1 GEZONDHEIDSZORG EN PATIENT IN VERANDERING
1 Introductie – Organisatie van de Gezondheidszorg
Indeling gezondheidszorg
In de cursus kijken we naar gezondheid vanuit het Illness Wellness Continuüm. Dit veronderstelt dat
gezondheid als variabele gezien wordt: in meer of mindere mate gezond zijn. De gezondheidszorg in
Nederland kan op verschillende manieren worden ingedeeld, zoals in onderstaande tabel:
- Illness Wellness Continuüm Dood Neutrale gezondheidsstatus Optimale
gezondheid
Indeling Betekenis + Onderverdeling Voorbeeld
Sectoren - Cure (= behandelen | genezen van klachten) - ZKH | Revalidatiecentra | Paramedici
- Care (= langdurige zorg voor mensen in ADL) - Verpleeghuis | Thuiszorg | Dagopvang
- Preventie (= bevordering van gezondheid) - GGD | Bevolkingsonderzoek | Vaccinatie
- Maatschappelijk, geestelijk gezondheidszorg - Psychiater | Psycholoog | Crisisopvang
Zorgbehoeft Dit wordt gebruikt om gebruik, toegankelijkheid De zorgbehoefte kan ook ingedeeld worden op
e en betaalbaarheid van zorg te beschrijven. basis van acute en chronische zorg.
- Zorg rond de geboorte - Vooral care
- Zorg om gezond te blijven - Vooral preventie
- Zorg om beter te worden - Vooral cure
- Zorg bij leven met ziekte of handicap - Vooral care
- Zorg rond het einde van het leven - Vooral care: palliatief
Plaats van - Intramuraal (= zorg met opname > 24 uur) - ZKH | Verpleeghuis
behandeling - Extramuraal (= zorg zonder opname) - Huisarts | Polikliniek
- Semimuraal (= zorg zonder opname, maar - Deeltijdbehandeling | Dagverpleging
complexer dan extramuraal)
- Transmuraal (= combinatie van vormen)
Doelgroep - Demografische kenmerken (leeftijd | sekse) - Ouderenzorg | Moederkindzorg
- Mensen met een beperking - Bedrijfsgeneeskundige zorg | Gevangenis
- Specifieke bevolkingsgroepen met risico’s - Gehandicaptenzorg
- Specifieke aandoeningen - Mammapoli
Echelons Dit is een verdeling in behandelniveaus. Er wordt Anderhalvelijn zorg zijn bv medisch specialist
steeds meer gewerkt in anderhalvelijn zorg. die spreekuur houdt bij de huisartsenpraktijk.
- Nuldelijn (= preventieve zorg) - GGD | Welzijn (= sociale domein)
- Eerstelijn (= zorg zonder verwijzing) - Huisarts | Fysiotherapie | Mondzorg
- Tweedelijn (= zorg met verwijzing, specialist) - ZKH | Jeugdzorg | Gespecialiseerde GGZ
- Derde lijn (= zorg hoog gespecialiseerd) - Topklinisch| Academisch ZKH | Eetkliniek
Eerstelijns- en anderhalvelijnszorg
De eerstelijnszorg is een belangrijke functie. De huisarts vervult een poortwachtersfunctie waardoor
mensen niet onnodig worden doorgestuurd naar ziekenhuiszorg. Dit remt medicalisering en houdt de
kosten laag. Patiënten leren dat hun klachten niet altijd ernstig hoeven te zijn. Ook heeft de huisarts
een overzicht van de medische geschiedenis: hij overziet de hele gezondheidssituatie. Eerstelijnszorg
biedt tevens mogelijkheid voor preventie. De anderhalvelijnszorg combineert de toegankelijkheid van
de eerste lijn en de specifieke kennis van de tweede lijn. Deze vorm van zorg kent diverse voordelen:
laagdrempelige zorg dichtbij huis, lagere kosten en meer samenwerking tussen zorgverleners.
1.1 Anders kijken naar gezondheid
Kijk op gezondheid: ontwikkelingen
De eerder genoemde indeling van de gezondheidszorg leidt helaas tot fragmentatie. Omdat de zorg
kantelt zijn transities en transformaties nodig om de gezondheidszorg goed en betaalbaar te houden.
Het organiseren van de gezondheid is collectief: van ons allen. Het is cruciaal dat verpleegkundigen
interprofessioneel samenwerken met zorgprofessionals en andere sectoren, bv onderwijs en arbeid.
- Transitie Structuurveranderingen: wet- en regelgeving en financiën.
1
,- Transformatie Cultuurveranderingen: ‘mindset’ om met ontwikkeling mee te gaan.
In onderstaande tabel zie je een overzicht van de ontwikkelingen op verschillende aspecten in relatie
tot gezondheid. Al met al zien we dat de verzorgingsstaat verandert naar de participatiesamenleving.
Dit resulteerde in een verschuiving van ZZ naar GG, waarbij inmiddels alweer de verschuiving van GG
naar MM aan het optreden is. Deze laatste verschuiving maakt zichtbaar dat gezondheid niet alleen
door gedrag en leefstijl wordt beïnvloed, maar ook door de fysieke en maatschappelijke omgeving.
Verzorgingsstaat Centraal | Intramuraal | Formele zorg | Specialistische zorg |
Gefragmenteerde zorg | ZZ | Genezen | Patiëntgericht.
Participatiesamenleving Decentraal | Extramuraal | Informele zorg | Generalistische zorg |
Geïntegreerde zorg | GG | Voorkomen | Persoonsgericht.
Ziekte en zorg (= ZZ) Gezondheid en gedrag (= GG) Mens en maatschappij (= MM)
Aspect Ontwikkeling
Demografisch - Dubbele vergrijzing: het aantal ouderen groeit + we worden steeds ouder.
- Chronisch zieken: het aantal chronisch zieken en multimorbiditeit stijgt.
Maatschappelijk - Emancipatie: iedereen dient mee te kunnen doen in onze samenleving.
- Verschuiving van verzorgingsstaat participatiesamenleving.
- Individueel maatwerk: persoon | economisch | cultureel | sociaal kapitaal.
- Werk als verpleegkundige: ‘zorgen voor’ ‘zorgen dat’: nadruk op empowerment.
Economisch - Stijging van de absolute kosten: door welvaart | vergrijzing | chronisch zieken.
- Verschuiving van transities en transformaties zijn nodig.
- Complexiteit van zorg neemt toe: meer hoog opgeleiden en meer mantelzorg.
Politiek - Decentralisatie: meer verantwoordelijkheid bij gemeente in plaats van de staat.
- Eigen regie: meer nadruk op eigen verantwoordelijkheid (= participatiesamenleving).
- De financieel-economische crisis geeft meer druk op de verzorgingsstaat.
Kijk op gezondheid: patiëntenperspectief
ZZ (= Ziekte en zorg) GG (= Gezondheid en gedrag)
Voordelen - Als je ziek bent, ga je naar de dokter. - Positievere kijk op chronische ziekten.
- Meer focus op eigen regie en veerkracht.
- Meer focus op mogelijkheden.
Nadelen - Actie nodig en focust op tekorten. - Vraagt meer eigen regie en kracht.
- Verantwoordelijkheid en afhankelijkheid.
Kijk op gezondheid: zorgverlenersperspectief
ZZ (= Ziekte en zorg) GG (= Gezondheid en gedrag)
Voordelen - Probleem-oplossing denken. - Meer samenwerking welzijn en zorg.
- Opgeleid in ziekte, zorg en genezing. - Meer holistisch: stimuleert optimale zorg.
- Bevordert het stepped care model.
Nadelen - Gefragmenteerd werken. - Vraagt meer samenwerking.
- Patiëntgericht in plaats van persoonsgericht. - Vraagt andere deskundigheid.
Kijk op gezondheid: positieve gezondheid
De verschuiving van ziekte naar gezondheid wordt ook wel positieve gezondheid genoemd. Deze gaat
uit van het functioneren, veerkracht en eigen regie: een betekenisvol leven. Het is een holistische blik
op gezondheid. Het spinnenweb bestaat uit zes dimensies:
Lichaamsfuncties | Mentaal welbevinden | Meedoen | Dagelijks functioneren | Zingeving | Kwaliteit van leven.
- Positieve gezondheid Het vermogen om je aan te passen en eigen regie te voeren omtrent
fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven.
2
,- Eigen regie Het vermogen om voor jezelf te kunnen zorgen en je zorg te regelen.
o Redelijk synoniem aan zelfredzaamheid en zelfzorg.
Ziektemodel: disease, illness en sickness
Ziekte kent drie componenten: lichamelijk, psychisch en sociaal. Bij een
modelpatiënt (= sector 7) zijn alle drie de factoren van invloed. Echter,
vaak zijn er varianten. In die gevallen is er sprake van een simulerende
patiënt. Hiernaast staat een overzicht van de zeven sectoren:
De reguliere geneeswijze is in sterke mate gericht op zichtbare, concrete
ziekteverschijnselen. Aangezien klachten steeds vaker niet te herleiden
zijn naar een duidelijk lichamelijke oorzaak zoekt men andere oplossingen.
Denk aan complementaire of alternatieve geneeswijzen (= CAM). Dit past
binnen positieve gezondheid: er wordt meer holistisch gekeken, namelijk
aanpassing en de eigen regie van de patiënt.
Geneeswijze Definitie
Complementair Aanvullend op de reguliere geneeskunde. Niet onderwezen aan universiteiten.
Alternatief Kunnen volgens eigen oordeel vervangend zijn voor reguliere geneeskunde.
- Meer een holistische benadering: de mens staat centraal.
Om aan te kunnen tonen of een behandeling werkt, moet het de wetenschappelijke toets doorstaan.
Hiervoor wordt een grote groep mensen met gelijke klachten getest met het medicijn en met een
nepmedicijn (= placebo). De behandelaar mag niet weten in welke groep de deelnemer zit. Daarna
wordt gekeken: werkt medicatie beter dan placebo? De test wordt vervolgens herhaald door andere
onderzoekers om overige factoren uit te sluiten. Bij twijfel wordt het weer door anderen uitgevoerd.
1.2 De patiënt in verandering
Verandering in de zorg
Veranderende rol van patiënten
Er is een verschuiving van een consumerende patiënt naar een actieve patiënt. De patiënt heeft een
centrale rol en verantwoordelijkheid in eigen gezondheid. Men wil meer eigen regie en autonomie,
maar blijft tegelijkertijd kwetsbaar. Hierdoor moet je als zorgverlener een coachende en faciliterende
rol gaan vervullen. Het ondersteunen van patiënten bij keuzes is een belangrijke nieuwe vaardigheid
van zorgverleners. eHealth biedt kansen voor de veranderende rol van patiënten.
In de transitie van de zorg gaan preventie en gedragsverandering een steeds belangrijkere rol spelen.
Bij focus op ziekten is het immers dweilen met de kraan open. Er moet meer persoonsgerichte zorg
komen in plaats van klachtgerichte zorg. Hierbij heeft onder meer eHealth een belangrijke functie.
Capaciteitsprobleem
Er is een groeiend capaciteitsprobleem in de zorg. Het is de uitdaging om meer zorg te leveren met
dezelfde capaciteit. Dit leidt tot verplaatsing van intramurale naar extramurale zorg. Ook is er meer
focus op preventie en samenwerking. eHealth biedt kansen om de efficiëntie te verhogen. Hieronder
staan de drie belangrijkste oorzaken van het capaciteitsprobleem:
- Stijgende zorgvraag Door vergrijzing en chronische ziekten.
- Stijgende vraag naar personeel Door toename van personeelstekorten.
- Stijgende kosten Door toename van kosten wordt er bezuinigd.
eHealth: vormen van eHealth
3
, Er zijn diverse vormen van eHealth. Er zijn verschillende onderverdelingen. Het is belangrijk om te
vermelden dat er in de literatuur van deze begrippen vaak nog geen eenduidige definities zijn:
- Telehealth (= telemedicine) Zorg op afstand via technologie. Het valt binnen eHealth.
Zorgverleners wisselen onderling klinische gegevens uit.
Zorgverleners communiceren op afstand met patiënten.
- Mobile health (= mHealth) Wereables, smartwatch, iPad, mobiele apps.
Monitoring van dagelijks leven (bv fysieke activiteit)
- EHR - PHR Elektronisch gezondheidsdossier | Patiëntendossier.
eHealth: risico’s
Het risico is dat patiëntgroepen niet altijd bereikt worden. eHealth vraagt om een zekere vorm van
(e)Health literacy. Zo is niet iedereen in staat zelf de regie te nemen in het zorgproces. Dit is vooral
lastig voor allochtonen, lager opgeleiden en ouderen. Zij hebben vaak onvoldoende digitale, lees- en
gezondheidsvaardigheden. Dit vergroot de kans op toename van de gezondheidskloof.
- Health literacy Gezondheidsvaardigheden (kennis, motivatie, competentie) die nodig
zijn om goed met gezondheid of ziekte om te gaan: krijgen, begrijpen
en toepassen / verwerken van informatie.
- eHealth literacy Vaardigheden en kennis om gezondheidsinformatie via technologie
te vinden, begrijpen, toe te passen (goede interactie via technologie).
Een ander nadeel is dat zorgverleners niet automatisch de digitale toepassing gebruiken. Denk hierbij
aan de digitale vaardigheden, toenemende werklast, mogelijkheid in de organisatie en de motivatie.
Tevens is er een risico dat eHealth-toepassingen worden ingevoerd zonder dat ze goed getest zijn op
effectiviteit, gebruikersvriendelijkheid, veiligheid en privacy.
eCCM-model: definitie
Uit onderzoek blijkt dat het Chronic Care Model (= CCM) een positieve invloed heeft op gezondheid
voor mensen met chronische ziekten. Het model bestaat uit zes onafhankelijke factoren die bijdragen
aan de gezondheidsuitkomst. Vervolgens kwam de mogelijkheid om het model uit te breiden met
eHealth technologieën. Dit leidde tot de eHealth Enhanced Chronic Care Model (= eCCM). Dit model
geeft een inzicht in de rol van effectieve eHealth tools bij zelfmanagement voor chronisch zieken.
Het eCCM model bestaat uit 4 componenten: community | health system | eCommunity | eHealth.
Deze ‘paraplu’ van het model laat het belang zien van de context: maatschappelijk, bestuurlijk en
organisatorisch. Het eCCM model laat zien dat er een complete feedbackloop (= CFL) nodig is om tot
verbeterde uitkomsten te komen. Door het uitwisselen van data en informatie ontstaat meer kennis
en wijsheid bij de patiënt en het netwerk. Dit wordt ook wel het DIKW principe genoemd:
Data | Informatie | Knowledge (= kennis) | Wisdom (= wijsheid)
4
