WFT ZORG PE
,WFTsamenvattingen
Alphen aan den Rijn
Alle rechten voorbehouden
Deze uitgave is met veel zorg samengesteld. De juistheid van de gegevens is mede afhankelijk van
informatie die ons door derden is verstrekt. WFTsamenvattingen aanvaardt geen aansprakelijkheid
voor onjuistheden of onvolledigheden.
© Copyright: dit document is auteursrechtelijk beschermd. Het is verboden dit document te
verspreiden, te vermenigvuldigen of op een andere wijze openbaar te maken zonder schriftelijke
toestemming van WFTsamenvattingen.
,Wft Zorg PE
SAMENVATTING (Versie: geldig tot 1 april 2022)
Inhoudsopgave
1. Actualisatie Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars................................................................. 2
2. Akte van cessie AV .......................................................................................................................................................... 2
3. Fixatie verplicht eigen risico ........................................................................................................................................... 3
4. Gebruik machtiging ten behoeve van een behandeling ................................................................................................. 3
5. Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ) ......................................................................................................................... 4
6. Invloed op beleid zorgverzekeraar ................................................................................................................................. 4
7. Kifid ................................................................................................................................................................................. 5
8. Maximering bijbetaling geneesmiddelen ....................................................................................................................... 7
9. Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekering............................................................................................. 7
10. Wet gemeentelijke schuldhulpverlening en beslagvrije voet ....................................................................................... 8
11. Stijging AOW-leeftijd .................................................................................................................................................. 10
12. Ten onrechte verzekerden .......................................................................................................................................... 10
13. UBO-register ............................................................................................................................................................... 11
14. Verbetering wanbetalersmaatregelen........................................................................................................................ 13
15. Verdrag sociale zekerheid tussen Nederland en Marokko ......................................................................................... 15
16. Vergoeding van ongecontracteerde zorg ................................................................................................................... 16
17. Verlaging maximale collectiviteitskorting ................................................................................................................... 16
18. Verwerken BSN ........................................................................................................................................................... 17
19. Wet afwikkeling massaschade in collectieve actie (WAMCA) .................................................................................... 19
20. Wijzigingen in dekking van de zorgverzekering .......................................................................................................... 20
1
,Wft Zorg PE
SAMENVATTING (Versie: geldig tot 1 april 2022)
1. Actualisatie Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars
Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars
Per 1 januari 2020 is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars geactualiseerd. Voor de
Adviseur Zorgverzekering zijn er twee ontwikkelingen van belang:
1. Privacyverklaring in het kader van GGZ-zorg
2. Versterking van de positie van de medisch adviseur
Privacyverklaring in het kader van GGZ-zorg
Het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) heeft bepaald dat informatie over psychische diagnoses in het
algemeen privacygevoeliger is dan die over lichamelijke diagnoses. Om deze reden kunnen verzekerden die gebruik
maken van gespecialiseerde GGZ-zorg bezwaar maken tegen het verstrekken van diagnose-informatie op de
zorgdeclaratie. De verzekerde dient dit met een door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgestelde
privacyverklaring te melden bij de zorgaanbieder.
De zorgaanbieder mag vervolgens op de factuur geen declaratiecode (DBC-prestatiecode of omschrijving) vermelden.
De zorgaanbieder is in dat geval gerechtigd om een afwijkend tarief, niet hoger dan het geldende maximumtarief te
declareren, zodanig dat dit afwijkende tarief niet herleidbaar is naar de diagnose.
De zorgverzekeraar mag op haar beurt geen tot diagnose herleidbare gegevens opvragen bij de zorgaanbieder. Dit
geldt ook tijdens controles of in het kader van een machtigingsaanvraag. Mogelijk kan een machtigingsaanvraag
hierdoor niet worden beoordeeld. Dit heeft tot gevolg dat de verzekerde vooraf geen zekerheid heeft over de
vergoeding van de zorgkosten. Let op: het betekent niet dat de zorgkosten niet vergoed zullen worden.
Bij hoge uitzondering mag een zorgverzekeraar ook voor verzekerden met een privacyverklaring tijdens controles tot
diagnose herleidbare gegevens opvragen. Dit komt doordat de zorgverzekeraar er te allen tijde verantwoordelijk voor
is dat zorg rechtmatig en doelmatig is. De zorgverzekeraar moet aantonen dat het om een reguliere controle gaat, en
dat andere of mindere informatie niet volstaat.
Versterking van de positie van de medisch adviseur
De medisch adviseur staat in het register van Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) ingeschreven als arts,
tandarts, fysiotherapeut, verloskundige, verpleegkundige, gezondheidszorgpsycholoog, physician assistant,
psychotherapeut of apotheker. De medisch adviseur adviseert over medische aangelegenheden (bijv. in het kader van
machtigingsaanvragen).
De zorgverzekeraar en de medisch adviseur zetten zich gezamenlijk in om de onafhankelijkheid van de medisch
adviseur te waarborgen. De positie van de medisch adviseur is versterkt doordat in de Gedragscode Verwerking
Persoonsgegevens Zorgverzekeraars een ontslagbescherming is opgenomen. De medisch adviseur kan dus niet door
de zorgverzekeraar worden ontslagen of gestraft voor de juiste uitvoering van zijn taken.
2. Akte van cessie AV
Akte van cessie
Met een akte van cessie wordt een schuld overgedragen. Verzekerden kunnen met een akte van cessie het recht op
vergoeding (vordering) van de zorgverzekeraar overdragen aan de zorgaanbieder. De zorgaanbieder kan dan
rechtstreeks door de zorgverzekeraar worden betaald. Dus zonder tussenkomst van de verzekerde.
Sommige zorgverzekeraars nemen in hun polisvoorwaarden een cessieverbod op om gebruik van niet-
gecontracteerde zorg te ontmoedigen en eenvoudiger en goedkoper nota’s af te kunnen handelen. Een cessieverbod
kan botsen met het belang van de verzekerde.
Cessieverbod
Sommige zorgverzekeraars nemen in hun polisvoorwaarden een cessieverbod op. Dit zorgt ervoor dat niet-
gecontracteerde zorgaanbieders niet rechtstreeks kunnen declareren bij de zorgverzekeraar. De verzekerde stemt er
bij het afsluiten van de zorgverzekering mee in dat hij geen vorderingen overdraagt aan derden.
De route van betalen is dan als volgt:
• De verzekerde declareert de nota bij de zorgverzekeraar.
• De zorgverzekeraar betaalt vervolgens de verzekerde.
• De verzekerde betaalt de zorgaanbieder.
2
,Wft Zorg PE
SAMENVATTING (Versie: geldig tot 1 april 2022)
Let op: een cessieverbod heeft alleen betrekking op niet-gecontracteerde zorg. Gecontracteerde zorgaanbieders
kunnen altijd rechtstreeks bij de zorgverzekeraar declareren.
Een cessieverbod is niet altijd toegestaan. In individuele gevallen hebben rechters geoordeeld dat het belang van bijv.
gokverslaafde patiënten om hun zorgaanbieders rechtstreeks te kunnen laten betalen door hun zorgverzekeraar,
zwaarder weegt dan het belang van de zorgverzekeraar om eenvoudig en goedkoop nota’s te kunnen afhandelen.
Jurisprudentie lijkt er op dit moment op te wijzen dat een cessieverbod niet is toestaan bij zogenaamde ambulante
geestelijke gezondheidszorg. Het risico dat de patiënt het geld van de zorgverzekeraar opmaakt voordat de
zorgaanbieder ermee betaald kan worden, is voor die patiënten te groot. Voor het handhaven van een cessieverbod
moet het belang van de zorgverzekeraar opwegen tegen de zwaarwegende belangen van patiënten en
zorgaanbieders.
3. Fixatie verplicht eigen risico
Fixatie verplicht eigen risico
In de jaren 2019, 2020 en 2021 blijft het verplicht eigen risico € 385. Dit is bij wet vastgelegd. Hierdoor kunnen
verzekerden alvast rekening houden met de kosten, en reserveren voor het verplicht eigen risico. Een toename van
zorgkosten zal dus niet meer leiden tot verhoging van het eigen risico, maar volledig verwerkt worden in de jaarlijkse
premie. Dit leidt dus waarschijnlijk tot premieverhogingen.
Indexatie
De afgelopen jaren is de hoogte van het verplicht eigen risico geïndexeerd met de stijging van de zorguitgaven voor de
Zorgverzekeringswet (Zvw). Als de zorgkosten met 5% stijgen, dan stijgt het eigen risico met 5% mee. Deze indexering
is door het kabinet stopgezet om de kosten voor mensen met relatief veel zorg te beperken.
Premiestijging en zorgtoeslag
Het fixeren van het eigen risico heeft tot gevolg dat dit jaar de nominale premie meer is gestegen dan wanneer het
eigen risico geïndexeerd zou zijn geweest. Als tegemoetkoming in de nominale premie en het verplicht eigen risico,
ontvangt een deel van de verzekerden zorgtoeslag. De hoogte van de toeslag is gekoppeld aan de standaardpremie.
Standaardpremie = raming gemiddelde nominale premie + gemiddeld gebruikt eigen risico
Als gevolg van de fixering van het verplicht eigen risico, is de zorgtoeslag gestegen.
4. Gebruik machtiging ten behoeve van een behandeling
Gebruik van machtigingen
Zorgverzekeraars kunnen in hun zorgpolissen opnemen voor welke zorg vooraf toestemming benodigd is.
Zorgverzekeraars mogen zelf beslissen op welke zorg dit van toepassing is. De toestemming vooraf wordt een
‘machtiging’ genoemd. Aan het opvragen van medische gegevens voor het verstrekken van een machtiging zijn regels
verbonden.
Doel: voorkomen dat de verzekerde zorg ondergaat die achteraf niet voor vergoeding in aanmerking blijkt te komen.
Je kunt hierbij denken aan de volgende situaties:
• Er is geen sprake van verzekerde zorg
• De zorg is niet het meest aangewezen voor de specifieke verzekerde
• Betreffende zorgaanbieder voldoet niet aan bepaalde kwaliteitseisen
Met een machtiging krijgt de verzekerde vooraf duidelijkheid over de vraag of zorgkosten worden vergoed. Hiermee
wordt voorkomen dat een zorgverzekeraar ten onrechte betaalde vergoedingen moet terugvorderen, en dat de
verzekerde voor onverwachte zorgkosten komt te staan.
Persoonsgegevens: de zorgverzekeraar moet voor elk verzoek onderbouwen waarom de persoonsgegevens die zij
opvraagt noodzakelijk zijn voor het verlenen van de machtiging. Hoe meer gegevens er nodig zijn, des te uitgebreider
en zorgvuldiger de onderbouwing moet zijn.
Als er bijv. kan worden volstaan met het doen van een formele toets zoals het aanwezig zijn van een verwijsbrief? Dan
is het opvragen van (andere) persoonsgegevens over de gezondheid van de verzekerde niet toegestaan. De
3
,Wft Zorg PE
SAMENVATTING (Versie: geldig tot 1 april 2022)
zorgverzekeraar mag dan dus niet voor de zekerheid alvast meer of andere gegevens verzamelen. Alleen de strikt
noodzakelijke gegevens mogen worden opgevraagd.
Vergoeding: de zorgverzekeraar mag vergoeding weigeren als blijkt dat er geen machtiging voor de zorg is, en deze
volgens de polisvoorwaarden wel benodigd is. Een zorgverzekeraar kan de machtiging ook achteraf verlenen als blijkt
dat de verzekerde niet de juiste procedure heeft gevolgd, maar de behandeling wel voor vergoeding in aanmerking
komt.
Privacyverklaring GGZ
Verzekerden met een privacyverklaring GGZ kunnen door de zorgverzekeraar om een machtiging worden gevraagd.
Deze machtiging mag geen gegevens bevatten die herleidbaar zijn tot een diagnose. Dit kan wel tot gevolg hebben dat
de zorgverzekeraar te weinig informatie heeft om het machtigingsverzoek te beoordelen. Mogelijk heeft een
verzekerde dan vooraf geen duidelijkheid over de vergoeding van de zorgkosten. Dit betekent dus niet automatisch
dat de machtigingsaanvraag wordt afgewezen.
5. Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ)
Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ)
In de zorg gaan vele miljarden euro’s om die bedoeld zijn voor hulpbehoevende en kwetsbare mensen in de
samenleving. Door zorgvuldig met zorggeld om te gaan, houden we de zorg betaalbaar. Het Informatie Knooppunt
Zorgfraude (IKZ) onderzoekt en deelt meldingen over zorgfraude en signaleert trends en ontwikkelingen, zodat fraude
beter en effectiever kan worden opgespoord en afgehandeld. Het IKZ is gehuisvest bij de Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa).
Rol van het IKZ
Het IKZ brengt signalen van partners over zorgfraude samen en vult de signalen aan met informatie van de IKZ-
partners. De IKZ-partners hebben namelijk ieder eigen informatie tot hun beschikking. Door deze informatie samen te
brengen, ontstaat een duidelijker beeld van specifieke vormen of gevallen van fraude. Zo kunnen de IKZ-partners
gezamenlijk en individueel krachtiger optreden. Daarnaast brengt het IKZ trends, ontwikkelingen en fenomenen in de
onrechtmatige besteding van zorggelden in kaart.
In het IKZ werken de volgende instanties met elkaar samen:
• Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
• Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (ISZW)
• Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)
• Belastingdienst
• Fiscale Inlichtingen en Opsporingsdienst (FIOD)
• Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
• Openbaar Ministerie (OM)
• Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG)
• Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
Taken en bevoegdheden:
• CIZ, ZN en VNG: leveren een bijdrage met signalen op het gebied van contractering van zorgaanbieders en
indicering van zorg.
• NZa, Belastingdienst, IGJ en VNG: zijn verantwoordelijk voor het toezicht en de handhaving.
• ISZW, FIOS en IGJ: houden zich bezig met de opsporing.
• OM: houdt zich bezig met de vervolging (mensen voor de rechter brengen).
Fraudemeldingen: het IKZ neemt geen fraudemeldingen van verzekerden in behandeling. Verzekerden kunnen
zorgfraude melden bij hun zorgverzekeraar, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) of de fraudehelpdesk.nl. Afhankelijk
van de situatie kunnen zij mogelijk ook aangifte doen bij de politie.
6. Invloed op beleid zorgverzekeraar
Inleiding
Het is een taak van zorgverzekeraars om de belangen van verzekerden op het gebied van kwaliteit, betaalbaarheid en
toegankelijkheid van zorg te behartigen. Het beleid van zorgverzekeraars moet daarom aansluiten op de wensen en
behoeften van verzekerden. Dit is alleen mogelijk als verzekerden hun meningen en wensen kenbaar kunnen maken.
4
, Wft Zorg PE
SAMENVATTING (Versie: geldig tot 1 april 2022)
Met ingang van 1 januari 2021 is daarom de ‘Wet verzekerdeninvloed Zvw’ in werking getreden. Zorgverzekeraars
moeten zorgen voor een permanente verzekerdenvertegenwoordiging en voor inspraak voor alle verzekerden op
minstens twee beleidsonderwerpen: zorginkoop en klantcommunicatie.
Invloed van verzekerden
In de Zorgverzekeringswet (Zvw) was al eerder opgenomen dat zorgverzekeraars moeten zorgen voor ‘een redelijke
mate van invloed’ van verzekerden op het beleid van de zorgverzekeraar. Wat onder ‘een redelijke mate van invloed’
moest worden verstaan, is destijds niet verder uitgewerkt. Zorgverzekeraars gaven hier daarom op verschillende
manieren invulling aan. Bijv. met een verzekerdenraad.
De regering is van mening dat de wensen van verzekerden meer centraal moeten staan in het beleid van
zorgverzekeraars. Er zijn daarom wettelijke minimumeisen op het gebied van verzekerdeninspraak opgesteld:
• De zorgverzekeraar moet zorgen voor een adviserende permanente verzekerdenvertegenwoordiging, die
bovendien zorgt voor inspraak voor alle verzekerden.
• De zorgverzekeraar moet aan alle verzekerden de gelegenheid bieden om hun meningen en wensen kenbaar
te maken over bepaalde beleidsonderwerpen. Er moet inspraak zijn op minstens twee onderwerpen:
zorginkoopbeleid en klantcommunicatiebeleid. De zorgverzekeraar en de verzekerdenvertegenwoordiging
kunnen samen afspreken of er ook inspraak is op andere onderwerpen.
De verzekerdenvertegenwoordiging moet een juiste afspiegeling vormen van de verzekerdenpopulatie van de
verzekeraar. De representativiteit heeft onder meer betrekking op de kenmerken van de vertegenwoordigers. Denk
bijvoorbeeld aan leeftijd en opleiding.
De zorgverzekeraar moet in het kader van de nieuwe ‘Wet verzekerdeninvloed op Zvw’ een schriftelijke
inspraakregeling opstellen waarin het volgende is opgenomen:
• Op welke manieren kunnen verzekerden inspraak geven?
• Op welke wijze worden verzekerden geïnformeerd over de resultaten van de inspraak?
• Wat is er uiteindelijk met deze resultaten gedaan?
• Op welke onderdelen van het beleid kan inspraak plaatsvinden?
De regering vindt het belangrijk dat verzekerden inspraak krijgen op minstens twee beleidsonderwerpen:
• Zorginkoop: de regering vindt het belangrijk dat de door de zorgverzekeraar ingekochte zorg aansluit bij de
behoeften van de verzekerden. De zorg wordt immers voor de verzekerden ingekocht.
• Klantcommunicatie: de regering vindt het belangrijk dat de zorgverzekeraar meer in verbinding komt te
staan met zijn verzekerden. Hiervoor is een op verzekerden toegesneden klantcommunicatiebeleid
belangrijk. Met klantcommunicatiebeleid wordt de wijze waarop de zorgverzekeraar met zijn verzekerden
communiceert bedoeld.
Bij inspraak in het klantcommunicatiebeleid kun je bijv. denken aan het nagaan bij verzekerden op welke
manier zij graag informatie van de zorgverzekeraar ontvangen of met de zorgverzekeraar willen
communiceren (per post, e-mail, telefoon, WhatsApp, een online-omgeving).
De ‘Wet verzekerdeninvloed Zvw’ schrijft niet voor welke inspraakmogelijkheden zorgverzekeraars moeten bieden of
via welke kanalen zorgverzekeraars hun verzekerden moeten informeren over deze inspraakmogelijkheden. De
zorgverzekeraar kan dit in samenspraak met de verzekerdenvertegenwoordiging vastleggen in de inspraakregeling. De
inspraakregeling moet openbaar worden gemaakt (bijv. op de website van de zorgverzekeraar). Zorgverzekeraars zijn
niet verplicht om de inspraak van verzekerden op te volgen. De zorgverzekeraar moet wel uitleggen wat zij met de
inspraak van de verzekerden hebben gedaan.
7. Kifid
Klachtenafhandeling
Als een consument niet tevreden is over de dienstverlening, dan dient deze eerst een klacht in te dienen bij de
financieel dienstverlener. Deze heeft een interne klachten- en geschillenprocedure (IKP). Als de consument niet
tevreden is met de terugkoppeling/afhandeling, of er wordt niet tijdig gereageerd op zijn/haar klacht, dan kan hij zich
wenden tot een wettelijk erkende klachten- en geschilleninstantie (Kifid of SKGZ) of tot de burgerlijk rechter.
Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid) is een onpartijdig en onafhankelijk loket voor het beslechten van
klachten en geschillen tussen consumenten en financieel dienstverleners. Het is een initiatief van marktpartijen en valt
onder de minister van Financiën. Kifid behandelt geen klachten die reeds zijn voorgelegd aan de rechter. Binnen Kifid
zijn werkzaam:
5
