MDL werkcollege dieetleer semester 5.2
Bij welke problemen of aandoeningen kan het nodig zijn de voeding aan te
passen in consistentie?
Slikproblemen, kauwproblemen, tumoren, mucositis, xerostomie (meer
vocht erbij), oncologische problemen in het hoofd hals gebied
Meenemen of dit tijdelijk is of niet bij bijv gebitsproblemen.
OPDRACHT WERKCOLLEGE 1 MDL – MOND-KEEL-SLOKDARM
Opdracht 1:
In het ziekenhuis wordt je door de artsen in consult gevraagd. Een 43-jarige
man is opgenomen na een val met zijn wielrenfiets. Hij heeft een
kaakfractuur opgelopen en 2 gebroken ribben. Zijn kaak is operatief
gefixeerd en dhr. zal minimaal 6 weken niet normaal kunnen eten. Hij kan
alleen een dun vloeibare consistentie tot zich nemen. De arts vraagt je om
een dieetbehandelplan voor dhr. op te stellen. Dhr. is 1m 85 lang en weegt
67 kilo (BMI 19,6). Zijn behoefte is: 100 gram eiwit (1,5 g / kg)-> behoud van
spiermassa. en 2150 kcal (HB+30%)
Vraag 1:
Welke hoofd- en subdoelen kun je opstellen voor de behandeling van dhr.?
Hoofddoel:
Het handhaven en verbeteren van de huidige voedingstoestand en het minimaal handhaven van het huidige
gewicht binnen 1 maand
Subdoel:
Het bereiken van een eiwitinname voor behoud van minimaal 100 gram voor behoud van spiermassa, rekening
houdend met een dunvloeibare consistentie binnen 2 weken
Het bereiken van een energie inname van 2150 kcal p/d, rekening houdend met een dun vloeibare consistentie
binnen 2 weken
Het bereiken van de vochtinname van 1,5-2L p/d, rekening houdend met een dun vloeibare consistentie binnen
2 weken
Pp:
Hoofddoel:
Voorkomen verslechtering (eigenlijk meer behoud) voedingstoestand tijdens kaakfixatie
Subdoel:
Behalen volwaardige voeding, energie (2150 kcal) en eiwit (100 gram) door middel van een voeding aangepast
in consistentie (dun vloeibaar) tijdens kaakfixatie.
Uitvoeringsafspraken:
Voeding blenderen
Vaak voeding aanbieden 6-8 keer op een dag
,Vraag 2:
Welke adviezen kun je dhr. geven t.a.v. aanpassing van zijn broodmaaltijden, tussendoortjes en warme maaltijd?
(Dun vloeibaar moet door een rietje kunnen, door rietje af te knippen kost het minder moeite)
Broodmaaltijden:
Brood blenderen en mengen met boilion: hartig
Melk, boillon, aardappelpurree
Gebruik van zuivelproducten: melk, chocolademelk
Tussendoortjes:
drinkvoeding
Warme maaltijden:
Eventueel sondevoeding
Soep, zonder stukjes
Verrijken met eiwitmodules: protifar toevoegen. KH: fantomalt.
Pp:
Broodmaaltijden: Pap, verdunde vla/yoghurt, verdunde maaltijdsoep
Warme maaltijden: pureren en verdunnen met water of bouillon of melk
Tussendoortjes: Zie broodmaaltijden, waarschijnlijk is aanvulling met eiwitrijke drinkvoeding gewenst
Nb: multivitaminen suppletie dmv bruistablet om verder in behoefte te voorzien (hoeft niet bij gebruik
drinkvoeding)
Opdracht 2:
Je bent werkzaam als diëtist op de polikliniek van een algemeen ziekenhuis. De maag-darm-lever arts heeft een
patiënt (dame van 56 jaar) verwezen die moeite heeft met eten en al ruim 7 kilo is afgevallen. Op de
verwijsbrief staat: voeding zakt onvoldoende, diagnose nog onbekend. Lengte: 1m 65, gewicht: 51 kg.
Vraag 1:
Wat kan er aan de hand zijn? Stel initiële hypotheses op en verwerk deze als mind-map op een flap-over.
Obstructie als gevolg van een tumor (van buitenaf tegen de slokdarm of in de slokdarm of vanuit bijv de
schildklier, struma)
Obstructie als gevolg van achalasie
Obstructie als gevolg van een barretslokdarm
Obstructie als gevolg van Oesofagitis (ontsteking van de slokdarm), candida, divertikel van zenker (mensen met
een zenkerdivertikel kunnen moeilijk dun vloeibaar, dit loopt terug vanuit het zakje en kan de luchtpijp in lopen)
Gewichtsverlies als gevolg van inflammatie (ziekte)
Gewichtsverlies als gevolg van een verhoogde behoefte en een verlaagde inname
Diverticulitis= ontstoken divertikel
De ontwikkeling van kleine zakvormige uitstulpingen van de wand van de dikke darm wordt diverticulose
genoemd.
Vraag 2:
,Welke gegevens heb je nog nodig om tot een goed behandelplan te komen, ondanks dat je de diagnose nog niet
weet?
Labwaardes, klachten en de duur ervan (wanneer kwam het, wanneer merkte u het?), medicatie,
voedingsanamnese, gewichtsverloop
Aanvullende informatie:
Na 1 week belt mw. op, de diagnose is gesteld en
mw. heeft slokdarmkanker. Inmiddels passeert er
vrijwel geen voeding meer en heeft de arts besloten
een sonde te plaatsen. Naast de sondevoeding
heeft mw. dan een NPO beleid. Mw. heeft een
curatief behandelplan gekregen, het plan is om mw.
40 keer te bestralen en er zal een operatie
uitgevoerd worden waarbij een buis-maag wordt
aangelegd.
Buismaag:
Bij de operatie die u heeft ondergaan, zijn de slokdarm (oesophagus) en het bovenste deel van de maag (cardia)
verwijderd (zie linker tekening).
Met het resterende deel van de maag is een nieuwe verbinding gemaakt tussen het halsgedeelte van de
slokdarm en de darmen, een zogenaamde buismaag
Vraag 3:
Bereken de energie- en eiwitbehoefte van mw.
Hb= 50%= 1780 kcal
Bestraling, operatie, ondervoeding en is nog mobiel.
1,5 E/kg=76,5 gram
Ondervoeding, kanker, operatie, herstel en behoud van spieren. Weefselschade door bestraling
Vraag 4:
Welke soort (locatie) sonde zou je adviseren aan de arts, rekening houdend met mw. haar klachten en haar
behandeling?
Beslisboom voedingstherapie. (monomeer komt niet veel voor)
Monomeer/elementair komt alleen voor wanneer je helemaal geen vertering hebt.
Neusduodenum sonde: stukje van de maag niet belasten
Totaal parenterale voeding
Perifeer= via de arm
Centraal= via centrale lijn onder het sleutelbeen door.
Vraag 5:
,In het ziekenhuis zijn de volgende sondevoedingen aanwezig, welke soort en hoeveelheid sondevoeding
adviseer je mw.?
Schema sondevoedingen Nutricia
Soort sondevoeding Energie per 100 ml Eiwit per 100 ml
Nutrison standaard 100 kcal 4g
Nutrison standaard Multifibre 103 kcal 4g
1900 ML (1956 kcal, 76 g E)
Nutrison ProteinPlus 125 kcal 6,3 g
Nutrison ProteinPlus Multifibre 128 kcal 6,3 g
1400 ml (1790 kcal, 88 g E)
Nutrison Energy 150 kcal 6g
Nutrison Energy Multifibre 153 kcal 6g
1160 ml (1775 kcal, 70 g E)
Nutrison Low Energy Multifibre 78 kcal 3g
Hb= 50%= 1780 kcal
1,5 E/kg=76,5 gram
Vochtbehoefte: 1,5-2L
Contra-indicatie voor vezels: nee. Alleen als er iets in de hand is in de darm, niet in de maag.
Standaard is meestal de voorkeur.
Nutrison standaard multifibre
Vraag 6:
Stel een opbouwschema op voor de sondevoeding.
Mogelijk risico refeeding ivm langere tijd beperkte passage, dus opbouwen met 10 kg/dag
Duodenumsonde, dus 24h voeden mogelijk
Geen porties bij sonde in de darm.
Start met 20 ml per uur
Opbouwen dagelijks met 20 ml per uur
Eindstand 80 ml per uur
Vraag 7:
Welke gegevens evalueer je?
Gewicht
Labwaarden : albumine, glucose, B1, fosfaat, magnesium, kalium, calcium, natrium. creatinine
Fobmap dieet volgen: PDS
Bij het FODMAP-beperkte dieet wordt gedurende minimaal 6 weken een aantal producten weggelaten uit de
voeding
Het FODMAP-beperkte dieet is bestemd voor patiënten met een Prikkelbare Darm Syndroom (PDS). Uit
onderzoeken blijkt dat bij ongeveer 75% van de PDS-patiënten de klachten verminderen door dit dieet.
FODMAPs zijn voedingsstoffen (moleculen), die klachten zoals gasvorming en buikpijn kunnen veroorzaken.
Eenopgeblazen gevoel, buik-pijn en een verstoorde stoelgang met diarree en/of obstipatie zijn symptomen die
vaak voorkomen bij PDS.
,Deprecieze oorzaak van
PDS is niet bekend. Veranderingen in leefstijl en dieet zoals een regelmatig en evenwichtig eetpatroon kunnen
helpen in de behandeling bij PDS
FODMaPs zijn kleine moleculen die slecht of niet opgenomen
worden in de dunne darm en in de dikke darm terechtkomen.
In de dikke darm bevinden zich veel bacteriën.
De FODMaPs worden snel en in zeer grote hoeveelheden door
de bacteriën gefermenteerd (=opgegeten). Hierbij komt gas vrij
waardoor symptomen zoals een opgeblazen gevoel en
winderigheid ontstaan. Symptomen zoals diarree of een
verstoorde stoelgang ontstaan doordat er meer vocht wordt
aangetrokken in de dunne en dikke darm.
Door producten met veel FODMaPs in de voeding tebeperken
komen er minder van deze moleculen in de dikke darm. Niet
iedereen is even gevoelig.
In de praktijk geven geringe hoeveelheden FODMaPs geen klachten.
F Fermenteerbare.
O Oligosachariden (fructaan en galacto-oligosachariden).
Deze komen voor in peulvruchten en tarwe.
D Disachariden (lactose). Deze komen voor in melkproducten.
M Monosachariden (fructose). Deze komen voor in fruit en groenten.
A and.
P Polyolen (suiker alcoholen). Deze komen voor in zoetstoffen, fruit en groenten.
Zie bestand
,Werkcollege 2:
WERKCOLLEGE 2 MDL – MAAG
Voeding bij problematiek van de maag
Lesdoelen:
Je:
herkent voedingsproblemen van de maag
benoemt de klachten en de gevolgen die dit voor de voedingsinname heeft
past voedingsinterventies toe bij maagproblemen, maagresectie en bariatrische chirurgie
geeft praktische voedingsadviezen bij maagproblemen, na maagresectie en bariatrische chirurgie
Werkvormen:
Maak de opdracht individueel thuis. Overleg deze met je groep, neem de uitwerking mee naar het werkcollege.
Casus 1: zuurbranden bij buismaag
Je bent werkzaam als diëtist op de polikliniek van een algemeen ziekenhuis. De maag-darm-lever arts heeft
patiënt ‘week 1’ (dame van 56 jaar) na en half jaar opnieuw naar je verwezen. Op de verwijsbrief staat:
branderig gevoel na aanleg buismaag. Lengte: 1m 65, gewicht: 56 kg.
Gegevens:
•Vrouw 56 jaar
•1.65m
•56 kg
•Status na buis-maag (1/2 jaar geleden)
Verwijsbrief:
Branderig gevoel na aanleg buis-maag
1. Stel de Initiële hypothese
Branderig gevoel als gevolg van buismaag
Branderig gevoel als gevolg van eetpatroon (verkeerde keuze voedingsmiddelen)
Branderig gevoel als gevolg van een verkeerde lichaamshouding (bij buismaag heb je geen bovenste
klepje meer, wel onderste)
Branderig gevoel als gevolg van leefpatroon (alcohol)onregelmatig leefpatroon kan klachten geven.
Regelmatig eten is belangrijk.
2. Welke vragen stel je mevrouw ‘week 1’ om het probleem duidelijk te krijgen
t.a.v de voeding:
Anamnese om vet inname te verduidelijken: vet zit langer in de maag, je houdt maagzuur
Hoeveelheid koffie/alcohol/koolzuurhoudende dranken
Tijden
De grootte van de maaltijden
Tijd tussen de laatste maaltijden en het slapen gaan: belangrijk!!
Lichaamshouding na de maaltijden
Tijden waarop de klachten zich voordoen
Gebruik van medicatie tegen zuurbranden
Roken
Treedt het bij bepaalde kleding meer op
3. Welke informatie wil je verder nog hebben en van wie.
Medicatie
, Andere klachten
(Eventuele supplementen die ze gebruikt)
4. Geef advies n.a.v. de klachten die zij heeft.
Veelvuldig kleine maltijden
Grote (vetrijke) maaltijden vermijden (de grootte heeft het meeste effect)
2 uur voor het slapen gaan geen (grote) maaltijd meer gebruiken
koffie, koolzuurhoudende dranken, chocolade, alcohol en pepermunt vermijden
Inslikken van lucht voorkomen:
- Geen kauwgum eten
- Haastig eten/Niet schrokken
- Slurpen van hete dranken thee/koffie vermijden
Casus 2: maagresectie bij maagcarcinoom
Mevrouw Hoentjes, 67 jaar, is doorverwezen door de huisarts naar de MDL-arts. Ze heeft de laatste tijd veel last
van passageproblemen, vooral vast voedsel lijkt niet te zakken. Mevrouw braakt regelmatig na de maaltijd en
heeft een slechte eetlust. Hij verwijst haar door naar jou polikliniek.
Mevrouw woont samen met haar echtgenoot en werkt niet meer. Tot voor kort is ze altijd gezond geweest en
leidt een actief sociaal leven: doet vrijwilligerswerk bij een verzorgingshuis, speelt 2x per week bridge en past
vaak op de kleinkinderen. Ze gaat overal met de auto naartoe en sport niet.
Lengte: 1.78
Gewicht: 66 kg, 1 maand geleden woog zij 70 kg-> 4 kg afgevallen
•Vrouw
•67 jaar
•1.78m
•66kg (4 kg afgevallen)
•Braken
•Slechte eetlust
1. Welke informatie wil je van verder haar weten en leg uit waarom.
Wat kan zij nu nog eten
Hoeveel maaltijden per dag
De grootte van de maaltijd
De producten die ze gebruikt
Heeft zij klachten bij alles wat ze eet
Heeft zij zelf de laatste weken veranderingen aangebracht zo ja wat dan
Heeft zij last van zuurbranden
Braakt ze de geheel maaltijd uit (of maar een hapje?)
2. Geef mw. een praktisch advies om haar intake te verbeteren en haar gewicht te stabiliseren.
Frequentie van de intake 6-7 maal per dag of om de 2 uur
kleine maaltijden
Makkelijk in te nemen
Producten waar zij het minst klachten van heeft
Concentratie voedingsmiddelen verhogen
Geen/min mogelijk producten zonder energie als thee/koffie zonder suiker/melk
Bijvoeding: compacte bijvoeding (pakje a 125 ml)
, Na 2 weken volgt de uitslag, De MDL-arts heeft na een gastroscopie
en biopten een maagcarcinoom geconstateerd in het antrum.
Mevrouw staat op de wachtlijst voor een gedeeltelijke maagresectie
(roux-y) met neoadjuvante chemotherapie (pre-operatieve
chemotherapie) in studie/onderzoeksverband. Deze behandeling is in
opzet curatief.
Maagcarcinoom
Start neoadjuvante chemotherapie: tumor kleiner makkelijker weg te
halen + minder schade aan weefsels
Gedeeltelijke maagresectie/ roux Yaanleg:
De slokdarm of het overige deel van de maag wordt direct op de
dunne darm aangesloten. De twaalfvingerige darm wordt
losgekoppeld, als het ware omgelegd, en op een andere plek aan de dunne darm vastgehecht. Zo komen de gal-
en alvleeskliersappen wel in de dunne darm terecht, waar ze nodig zijn voor de vertering van voedsel
Behandeling curatief
•Maagcarcinoom
•Start neoadjuvantechemotherapie
•Gedeeltelijke maagresectie/roux Y aanleg
•Behandeling: curatief
•Gewichtsverloop
•4 maanden geleden 77 kg
•1 maand geleden 70kg
•Nu 66 kg
dus ondervoed
SNAQ:
Mw. Hoentjes wordt dezelfde week voor chemotherapie opgenomen Bij opname weegt
zij 65 kg.
Mw. heeft bij haar eerste polikliniekbezoek je vertelt dat ze een levensgenieter is en
regelmatig borrels en etentjes heeft. Tot voor kort moest ze altijd opletten om niet te
dik te worden, maar de laatste weken vlogen de kilo’s er af. Ze woog 4 maanden geleden 77 kg. Het
gewichtsverlies frustreerde en beangstigd haar.
De verpleegkundige vraagt diverse gegevens na en komt op Snaq score : 4
Mw. gebruikt een multivitamine supplement en sinds kort temazepam (i.v.m. spanningen en slapeloosheid). Tot
voor kort dronk mevrouw 2-3 glazen wijn per dag, dit staat nu erg tegen. Mw. rookt niet.
Voedingsanamnese voor het eerste bezoek:
Ontbijt: 1 bord havermoutpap zonder suiker of een kant en klare smoothie (dit gaat
beter dan brood)
Tussendoor: 1 stukje kwarktaart of een plak chocoladecake
Lunch: 1 zacht wit bolletje met halvarine, roomkaas of leverpaté
Tussendoor: 1 schaaltje volle yoghurt of volle kwark
Een schaaltje fruitsalade (zachte vruchten zoals banaan, kiwi, meloen)
Avondmaaltijd: 1 kom soep met gehaktballetjes of kip en vermicelli
1 snee wit brood met hartige smeersels (pindakaas, roomkaas)
s Avonds: 4 toastjes met kip/kerrie- of eiersalade
Voedingsanamnese is na bezoek aan de diëtist is uitgebreid met:
Suiker toegevoegd aan pap in de ochtend: fantomalt kan ook, levert kcal maar amper zoete smaak.
Tussendoor een plakje ontbijtkoek met margarine
’s middags pap met suiker
