Samenvatting A3: Ademhalingsproblemen
Longziekten
Astma en COPD
Astma
- Chronische aandoening met ontsteking van de luchtwegen, luchtweghyperreactiviteit.
Voornamelijk allergisch: oedeem en slijm, lumen van de luchtwegen raakt vernauwd,
luchtweerstand neemt toe. Verschillende weefselcomponenten, zoals het gladde
spierweefsel, zenuwen in de luchtwegwand, bronchiale vaten, bindweefsel en mucosaal
oedeem, alsmede de afnemende epitheliale cellaag en slijm in het luchtweglumen dragen bij
aan de potentieel levensbedreigende luchtwegvernauwing die vooral bij astma kan optreden.
Remoddeling: opbouw van de bronchiale wand verandert
- Klachten: piepen, kortademigheid, beklemmend gevoel, hoesten vooral in de nacht en vroege
ochtend. Klachten verergeren bij expositie aan exogene prikkels zoals kou, roken en mist, en
na inspanning. Kortademigheid ontstaat kenmerkend niet tijdens, maar iets na inspanning.
Vaak ook oog, neus en huidafwijkingen.
o Jonge kinderen: bronchitis verschijnselen op de voorgrond
o Kleuterleeftijd: astma aanvallen
o Oudere leeftijd: hoesten
- Prevalentie 5-10% van de bevolking. Astma heeft een genetische component. Kinderen van
ouders met astma hebben een 2-3x zo grote kans zelf ook astma te krijgen.
- LO: bij auscultatie piepen, buiten een aanval vrijwel geen verschijnselen
- Diagnostiek
o Allergie: huidtests, serum IgE
o Longfunctie: piekstroommeting en bepaling van de reversibiliteit van de
luchtwegobstructie
o Luchtweghyperreactiviteit: inhalatieprovocatietest met een potentieel luchtweg
vernauwende stof (histamine)
- Complicaties:
o Groei: kinderen kunnen door corticosteroïden een groeiachterstand oplopen,
inhalatie corticosteroïden in lage doseringen hebben geen of weinig effect hierop
o Pneumothorax komt vaker voor
o Irreversibele luchtwegobstructie. Een luchtwegobstructie bij astmapatiënten houdt
niet impliciet in dat zij COPD hebben; het kan ook een gevolg zijn van remodellering
van de luchtwegwand bij astma.
- Therapie:
o Algemene aspecten: afstemmen op ernst en voorkomen afwijkingen lange termijn.
Vermijden van expositie aan risicofactoren.
o Inhalatiemedicatie.
Dosisaerosolen: snel gebruiksklaar, maar veel fouten bij inhalatie
Poederinhalatie
Vernevelaar: alleen gewenst bij een zeer ernstige aanval
o Ontstekingswerende geneesmiddelen. 1-2 maal daags.
Inhalatiecorticosteroïden: anti-inflammatoir, afremmen luchtweg
obstructieve reacties. Exacerbatiefrequentie neemt af.
Bijwerkingen: in lage doseringen bijna niet. Lokaal heesheid,
candidiasis
o Patiënten met volledige reversibele luchtwegobstructie: prednison, daarna
corticosteroïden met b-agonisten
o Leukotriënenblokkers: allergische klachten
o Anti-IgE therapie: omalizumab.
, o Bronchusverwijdende therapie:
Beta 2 agonisten. Snelwerkend houdt 4-6 uur aan.
Anticholinergica (ipratropiumbromide)
Combinatiepreparaten van inhalatiecorticosteroïden en langwerkende β2-
agonisten
- Stappenplan voor behandeling van astma:
o Stap 1: symptomatische therapie met snelwerkende bronchusverwijder zo nodig
o Stap 2: toevoeging anti-inflammatoir middel aan bronchusverwijder, eerste keus is
lage dosis inhalatiecorticosteroïd, tweede keus montelukast.
o Stap 3: toevoeging langwerkend b-agonist. Tweede keus medium dosis corticosteroïd.
o Stap 4: medium of hoge dosis corticosteroïd met langwerkend b-agonist, al dan niet
in combinatie met montelukast.
o Stap 5: systemische corticosteroïden of omaluzimab
- Bij ernstige klachten kan een stootkuur prednison gegeven worden.
Verschijnselen van een ernstige astma-aanval:
De patiënt kan zijn zin niet afmaken, AF >25/min, HF >110/min
Verschijnselen van een levensbedreigende astma-aanval:
vrijwel afwezig ademgeruis, cyanose, insufficiënte adembewegingen door hyperinflatie, bradycardie en/of hypotensie,
uitputting, verwardheid of bewustzijnsdaling
Spoeddiagnostiek:
arteriële bloedgasanalyse: normaal of licht verhoogde pCO2, ernstige hypoxemie, lage pH
Thoraxfoto: ter uitsluiting pneumothorax en pneumonie
Spoedtherapie:
Zuurstof, 50 mg perdnisolon i.v., vernevelen β 2-agonist in combinatie met een anticholinergicum
Overweeg opname op een intensivecare afdeling: bij zeer ernstige aanvallen is intubatie en mechanische beademing
noodzakelijk; overweeg dit als de patiënt uitgeput raakt en/of de pCO2 oploopt
COPD
- COPD is verzamelnaam voor verschillende uitingsvormen:
o Emfyseem: abnormale permanente luchthoudendheid distaal van de terminale
bronchioli, in combinatie met destructie van het parenchym en zonder duidelijke
fibrose. Langzaam progressief.
o Chronische bronchitis: ontstekingsreactie van de kleine luchtwegen met chronische
of telkens weerkerende hoest en slijmproductie. Dagelijks voorkomend, gedurende
minstens drie maanden per jaar, ten minste twee opeenvolgende jaren aanwezig.
- Pathofysiologische kenmerken:
o afwijkingen van de luchtwegen (zowel de centrale luchtwegen als perifere
bronchioli); slijm, fibrotisch verdikte wand, verdikking spierweefsel
o inflammatie in luchtwegen en longweefsel;
o anatomische schade aan het longparenchym; hyperinflatie, bullae
o systemische effecten van COPD, waaronder verminderde kracht van de
ademhalingsspieren;
- Pathogenese: roken is belangrijkste risicofactor, 90% van de gevallen van COPD is ermee
geassocieerd. 20-25% van de rokers zal COPD ontwikkelen. Andere risicofactoren voor COPD
zijn luchtverontreiniging in het woonhuis of de werkomgeving, lage sociale status,
virusinfecties, aanwezigheid van bronchiale hyperreactiviteit en van een allergie in de jeugd.
- α1-antitrypsinedeficiëntie is verantwoordelijk voor 1-5% van alle COPD-gevallen met
emfyseem.
- Klachten: soms acuut, kortdurende aanvallen. Kortademigheid meestal continu aanwezig,
neemt toe bij geringe inspanning (vooral bij emfyseem op voorgrond). Vaak 's ochtends en 's
nachts meer klachten.
o Bij emfyseem tekenen van hyperinflatie (vergrote diameter thorax, klein hart bij
percussie, zachte harttonen, laagstaande longgrenzen, palpabele leve).
