Week 6 – Arterial surgery
Lecture 6.1: endovascular treatment of aortic aneurysm
Aneurysma: verbreding van lichaamsslagader, meestal onder
nierslagader
Dissectie: scheur in media of intima laag waardoor je bloed
tussen de lagen krijgt → wand wordt slapper en kan je een
aneurysma krijgen
Abdominal aortic aneurysms (AAA)
- AAA = diameter > 3 cm
- Infrarenal, suprarenal, juxtarenal, iliac aneurysms
➔ Als je een aneurysma wilt herstellen moet je boven de
een stuk vinden om te kunnen klemmen
➔ Boven de nieralagaders een stent plaatsen kan niet
want je hebt een stuk gezonde hals nodig om de stent vast te zetten en dan
heb je dat niet
- Fusiform (aan beide kanten een beetje gelijk), saccular, dissected
(scheurtje of ruptuur)
- Asymptomatic, symptomatic (toch rugpijn bijvoorbeeld, binnen 24 uur
opereren) or rupture (gelijk opereren)
Epidemiology, diagnosis and screening
- 2-8% male population > 65 years (met leefstijl te maken) ; 2% in female → bij vrouwen
meestal familiair en verloopt het ernstiger (mindere overleving bij operatie en minder
voorspelbare prognose)
- Around 5000 hospital admissions yearly in the Netherlands
Risk factors are:
- Smoking OR> 3
- Age, hypertension, family, racial
- Less risk: diabetes (50% less chance to develop an aneurysm)
- FU: ultrasound
- When surgical treatment is advised → CTA (and one time CT-thorax)
➔ Je doet een CT als je een bepaalde diameter bereikt met een echo
Aortic wall structure
3 lagen:
1. Endotheel
2. Tunica intima
3. Tunica media → dikste laag, bestaat
meestal uit vaten en gladde spiercellen
4. Tunica externa
- Door inflammatie, roken etc. ontstaat er
destructie van de gladde spiercellen
Genetic mutations involving SMC
- Mutations in genes of the mechano-transduction
complex: smooth muscle cells + environment
- Marfan bijvoorbeeld
,?
- Still unknown cause
- No medical treatment
- Surgical treatment, follow-up is based on
guidelines
Uitleg plaatje
Screenen wanneer:
- Bij mannen met een aorta in diameter 2,5 –
2,9 cm
- Boven de 50 jaar met iemand in de VG die
een aneurysma heeft gehad (eerstegraads familielid)
- Hart- en vaatziekten in de VG
- Als je een perifere arteriële aneurysma hebt
- Poplitiaal aneurysma → kans op abdominale
aneurysma is groter → popliteal aneurysm
30% a newly diagnosed aneurysm within 7
years FU, or which 43% was an AAA
FU
- Elke 3 jaar bij aneurysmata van 3-3,9 cm
- Jaarlijks bij aneurysmata van 4-4,9 cm
- Elke 3-6 maanden bij aneurysmata van > 5 cm
→ je gaat dan richting operatie
When is surgical treatment indicated?
- Wanneer > 5,5 cm voor mannen
- Wanneer > 5 cm bij vrouwen
- Wanneer het meer dan 1 cm groeit per jaar
Location
Abdominal
- Infrarenale aneurysmata: kunnen in de periferie
worden geopereerd, is niet heel complex
- Als ze naast de nieren of boven de nieren zitten dan is het complex
Thoracaal
- Standford type A → ascendens heeft ook een aneurysma → cardiothoracale
chirurg moet erbij komen
- Standford type B → alles na de linker subclavia
Thoraco-abdominaal
- Type 1: linker subclavia tot aan de nierslagaders
- Type 2: linker subclavia en voorbijgaand aan de nierslagaders
- Type 3: vanaf 6e rib naar iliacaal
- Type 4: net boven de truncus (onder het diafragma) tot aan iliacaal
- Type 5: 6e rib tot nierslagaders
Looks of the aneurysms
- Abdominaal
- Thorcacaal
➔ Door andere krachten die op de
aortawand werken, maar ook door
, genetische ziektes, inflammatie en operaties
➔ Je hebt ook valse aneurysmata, dan betreft het niet alle wanden maar je hebt dan
bijvoorbeeld een scheurtje in een vat intercostaal of een dissectie
Type of dissections
Type A (hoge mortaliteit, acuut opereren): je ziet
verschillende scheuren in de binnenwand van het
stijgede deel van de aorta of aortaboog
Type B (mortaliteit van 30%) → 2 lumina
De scheur begint in het dalende deel van de aorta,
net voorbij de slagader voor de linkerarm
- Je ziet een lichtgrijs en een donkergrijs gedeelte
(ware en valse lumen)
- Het kan zijn dat door die dissectie de perfusie
naar bijvoorbeeld de darmen heel slecht is, als je darmen dood gaan dan ga je zelf ook
dood
- Deze mensen die kunnen ook in het begin dan niet goed plassen en dat is dus een
indicatie voor een slechte perfusie
- Bij type B ga je eerst even wachten en na 2 dagen weer een CT maken om te kijken of
het stabieler wordt door bloeddrukverlagende medicijnen
- Als iemand buikpijn krijgt of niet meer kan plassen dan gelijk een stent erin plaatsen
- De ziektes die bij een type B gepaard kunnen gaan zijn:
• Intramuraal hematoom → als je naar het plaatje kijkt zie je naast het lichtgrijze
gebied (dat is bloed) een donkergrijs gebied er omheen en dat is gestold oud bloed
tussen de wand (IMH is een bloedstolsel in de wand van de aorta zonder een scheur
in de binnenlaag van de bloedvatwand)
• PAU (penetrated aorta ulcus)
o Puistje
o Kan als een bacterie op de aorta gaat zitten → mycotische aneurysma, dan
gaan de meeste mensen wel dood
o Een PAU is een ulceratie van een atherosclerotische plaque die door de intima
van de aorta penetreert en een variabele hoeveelheid hematoom in de
aortawand veroorzaakt
Indication for treatment
➔ Zie plaatje
Every aortic disease can be treated open OR
endovascular OF hybrid
- Considerations: age, co-morbidities
- Which operation is most sustainable or has less
complications
• EVAR schuif je aan de binnenkant van de
wand (bij een gezond stukje) → kleeft vast
aan de binnenkant van de gezonde wand
• Een stent heeft dus een stukje gezond
weefsel nodig → “seal”
• Boven en onder de aneurysma heb je een gezond stuk weefsel nodig, ca 15 mm
, • Je balloneert de stent → het ontplooit zich in de aneurysma
holte
• Je gaat dus van de lies naar de liesslagader en vanaf daar
naar het abdomen waar de aneurysma zit
What is the proof
- Mostly for EVAR → endo vasculaire aorta reparative
DREAM-trial
- Gekeken naar EVAR vs open infranrenale aneurysmata
- EVAR is op korte termijn beter dan open
- Na 2 jaar is dat weg
Survival
- EVAR > OPEN op korte termijn survival
- EVAR = OPEN op mid-term
- Na 12 jaar geen verschil
- Goed kijken wie er geschikt is voor de operatie want ca 50% leeft
maar na 12 jaar
Reinterventions
- Probleem is met een EVAR is dat het gezonde stukje
weefsel (seal) na jaren niet meer gezond is
- Lekkages kunnen optreden
- Reïnterventie op EVAR extreem hoog
• Endoleak
• Rupture
• Occlusies van de graft
• Infectie
• Migration → stent zakt af
• Anastomosis
• Hernia
• Bleeding
• Etc.
Conclusion
- Do different in survival → dus geen verschillen in lange termijn overleving
- Two times risk of reintervention after EVAR
- 50% survival after 10 years (bij EVAR en open)
➔ Selectiebias want deze patiënten zijn in principe stabiel, dus konden wachten op het
maken van de CT scan en trial
Biggest problem … Endoleak
- Type 1: bloed gaat langs de stent omdat de seal niet
goed is, het zit niet goed vast
- Type 2: via lumbaal arteriën en zijtakken van
a.mesenterica stroomt er bloed in het aneurysma
➔ Als type 2 groeit, dus 0,5 cm per jaar of ooit een groei
heeft getoond dan moet je het behandelen → vaatje
