschuldigingen te vermijden.
3. Verschillen tussen motiverende gespreksvoering en oplossingsgerichte therapie
Oplossingsgerichte therapie is een vorm van hulpverlening die gericht is op het versterken van de autonomie
van cliënten, waarbij de aandacht vooral uitgaat naar de oplossing in plaats van naar het probleem. Een
belangrijk aandachtspunt in de behandeling is de benutting van de sterke kanten en hulpbronnen van de cliënt.
Oplossingsgerichte therapie is kortdurend en resultaatgericht.
Overeenkomsten tussen deze twee vormen van gespreksvoering zijn:
- dat de focus niet op het probleem gericht is, maar op gezondheidsbevordering, met belangstelling voor
de competenties, vaardigheden en sterke kanten van de cliënt; de nadruk ligt op wat werkt voor de
cliënt;
- de sociaal constructivistische insteek: de hulpverlener geeft samen met de cliënt mogelijke oplossingen
vorm, bijvoorbeeld alternatieve attitudes, verschillende manieren van waarnemen van een probleem;
- de verankering in verandering: in beide gevallen gaat de hulpverlener uit van de overtuiging dat de
cliënt in staat is te veranderen en dat een verandering het snelst en gemakkelijkst plaatsvindt als die
aansluit bij de mate van betrokkenheid en de wil om te veranderen van de cliënt;
- de andere kijk op weerstand: beide vormen beschouwen weerstand als een fenomeen dat veranderd
kan worden door een goede relatie met de hulpverlener en de inzet van specifieke technieken;
- de samenwerking als sleutel tot verandering;
- het gebruik van de sterke kanten en hulpbronnen van de cliënt.
De verschillen zijn:
- De al dan niet gezamenlijke constructie van oplossingen: oplossingsgerichte therapie gaat ervan uit dat
de realiteit geconstrueerd kan worden door interactie tussen hulpverlener en cliënt. Bij motiverende
gespreksvoering neemt de hulpverlener meer het perspectief van de cliënt over en is het minder een
kwestie van gezamenlijk construeren.
- Het veranderingsmodel: motiverende gespreksvoering maakt gebruik van een expliciet gedefinieerd
veranderingsmodel. Hoewel oplossingsgerichte therapie strategieën aanbiedt die nieuwe
mogelijkheden en verandering van perspectief ondersteunen, volgt het geen veranderingsmodel.
- Methoden om verandering te bewerkstelligen: motiverende gespreksvoering focust op het
motivatiestadium waarin de cliënt verkeert, waar oplossingsgerichte therapie zich richt op het vinden
van mogelijke uitzonderingen. Motiverende gespreksvoering zoekt naar verschillen tussen het huidige
gedrag en het ideale gedrag, waar oplossingsgerichte therapie zoekt naar uitzonderingen op het
, probleem om de werkzame factoren voor de cliënt te versterken. Motiverende gespreksvoering is
directief in de benodigde verandering en probeert intrinsieke motivatie te versterken, waar
oplossingsgerichte therapie meer de nadruk legt op de voorkeur voor verandering van de cliënt en het
samen met de cliënt stellen van doelen en bedenken van oplossingen. Oplossingsgerichte therapie is
meer gericht op hoe een cliënt kan veranderen, welke stappen hij daarvoor kan ondernemen, terwijl
motiverende gespreksvoering meer gericht is op de motivatie, het ‘waarom’ van veranderen.
- De focus op heden of toekomst: motiverende gespreksvoering is gericht op het heden, terwijl
oplossingsgerichte therapie zowel op het heden als de toekomst georiënteerd is.
- Het gebruik van reflectie: oplossingsgerichte therapie maakt gebruik van reflectie, zonder een van
tevoren bepaald doel, bestemming of eindresultaat in gedachten. De hulpverlener fungeert daarbij als
model voor de cliënt om hem te stimuleren zelf ook te reflecteren. Bij motiverende gespreksvoering
ligt de verantwoordelijkheid voor reflectie bij de hulpverlener. In de oplossingsgerichte therapie is
reflectie een doel op zich, terwijl dit bij motiverende gespreksvoering niet het geval is.
4. Effectiviteit
4.1 Algemene effecten van motiverende gespreksvoering
it diverse meta-analyses en reviews blijkt dat motiverende gespreksvoering werkt bij het behandelen van
drugsverslaving en alcoholmisbruik en het stimuleren van gezondere voedingspatronen en lichaamsbeweging.
Als de toepassing van motiverende gespreksvoering bij cliënten met drugsverslaving of alcoholmisbruik wordt
vergeleken met meer confronterende benaderingen van hulpverleners, zoals sarcasme, ongeloof of een openlijk
meningsverschil, blijkt dat een motiverende aanpak ervoor zorgt dat cliënten vaker de afspraken nakomen,
meer deelnemen aan het gesprek en betere resultaten behaald hebben aan het einde van de behandeling. De
effecten van motiverende gespreksvoering bij het stoppen met roken zijn tegenstrijdig: in sommige
overzichtsstudies blijkt motiverende gespreksvoering hierop geen effect te hebben of minder effect dan andere
actieve behandelvormen zoals cognitieve gedragstherapie.
Naast onderzoek naar roken, alcohol- en drugsgebruik is ook bij enkele andere problemen onderzocht wat de
effecten van motiverende gespreksvoering is, bijvoorbeeld in de behandeling van eetstoornissen. Ambivalentie
tegenover de behandeling is heel gebruikelijk bij cliënten met anorexia nervosa en boulimia nervosa. Enkele
onderzoeken laten zien dat motiverende gespreksvoering effectief is in het verminderen van symptomen van de
eetstoornis, zoals vreetbuien, overgeven en misbruik van laxerende middelen.
Er is nog niet veel onderzoek gedaan naar de effecten van motiverende gespreksvoering in de behandeling van
mensen met een depressie of angststoornis. Maar wel positieve indicaties.
Met de nodige aanpassingen lijkt motiverende gespreksvoering ook een bruikbaar middel in de behandeling
van cliënten die zowel een psychiatrische stoornis als een verslaving hebben, zogenaamde dubbeldiagnose
patiënten. Wanneer zij voor de behandeling een sessie met motiverende gespreksvoering krijgen, neemt hun
opkomst bij de therapie toe.
Uit bovenstaande studies blijkt al dat motiverende gespreksvoering een belangrijke bijdrage levert aan de
therapietrouw van cliënten. Therapietrouw is van belang, omdat het leidt tot betere resultaten van de
behandeling.
4.2 Specifieke effecten bij verschillende groepen cliënten
Over de verschillen in effecten tussen mannen en vrouwen is niet veel bekend. Maar bij alcoholmisbruik blijkt
motiverende gespreksvoering voor mannen net zo effectief te zijn als voor vrouwen.
De gevonden effecten voor drugsverslaving en alcoholmisbruik gelden zowel voor volwassenen als voor
jongeren. Bij jongeren bleek motiverende gespreksvoering, in tegenstelling tot bij volwassenen, ook te werken
om roken te verminderen. Spirito en collega’s (2004 in Feldstein & Ginsburg, 2006) ontdekten dat er verschillen
waren in de effecten tussen oudere en jongere adolescenten met drankproblemen. Enkele onderzoeken laten
voor het verminderen van drugsgebruik bij adolescenten in een justitiële jeugdinrichting een positief effect van
motiverende gespreksvoering zien. Effecten van kortdurende motiverende gespreksvoering bij dak- en thuisloze
adolescenten in het verminderen van alcohol- en drugsgebruik waren slechts klein.
