Samenvatting ‘Neuropsychologie’ probleem: Case of David
Artikel: McDonald et al.
Introductie
Executieve disfunctie is vaak een gevolg van traumatic brain injury (TBI). Vaak komt dit doordat er
een verstoring is in het frontale-subcorticale systeem functioneren (zowel directe als indirecte schade)
- Cognitieve en gedragelijke verslechteringen die resulteren van executieve disfunctie zijn het
meest persistent en prominent na een TBI
Definitie van executieve functies
Executieve functies heeft 4 componenten
1) Volition (wilskracht): het vermogen om je doelen te conceptualiseren en een plan te vormen
om die doelen te bereiken of de capaciteit voor intentioneel, doelgericht gedrag
2) Planning: het vermogen om stappen te organiseren die nodig zijn om een actie te voltooien,
voor verschillende setbacks voor te bereiden en om de benodigde materialen en vaardigheden
samen te stellen die nodig zijn om een plan uit te voeren (foresight is hier belangrijk bij, net
als geheugen, sustained attention, motivatie, volition, bewustzijn, impulse control etc.)
→ Mensen met TBI volgen vaak bekende routines (ondanks dat deze niet altijd het beste zijn)
en
hebben vaak moeilijkheden met vooruit denken en anticiperen op toekomstige
probleemsituaties
3) Purposive action: dit is het initiëren, behouden, switchen en stoppen van complex gedrag
in een ordelijke en geïntegreerde manier
→ Mensen met TBI hebben soms moeite met het initiëren van acties (praten over plannen,
maar
ze nooit uitvoeren)
4) Effective performance: aspecten van de executie van acties zoals self-monitoring en
self-correction
→ Mensen met TBI maken vaak fouten, omdat ze niet doorhebben dat zij dingen verkeerd
doen
→ Volitional of purposive gedrag kan negatief beïnvloed worden door verslechterd bewustzijn
(awareness)
Andere vaardigheden die vallen onder executieve functies zijn o.a. aandacht en ideational fluency
(vermogen om snel nieuwe ideeën te produceren)
Executieve functies: de processen en vaardigheden die betrokken zijn bij het voltooien van een doel
of bij het oplossen van een probleem
● Mentale flexibiliteit (reageren op feedback, aanpassen van rigide gedachten en gedragingen)
en avoidance of perseveration (inhiberen van responsen) vallen hier ook onder
● Mensen met TBI zijn vaak niet in staat om te shiften van response strategieen bij nieuwe
informatie
→ Individuen met TBI kunnen dus niet adaptief reageren op veranderingen in de omgeving
- Dit kan dan leiden tot risico- of rule-breaking gedrag
- Ook zijn mensen met TBI vaak niet in staat tot associatief leren
Neuroanatomie en neurochemistrie van executieve functies
De frontale kwabben geven een organiserende capaciteit voor cognitieve functies
- Met name executieve functies zijn gevoelig voor schade aan de frontale kwab
- Wordt ook gezien in schade aan thalamische nuclei, het limbische systeem, basale ganglia en
cerebellum
De frontale structuren hebben rijke connecties met veel hersengebieden. Ze zijn belangrijk voor de
coördinatie van verschillende mentale activiteiten (tertiary association cortex). Ze hebben connecties
met andere corticale en subcorticale structuren, en schade aan deze gebieden kan ook leiden tot
executieve disfunctie
, - CT en MRI scans en testen voor executieve functies kunnen aspecten van executief
functioneren meten en ook de verslechtering erin a.g.v. TBI
- Daarnaast kunnen PET, SPECT en fMRI ook gebruikt worden om het executief en cognitief
functioneren te onderzoeken
Schade aan de frontale gebieden beschadigen verschillende neurotransmittersystemen:
noradrenaline (leidt tot tekorten in arousal, excitatie en aandacht), acetylcholine (zelfde als
noradrenaline), choline (geheugen, gedragingen en motorische tekorten), dopamine (leidt tot
tekorten in initiatie, plannen en organisatie van gedrag) en catecholamine (cognitieve
verslechtering)
Relatie van executieve functie tekorten met injury profile in TBI
TBI = meestal wanneer een bewegend hoofd opeens wordt gestopt
- Met name de frontale en temporale kwabben worden hierbij betrokken
- Injury hoeft niet gelijk na de time of impact voor te komen → secondary injury
- Er is een directe relatie tussen verhoogde mate van diffuse axonal injury dat resulteert van
TBI en de ernst van de injury
- Zelfs bij milde TBI of in de afwezigheid van andere cognitieve verslechtering, kan er sprake
zijn van executieve disfunctie
Beoordeling v/d tekorten in executieve functies in individuen met TBI
Kan getest worden d.m.v. neuropsychologische evaluatie → verschillende testen gebruiken om
executieve functies te meten
- Over het algemeen scoren mensen met een TBI lager op dit soort testen. Dus,
gestandaardiseerde testen kunnen vaak bruikbaar zijn in het detecteren van executieve
tekorten in individuen met TBI (zelfs bij individuen met milde TBI)
Kan daarnaast ook getest worden d.m.v. interviews en self-reports
Behandeling van executieve tekorten bij post-TBI
Cognitieve rehabilitatie: remediation van de cognitieve tekorten a.g.v. TBI
- Definitie: systematische, functioneel georiënteerde service van therapeutische activiteiten dat
gebaseerd is op de beoordeling en het begrip van de patiënt zijn brain-behavioral deficits
→ Herstellen van vaardigheden of het ontwikkelen van compenserende strategieen voor het
minimaliseren van de effecten van zijn/haar tekorten in het dagelijks leven
→ Worden vooral cognitieve, gedragelijke of cognitieve-gedragsstrategieën gebruikt voor het
verkrijgen van vaardigheden, internal initiation en self-monitoring
→ Onderzoeken tonen goede resultaten voor cognitieve rehabilitatie (verbetering in
executieve
vaardigheden i.v.m. onhehandelde controlegroepen of pre- en post-testing)
Het zou het beste zijn als een cognitief rehabilitatie programma aangepast is aan de persoon zelf
(kijken naar de sterktes en zwaktes van de patiënt) en in een context van comprehensive
rehabilitation services wordt gegeven (individuele of groeps psychotherapie etc.)
Farmacologische behandeling: zouden kunnen helpen in het aanpakken van de gedragelijke
correlaties van executieve disfunctie a.g.v. TBI
- Neuroleptics (wanneer een individu verhoogde gedesorganiseerde cognitie en gedrag vertoont
onder stress)
→ Hebben echter wel veel bijwerkingen
- Dopaminergic agents: patiënten met amotivationele symptomen die behoren bij executieve
disfunctie
- Tricyclic antidepressants: verbeteren arousal en initiatie bij ernstige TBI
- Anticonvulsants, beta-adrenergic receptor blockers, SSRI’s & mood stabilizers: helpen bij
verslechterde impulse control en regulatie van agressie
- Stimulanten: vooral een effect in de vroege fasen van herstel (geheugen, aandacht en
neurogedragelijke verstoring verbetert)
, Nieuwe fysiologische en farmacologische behandelingen: neurogenesis; groei van nieuwe
neuronen
- Gentherapie en farmacologische interventies die cell death en voorkomen en neurogenesis
promoten, waardoor executieve disfunctie voorkomen of geminimaliseerd wordt
Mogelijk zouden medicijnen secondary injury kunnen voorkomen. Daarnaast zouden medicijnen
kunnen werken bij geheugen tekorten a.g.v. TBI
Conclusie
Executieve disfunctie is een vaak voorkomend gevolg van TBI, zelfs bij milde TBI. Dit komt met name
door de hoge incidentie van schade aan de frontale systemen bij TBI (zowel coup/contrecoup injury en
disruptie van afferente en efferente connecties naar andere breingebieden). Executieve disfunctie
heeft grote effecten op het dagelijks functioneren (interpersoonlijke relaties, verslechterde
werkprestatie etc.)
Executieve disfunctie kan gemeten worden a.d.h.v. neuropsychologische beoordeling of
interviews/self-reports. Meer subtiele tekorten worden vaak niet gevonden in een
neuropsychologische beoordeling, maar bijv. wel bij self-reports
Executieve disfunctie kan aangepakt worden d.m.v. remediation of medicatie (medicatie met name als
toevoeging op remediation). Medicatie is met name een handige toevoeging bij patiënten met
prominente affectieve restverschijnselen (sequelae). Toekomstig onderzoek richt zich op
neurogenesis, secondary injury en activatie van verschillende neurotransmitter systemen tijdens
executieve taken
Artikel: Wright et al. (review)
Introductie
Gilles de la Tourette syndrome (GTS) = een neurodevelopmental stoornis, gekarakteriseerd
door meerdere chronische motorische tics en een of meer vocale/fonische tics (onset < 18 jaar)
- ADHD en OCD zijn vaak comorbide, daarnaast in mindere mate ook antisociaal gedrag,
ongepaste sociale activiteit, exhibitionisme, agressief gedrag, discipline problemen,
slaapverstoringen en self-injurious gedragingen
→ Slechte impulse-control (ICD’s) zou bij de kern van de gedragingen in GTS liggen
Echter, GTS en ICD’s zijn heterogene groepen stoornissen en sommige ICD’s zijn niet geassocieerd
met GTS op een consistente wijze
Impulsiviteit: het falen om een impuls, drive of verleiding te weerstaan, die mogelijk schadelijk is
voor jezelf of anderen
- Geassocieerde kenmerken: carelessness, ondergewaardeerd gevoel voor schade, extraversie,
ongeduldigheid, onvermogen om gratification uit te stellen, neiging voor risicogedrag en
sensatie zoeken
ICDs bestaan uit 5 fasen: (1) een impuls (2) mounting tension (toename in spanning) (3) pleasure on
acting (4) relief from the urge (5) schaamte
Dit artikel: review naar de link tussen ICD’s (verschillende vormen) en GTS
GTS en Intermittent Explosive Disorder
Intermittent explosive disorder = discrete episodes van falen in het weerstaan van agressieve
impulsen, waarbij de mate van agressiviteit tijdens zo’n episode enorm buiten proportie is
- 23-40% v/d mensen met GTS rapporteren gedragssymptomen van dit type
Rage attacks komen vaker voor bij kinderen met GTS, wanneer zij ADHD of ADHD + OCD hebben en
rage attacks zijn problematischer in de jongere populatie
- Mogelijk dragen neurologische kwetsbaarheid en exposure naar een stressvolle en disruptieve
omgeving bij aan de ontwikkeling van gedragsproblemen
