Probleem 2: Bipolar Disorder
1. Virginia Woolf and the Bipolar Disorder
Kupka, R., & Nolen, W. (2009). Bipolaire stemmingsstoornissen.
De bipolaire stoornis is een ernstige, terugkerende stemmingsstoornis die wordt gekenmerkt door het
afwisselend optreden van depressieve, manische, hypomanische en gemengde episoden. Deze
episoden worden afgewisseld met relatief symptoomvrije periodes.
De bipolaire stoornis wordt verdeeld in type I en type II. Bij type I treden naast depressieve episoden
ook manische episoden op. Bij type II komen er naast de depressieve episoden slechts hypomanische
episoden voor. Deze blijven echter vaak onopgemerkt, waardoor er met name sprake lijkt van een
terugkerende depressie.
Cyclothyme stoornis is een minder ernstige variant. Hier wisselen voor een lange periode depressieve
en manische symptomen elkaar frequent af, maar er is nooit sprake van een volledige depressieve of
manische episode.
De bipolaire stoornis begint vaak in de jonge volwassenheid en gaat door tot in de ouderdom,
waardoor de stoornis het leven van een patiënt aanzienlijk kan beïnvloeden.
Syndromen
Zoals hierboven benoemd, wordt de stoornis gekarakteriseerd door
het optreden van hypomanische of manische episoden. Er is dan een
sprake van een eufore of prikkelbare stemming en een toegenomen
activiteit. De patiënt is overmatig energiek en heef minder behoefte
aan slaap. Soms heeft dit doelmatige activiteiten tot gevolg, maar in
een ernstigere manie is de persoon roekeloos, ongeremd en
chaotisch. Dit kan voor ernstige problemen zorgen. Daarbij kan een
manie gepaard gaan met psychotische kenmerken.
Hypomanische episoden zijn niet zozeer problematisch en worden
vaak juist positief ervaren door de toegenomen activiteit en
creativiteit, vooral in contrast met de depressieve episoden. Als de
(hypo)manische en depressieve episoden elkaar snel afwisselen, wordt dit rapid cycling subtype
genoemd.
Diagnostiek
De diagnose van bipolaire stemmings-
stoornissen steunt vooral op de anamnese
(ziektegeschiedenis) en het psychiatrisch
onderzoek. Het is makkelijker om een
manische episode vast te stellen als de
kernsymptomen aanwezig zijn, maar dit kan
lastiger worden als psychotische symptomen
sterk aanwezig zijn of als er sprake is van een
gemengde episode (tegelijk depressie en
manie). De diagnostiek van hypomanie is ook soms lastig, omdat deze episoden alleen te
onderscheiden zijn van het ‘normaal’ functioneren door iemand die de patiënt goed kent.
1
,Als de patiënt zich presenteert met een depressie, wordt een bipolaire diagnose gesteld als er eerder
manische of hypo-manische episoden voorgevallen zijn.
Differentiële diagnose
De belangrijkste differentiële diagnose is dus tussen bipolaire stoornis en (unipolaire) depressie.
Daarbij kan door psychotische kenmerken het onderscheid met schizofrenie lastig zijn. Uit het verloop
moet dan blijken om welke stoornis het gaat. Als er sprake is van episoden en tussenliggend herstel,
waar deze psychotische symptomen en instabiele stemming verminderen, dan gaat het om een
bipolaire stoornis. Ook zijn de wanen tijdens de manie en depressie vaak stemmingscongruent. Als de
patiënt last heeft van zowel schizofrene als bipolaire kenmerken, is er mogelijk sprake van een
schizoaffectieve stoornis.
Patiënten met een ultra rapid cycling zijn soms moeilijk te onderscheiden van patiënten met een
borderline persoonlijkheidsstoornis. Het kan echter ook voorkomen dat patiënten beide stoornissen
hebben (comorbiditeit).
Het kan ook voorkomen dat de manie veroorzaakt wordt door somatische aandoeningen. Hier moet
de primaire focus van behandeling dan ook de somatische aandoening zijn; de manische symptomen
zullen dan waarschijnlijk verbeteren of verdwijnen.
Als stemmingsstoornissen veroorzaakt worden door een middel, heeft de behandeling hiervan
betrekking op het afbouwen/staken van dit (genees)middel. Als de klachten juist ontstaan door het
afbouwen van zo’n middel, moet men minder snel afbouwen. De klachten zouden dan moeten
afnemen. Mocht de stemmingsstoornis blijven bestaan, dan verandert de diagnose van bijv.
stemmingsstoornis veroorzaakt door alcoholafhankelijkheid in dysthyme stoornis.
Epidemiologie
De life-timeprevalentie van bipolaire I en II stoornis staat momenteel op 1,9%. In de VS werden in een
nationaal onderzoek percentages van 3,9% life-timeprevalentie en 2,6% jaarprevalentie gevonden. Dit
duidt op een terugkeer en chroniciteit van de stoornis. Wat betreft man-vrouwverdeling is de
prevalentie gelijk. Dit is in tegenstelling tot de depressieve stoornis; deze komt vaker voor bij vrouwen.
Bipolaire stoornissen kunnen op elke leeftijd beginnen, maar het ontstaan is grotendeels tussen het
15e en 25e levensjaar. De stoornis ontstaat zeer zelfden voor de puberteit.
2
,Etiopathogenese (oorzaak en verloop)
Neurobiologische factoren
De erfelijkheid van bipolaire stoornis wordt geschat op 85%. Er is nog niet helemaal bekend welke
genen hierbij betrokken zijn. De mogelijke ‘kandidaten’ overlappen met die van andere stoornissen,
zoals schizofrenie en unipolaire depressies.
Er zijn waarschijnlijk verschillende systemen betrokken bij de regulatie van stemming en activiteit. Het
hier dan om neurale circuits, met name in het limbische system en subcorticale hersendelen, waarbij
verschillende neurotransmitters (serotonine, noradrenaline, dopamine) een rol spelen. Daarbij staan
deze in verbinding met de HPA-as, die weer een rol speelt in de stressrespons. Bij patiënten met
stemmingsstoornissen is de HPA-as waarschijnlijk kwetsbaarder voor ontregeling.
Onderzoek naar hersenstructuren levert inconsistente resultaten, maar er worden afwijkingen in
zowel witte als grijze stof teruggezien.
Psychologische factoren
Naast neurobiologische factoren kunnen psychologische factoren ook op verschillende manieren
bijdragen aan het optreden van stemmingsepisoden. Er kan dan met name gedacht worden aan
stressfactoren, maar deze moeten dan wel zodanig ernstig zijn dat ze zorgen voor een verandering in
het normale leefpatroon. Zowel positieve als negatieve levensgebeurtenissen kunnen een aanleiding
zijn, maar positieve gebeurtenissen leiden vaker tot een manie dan negatieve. Dit leidt tot de
hypothese dat betrokken hersencircuits (behavioral activation system) bij patiënten met een bipolaire
stoornis overmatig reageren op dergelijke prikkels, wat dan leidt tot (hypo)manie.
Preventie
Om terugkeer te voorkomen moet de juiste diagnose vroegtijdig vastgesteld worden. Daarbij kan het
aanpassen van de leefstijl en het onder controle krijgen van alcohol- en druggebruik en stressfactoren,
bijdragen aan een grotere stabiliteit. Bij sommige patiënten moet het gebruik van antidepressiva in de
depressieve episode worden ontraden. Dit kan namelijk mogelijk een manie veroorzaken. Ook is het
belangrijk om goed op de hoogte te blijven van de aard van de stoornis en de behandeling, zodat er
adequate maatregelen genomen kunnen worden als er toch een manische of depressieve episode
optreedt.
Behandeling
De behandeling is gericht op het verminderen van de
frequentie en ernst van de stemmingsepisoden en het
optimaliseren van het interepisodisch functioneren. De
behandeling wordt onderscheiden in acute behandeling
van de episoden, vervolgbehandeling om terugval te
voorkomen en onderhoudsbehandeling om nieuwe
episoden te voorkomen/frequentie ervan te beperken.
Farmacotherapie en psycho-educatie zijn belangrijke
behandelingen in elke fase van de stoornis. Daarbij is op
indicatie ook psychotherapie mogelijk. De behandeling is
het meest actief in de acute fase. Daarna wordt vooral
gewerkt aan een functioneel herstel, acceptatie van de
aandoening en therapietrouw op lange termijn. Het is
van belang om naasten erbij te betrekken, omdat die dan
samen met de patiënt alert kunnen blijven op de eerste tekenen van een manie of depressie.
3
, Farmacologische behandeling
Acute en vervolgbehandeling van een bipolaire stemmingsstoornis
De behandeling is complex omdat er meerdere fasen en episodepatronen bestaan. Afhankelijk van de
fase en de ernst hiervan, kan aanvullend gebruikgemaakt worden van antidepressiva, antipsychotica
en benzodiazepinen. Het belangrijkste is echter het gebruik van stemmingsstabilisatoren. De meeste
gebruikte stemmingsstabilisator is lithiumcarbonaat.
Behandeling van de bipolaire depressie
Bij een bipolaire depressie kan een behandeling van alleen antidepressiva mogelijk de kans op een
(hypo)manie vergroten. In geval van een ernstig geval wordt deze in eerste instantie dan ook
behandeld met een stemmingsstabilisator. Bij een bipolaire depressie is alleen de werkzaamheid
aangetoond van lithium, lamotriginen en het antipsychoticum quetiapine. Indien deze niet effectief
genoeg zijn, kan er nog een antidepressivum toegevoegd worden. SSRI’s hebben dan voorkeur boven
TCA’s, omdat die voor minder manische ontremming kunnen zorgen.
Behandeling van een manie
De eerste stap is nagaan of een patiënt een antidepressivum slikt, en zo ja, dit meteen te staken. Bij
een ernstige manie ligt de voorkeur bij antipsychotica, eventueel samen met een stemmings-
stabilisator. Bij een minder ernstige manie kan een van de twee gebruikt worden. Het is belangrijk om
zo snel mogelijk een adequate dosering te geven/bloedspiegel te bereiken. Als er ook sprake is van
een slaapstoornis of ernstige onrust, kan ook benzodiazepine worden toegevoegd.
Als er na twee weken geen respons verkregen is, moet er gewisseld worden tussen de verschillende
opties of een extra stemmingsstabilisator/antipsychoticum toegevoegd worden.
Rapid cycling
Bij rapid cycling wordt over het algemeen slechter gereageerd op medicatie. Daarom zijn er vaak
combinaties nodig om een gedeeltelijke remissie te bereiken. Antidepressiva worden hier bij voorkeur
vermeden, omdat die juist een averechts effect kunnen hebben.
Onderhoudsbehandeling
De prognose van een bipolaire stoornis hangt voor een groot deel af van de snelheid waarmee een
onderhoudsbehandeling wordt vastgesteld. De aanbeveling is om de indicatie te stellen wanneer
iemand drie episoden meegemaakt heeft in zijn leven (of twee, als deze ernstig zijn).
De eerste keus voor behandeling is lithium. Als tweede kan gekozen worden voor een anticonvulsivum.
Bij lamotrigine moet onthouden worden dat deze alleen werkt in patiënten die hier tijdens de acute
fase gunstig op reageerden. Ditzelfde geldt voor atypische antipsychotica.
Om een onderhoudsbehandeling vol te kunnen houden, moet de patiënt een goed beeld hebben van
de aard van de aandoening en de behandeling, en deze ook accepteren. Dit inzicht kan vergroot
worden met behulp van psycho-educatie.
Als een onderhoudsbehandeling gestart wordt na een acute fase, ligt de voorkeur op het aanhouden
van de medicatie die in de acute fase gebruikt werd. Als de behandeling gestart wordt in een
symptoomvrije periode ligt de voorkeur op lithium, zeker bij een type I-stoornis.
Voorzorg en controle bij het gebruik van stemmingsstabilisatoren
Voordat stemmingsstabilisatoren toegepast worden, moet met anamnese, lichamelijk onderzoek en
laboratoriumonderzoek een aantal dingen uitgesloten worden waarbij deze middelen een averechts
effect hebben.
4
