Samenvatting Cardiac Care
CCU deel 2
CCU-1, CCU-2, CCU-3
Cardiologie verpleegkunde/ Opvang cardiale klachten op EHH, Therapie/Medicatie,
Cardiologie medisch, Nazorg cardiale patiënten, ECG analyse + verdieping
1
,Inhoudsopgave
Cardiologie verpleegkunde/ Opvang cardiale klachten EHH ................................ 3
Therapie, medicatie, complicaties ..................................................................... 15
Cardiologie medisch ........................................................................................... 24
Nazorg cardiale patiënten .................................................................................. 36
ECG-Analyse + verdieping .................................................................................. 39
2
,Cardiologie verpleegkunde/ Opvang cardiale klachten EHH
Triage
NTS: Nederlandse triage standaard is een standaard voor triage in de keten acute zorg
Triage = het dynamische proces van urgen>e bepalen plus de vervolgac>e
Het doel is de veiligheid en doelma>gheid van de triage in de acute zorg te verhogen, zodat de
pa>ënt zo snel mogelijk bij de juiste hulpverlener komt en de juiste behandeling of zorg krijgt. de
pa>ënt en zijn zorgvraag staan centraal
MIST: Overdrachts methode voor ambulance naar het ziekenhuis
- Mechanism of injury
- Injuries found and suspected
- Signs
- Treatment given
AMPLE:
- Allergieën
- Medica>e
- Past
- Last meal
- Event
Triage POB
Vragen:
- Bloeddruk en pols en ademfrequen>e, evt. temperatuur
- Wat is bekend over het beleid bij deze pa>ënt?
- Waar zit de pijn precies en kan cliënt vertellen of deze ergens naar toe uitstraalt. Kan pa>ënt
beschrijven wat soort pijn het is? (Drukkend/ beklemmend/ scheurend)
- HeeY pa>ënt eerder deze klachten gehad? Zo ja, herkent cliënt deze pijn van eerdere
aanvallen van angina pectoris dan wel myocardinfarct?
- Is pa>ënt kortademig? Is ademhaling normaal? GeeY cliënt sputum op?
- Is pa>ënt zweterig/ klam/ misselijk. HeeY cliënt neiging tot flauwvallen?
- Welke medica>e gebruikt pa>ënt?
- Is er interven>emedicaite (isosorbidedinitraat, nitroglycerinespray) gegeven en met welk
effect?
Volgens de VMS-criteria mag de >jd tussen het eerste (para)medische contact en de PCI-behandeling
bij een STEMI minder dan 90 minuten zijn
3
,Pijn op de borst
Onderzoeken:
- Lab: KNUK, leverfunc>es (ASAT en ALAT) en cholesta>sche lab (LDH en G-GT), bloedbeeld,
cardiale biomarkers (CK, troponine), glucose en infec>eparameters (CRP) en evt. BNP
- X-thorax à na de eerste bloedafname
- Leverfunc>estoornissen bij overvulling
ASAT is bij een infarct ook verhoogd, loopt wel achter. Is deze dus verhoogd dan is het een subacuut
probleem (zegt iets over de tijd van de het infarct)
Verder kijk je of er geen andere uitlokkende factoren zijn voor de POB klachten, door bloedbeeld en
cholesta>sche lab af te nemen.
Infec>eparameters om bijv. pericardi>s uit te sluiten
CK boven de 5000: dagelijks nierfunc>e prikken om te kijken of je geen rhabdomyolyse hebt en
daardoor nierfunc>e stoornis.
Beoordeling X-thorax
- Overvulling: kerley B-lijntjes, drukke vaagekening en vergroot cor
- Tamponade
- Infiltraat
- RIP
- Pneumothorax
- Diameter aorta, dissec>e
Differen9ële diagnose POB
- ASC: iAP, NSTEMI, STEMI (ischemische hartziektes, ook type II)
- Kleplijden
- Syndroom van Tietze (kraakbeen tussen het borstbeen en de ribben is pijnlijk)
- Hartritmestoornis
- Myalgie (spierpijn)
- Gastro-intes>nale reflux
- Psychiatrisch (meestal paniekstoornis)
- Longembolie
- Pericardi>s
- Thoracale aortadissec>e
- Pneumothorax
- Bijwerking medica>e
Let op: atypische presenta>e bij ouderen, vrouwen en diabeten
Bij 5 tot 40% van de pa>ënten met een NSTEMI of IAP treedt op korte termijn alsnog een STEMI op.
Typische klachtenpatroon: 20% kans op ACS.
Niet typische klachtenpatroon: 5% kans op ACS (vrouwen, ouderen en diabeten).
Myalgie en refluxziekten veruit de meest gestelde diagnose na een bezoek aan de EHH
Bij een subacuut infarct geeY een CAG meer risico, omdat het hartweefsel heel poreus is. Infarct is al
meegemaakt.
Regionale wandbewegingstoornis zie je op de hart echo als iemand een infarct heeY doorgemaakt
(teken van zuurstoYekort)
Als mensen al langer klachten hebben met een STEMI: een echo cor maken (in ziekenhuis) om te
kijken of een acute CAG zin heeY. Je kijkt of er wandbewegingen zijn, zijn deze er niet dan is er al
sterY en heeY een acute CAG geen zin, zijn er wel wandbewegingen dan wel voor CAG om het
weefsel nog te redden.
4
,Belangrijkste punten
- Belang anamnese: is het typisch of niet?
o Duur klachten, aard klachten, uitstraling kaak/armen, dyspneu, pijn vast aan
ademhaling, klachten in rust/inspanning, houdingsakankelijk, vegeta>eve
verschijnselen, voorgeschiedenis cardio/ diabetes
- Risicofactoren
- Advanced triage: wat kun je zelf al in gang zegen om doorstroom te op>maliseren
- Brede DD’s
- Wel of geen vervolg: al>jd een las>ge vraag
Palpitaties
Aanvullend onderzoek
- Uitgebreid lab naar de oorzaak van óf factor welke het AF in stand kan houden (bloedbeeld,
infec>e lab, nier en leverfunc>es, TSH en eventueel BNP). Alleen cardiale biomarkers bij
verdenking ACS
o TSH/FT4 (schildklier waardes) prik je omdat AF kan uitgelokt worden door
hyperthyreoïdie.
- X-thorax alleen wanneer er verdenking is op decompensa>o cordis of bij aanhoudende
dyspnoe na vertragen van het ritme
Voorstel voor beleid als er geen sprake is van afwijkingen bij het verrichte aanvullend onderzoek?
- Op de eerste plaats vertragen: wanneer er geen
aanwijzingen zijn voor harpalen beginnen met
metoprolol 5mg iv en 50mg oraal. Bij geen
resultaat eventueel digitaliseren met nadien
onderhoudsdosering.
- Geen indica>e voor ECV gezien de duur van
klachten onduidelijk is.
- Berekenen CHAD-VASc score
- Poliklinisch vervolg met echo en eventueel ECV
(op welke termijn een ECV)
Oorzaken atriumfibrilleren/ fluKer
- Harpalen (met name bij boezemdilata>e)
- Klepafwijkingen
- Ischemie
- Cardiomyopathie
- Congenitale aandoeningen
- Anemie
- Infec>e
- Drugs, alcohol, koffie en medica>e
- Stress
- Hypertensie
- Hyperthyreoïdie
- Ondervulling
- Lever en nierfunc>estoornissen
- Obesitas
- OSAS
- Etc.. vaak geen aanwijsbare oorzaak of geduid als degenera>ef
5
,Verschillende termen
Eerste geregistreerde episode à Indien boezemfibrilleren voor het eerst geregistreerd wordt
Recidiverend boezemfibrilleren à Na twee of meer episodes
Paroxismaal boezemfibrilleren à Als recidiverend boezemfibrilleren telkens spontaan overgaat in
sinusritme
Persisterend boezemfibrilleren à Indien een episode van boezemfibrilleren langer dan 7 dagen
aanhoudt
Permanent boezemfibrilleren à Indien boezemfibrilleren aanhoudt ondanks een poging tot
medicamenteuze of elektrische cardioversie
Rate en rhythm-control
Rate control = beperken van de kamerfrequen>e.
Rhythm control = streven naar en behoud van sinusritme
- Er moet geen onderliggend lijden zijn, iemand moet ontstolt zijn (3 weken an>-stolling
adequaat gebruiken voordat je flecainide of cardioversie (ECV) doet)
Atriumfibrilleren is de meest voorkomende ritmestoornis
Prevalen>e 0,5% welke oploopt met de leeYijd tot 6% >75jaar
Ruim de helY van de pa>ënten met atriumfibrilleren is >75jaar
Zeer onderschat ziektebeeld: pa>ënten overlijden er niet aan maar ervaren enorm veel beperkingen
in het dagelijks leven (met name na inspanning)
Flecaïnide kun je geven om van AF terug in sinusritme te komen
Digitaliseren is rate control, maar ritme control kan wel een mooie bijkoms>gheid zijn dat het hart
van AF naar SR gaat.
Bij decompensa>o cordis is het vaak rate control, want pa>ënt zal waarschijnlijk daarna toch weer
terugschieten in AF als je zou conferteren.
Hartritmestoornis
AVNRT
- Nodale ritmestoornis
- Meest voorkomende oorzaak van regulaire tachycardie
- Vrouwen vs mannen (3:1)
- Re- entry met een circuit in en rond de AV-knoop: in en rond de AV-knoop zijn 2 elektrische
paden aanwezig (snel en langzaam)
Kenmerken
- R’: dit is een klein, tweede R-golue. Net als bij een rechterbundeltakblok, maar in dit geval is
het QRS-complex <120ms
- RP << 100ms. De afstand tussen de R-golf en de P-top is minder dan 100 ms.
Typische AVNRT: signaal via het trage pad
rich>ng ventrikels en via een snel pad terug
naar de atria. De retrograde P-top (=
nega>ef) hierdoor aan het einde van het QRS.
Atypische AVNRT: signaal via een snel pad
naar de ventrikels en via een traag pad terug
naar de atria. De retrograde P-top valt
hierdoor ruim achter het QRS-complex
6
,Behandeling van AVNRT
- Creëren van drukverhoging (op hand blazen, (modified) valsalva, caro>smassage, hoesten)
- Medica>e (adenosine of verapamil)
- ECV (cardioversie)
Valsalva: je vergroot de intrathorocale druk
Adenosine legt de prikkelgeleiding s>l. Kun je ook geven als je twijfelt over het ritme, zoals bij een
fluger. Adenosine geef je niet bij mensen die gevoelig zijn om bronchospas>sch te worden, dan geef
je verapamil, echter bij verapamil zie je vaak dat mensen daarna gaan blokken, en moet je dus na
bewaken.
Als iemand met een WPW in een AF schiet is dit levensgevaarlijk/ dodelijk
(WPW: delta golf, vroege repolarisa>e op ECG)
Dyspnoe
Astma cardiale
Achtergrond astma cardiale
- Bloed stagneert vanuit de linkerventrikel t.g.v. het acuut harpalen
- Hierdoor ‘ophoping van bloed’ en daarmee ontstaan van oedeem
- Met dyspnoe en alle kenmerken van het acuut harpalen als gevolg
Defini>e: (dreigende) respiratoire insufficiën>e door pulmonaal oedeem als gevolg van verhoogde
druk in de longcircula>e
Behandeling:
- O2/ CPAP/ NIV
- Diure>ca
- Bloeddrukbehandeling: nitroglycerine SL/IV
- Morfine subcutaan
- Aanvullend onderzoek: bloedonderzoek, ABG, x-thorax, ECG, QL-TTE (quick look, trans
thoracale echo (snelle echo))
Effect medica>e acute fase
- Furosemide: akankelijk van thuisdosering en nierfunc>e 80-160mg. Effect binnen 30
minuten: vasodilata>e en afname pre-load
- Nitroglycerine iv: vasodilata>e bij hypertensie en hiermee preload reduc>e
- Morfine intraveneus of subcutaan: effect door vasodilata>e en tevens een sederend effect
Wanneer gedecompenseerd: echo cor
Akankelijk van diagnose: instellen op harpalen medica>e, tzt mogelijk ICD
Nadere analyse naar oorzaak (CAG, MRI, klinisch gene>cus)
Oorzaken harPalen
- Ischemie (acuut of doorgemaakt)
- Hartritmestoornis
- Hypertensie
- Hartklepaandoeningen
- Congenitaal
- Cardiomyopathie
- Endocardi>s
- Myocardi>s (perimyocardi>s)
- Toxisch
- De novo
7
, Acute dyspnoe
Longembolie
Kenmerken longembolie op ECG
- Sinustachycardie
- Rechtsbelas>ng, zich uitend in
o Rechteratriumdilata>e (rechteratrium overbelas>ng) (p-pulmonale, dus spitse p-top)
o Hartasdraaiing naar rechts
o Rechterbundeltakblok
- Diepe S in I
- Q en nega>eve T in III
- T-topinversie anterior
Diagnose echter nooit op basis van ECG! Denk ook aan andere onderliggende pulmonale
aandoeningen
Symptomen longembolie
- Plotse dyspnoe
- Pijn vastzigend aan de ademhaling
- Palpita>es
- Syncope
- Aanwijzingen voor DVT
- Hemoptoë
- Bleke huidskleur
- Transpireren
- Pijn op de borst
- Milde hyperthermie
- Prikkelhoest
Aanvullend onderzoek:
- Lab: algemeen (NF, LF, BB, elektrolyten, infec>eparameters) + D-dimeer
- X-thorax
- Bloedgas
- QL-TTE
- Indien sterke verdenking LE: CT-scan
D-dimeer is een a|raakproduct van fibrine. D-dimeer kan ook al verhoogd zijn bij kanker en recente
OK’s. Bij een verhoogd D-dimeer al>jd een CT-scan maken. Dan kun je de longembolie ook pas
uitsluiten.
8
