Praktijktentamen blok B
Stellingen
Week 1 | Common Sense
Chronische lage rugpijn is een complexe aandoening met meerdere fysieke,
psychologische en sociale factoren die bijdrage aan verminderd herstel en langere
invaliditeit. Klinische richtlijnen adviseren evaluatie van biopsychosociale factoren om te
bepalen welke behandeling gegeven moet worden.
1. Kiezen voor een enkel biomedische uitleg naar patiënten met lage rugpijn volstaat
in de meeste gevallen.
Voor - Mogelijk bij patiënten in profiel 1, waarbij psychosociale factoren niet (dominant)
aanwezig zijn. Dan volstaat soms enkel alleen een biomedische uitleg, of om in
dat kader aan te sluiten bij de belevingswereld van de cliënt die bijvoorbeeld heel
erg praat in termen als ‘mijn spieren zitten vast/ …’
- Na een maand is ongeveer een kwart en na drie maanden ongeveer de helft van
de mensen weer volledig hersteld op pijn en fysiek functioneren
Tegen - Pijn is multifactorieel, niet alleen biomedisch (‘pain is not an accurate measure
of tissue health’). Lage rugpijn en de bijbehorende beperkingen kunnen in veel
gevallen worden beschouwd als een multifactorieel probleem, waarbij
biologische, psychologische, sociale factoren, comorbiditeit en pijnprocessen een
rol spelen en elkaar beïnvloeden. Een duidelijke pathofysiologische oorzaak is
meestal niet aantoonbaar.
- Er zijn duidelijk geformuleerde prognostische factoren die geassocieerd zijn
met aanhoudende lage rugpijn, die niet alleen biomedisch van aard zijn.
Bijvoorbeeld psychologische en psychosociale stress, bewegingsangst of een
passieve copingstijl. Bij de inhoud van de voorlichting van behandelprofiel 1, 2 en
3 wordt ook benoemd deze factoren (indien van toepassing) te bespreken.
- Als een patiënt duidelijk in profiel 2 of 3 valt, waarbij er enkele (niet) dominant
aanwezige prognostische factoren voor vertraagd herstel heeft, is enkel een
biomedische uitleg niet voldoende.
2. Kwalitatief onderzoek komt dichter bij het fysiotherapeutisch handelen in de
praktijk dan kwantitatief onderzoek
Voor - Door middel van kwalitatief onderzoek kun je een beeld krijgen van beleving,
ervaring, verwachting, mening en/ of gevoelens. Dit geeft je een beeld van bijv.
Nuance, de ervaring van de patiënt bij het fysiotherapeutisch handelen. Je kunt inzichten/
voor en theorie verder ontwikkelen. Het geeft een beeld van het geheel, in plaats
tegen van alleen een specifieke behandeling/ oefentherapie bij tendinopathieën, de
(alternat gehele behandeling (inclusief gespreksvoering en patiënt-therapeut relatie).
ief) - De klinische relevantie is vaak hoog, het ligt dicht bij de praktijk. Nadeel
is wel dat een kwalitatief onderzoek meestal gepaard gaat met een kleinere
steekproefgrootte dan kwantitatief onderzoek, waardoor de resultaten moeilijker
te generaliseren zijn.
- Mixed methods onderzoek combineert elementen van kwantitatief en
kwalitatief onderzoek om zo de onderzoeksvraag te beantwoorden. Soms geeft
dit een meer compleet beeld dan enkel kwantitatief of kwalitatief onderzoek,
omdat de voordelen van beide gecombineerd worden
Tegen - Kwantitatief onderzoek toetst vooraf gestelde ideeën, het richt zich meer op
de betrouwbaarheid van een bepaald protocol/ gedeelte van de
behandeling. Het is beter
generaliseerbaar (al soms ook beperkt), maar heeft soms lastige vertaling
naar de praktijk.
- Een kwalitatief onderzoek gaat meestal gepaard met een kleinere
steekproefgrootte dan kwantitatief onderzoek, waardoor de resultaten lastiger
te generaliseren zijn
1
, 3. Een fysiotherapeut hoort behalve manuele technieken en het geven van
oefentherapie, ook psychologische behandel skills te bezitten (cognitieve
gedragstherapie, motivational interviewing, etc.)
Voor - In veel gevallen is er sprake van een bepaald doelgedrag voor een cliënt (meer
bewegen, of juist op een specifieke manier gaan bewegen, meer balans tussen
belasting/ belastbaarheid etc.). Dit gaat dan altijd gepaard met
gedragsverandering (en de fasen van…). Als therapeut moet je hier een cliënt bij
kunnen ondersteunen, door bijv. cognitieve gedragstherapie, MI of het gebruik
van de gedragslenzen
- Verandering ontstaat niet van de ene op de andere dag, dat heeft tijd en inzet
nodig. Anders blijf je als therapeut je ‘trucje’ uitvoeren.
- Er zit voor mij wel een nuance in het kunnen inzetten van motivational
interviewing/ gedragslenzen of het gebruik van cognitieve gedragstherapie
Tegen - Waar ligt grens van het vak? Op het moment dat alle fysiotherapeuten ook
cognitieve gedragstherapie gaan inzetten, zou ook het onderwijs daar beter op
ingericht moeten worden. Plus, zouden we niet veel meer toe moeten naar een
samenwerking met andere disciplines, zoals social work/ psychologie? Je wilt niet
dat iedereen het ‘half’ in gaat zetten
Han heeft al jaren rugpijn. Ondanks vele medische onderzoeken is er geen fysieke
oorzaak voor gevonden. Han vertelt dat hij door de jaren heen een heel hoge pijngrens
heeft ontwikkeld.
4. In de rol van fysiotherapeut, zul je Han moeten uitleggen dat hij eigenlijk een lage
pijngrens heeft.
Voor - Je kunt Han uitleggen dat er veranderingen zijn in het pijnsysteem (allodynie,
hyperalgesie). Door bijvoorbeeld het alarm systeem (scherper afgesteld) te
gebruiken, kan je het inzicht van Han in zijn pijn vergroten (begrijpen waarom
pijn zonder schade). Zie onderstaande argument(en). Mogelijk is allodynie een
verlaagde pijngrens?
Tegen - Door het vertellen dat iemand een ‘lage pijngrens’ heeft, zal de patiënt zich niet
begrepen voelen. Het is belangrijk om aan te sluiten bij je patiënt en
erkenning te geven voor de klachten die iemand ervaart. Het is sowieso geen
moeten, wat wil de patiënt over pijn weten? Daarbij aansluiten.
- Als ik het goed begrijp, wil je Han vertellen dat er mogelijk sprake is van
centrale sensitisatie/ een nociplastisch pijncomponent. Dit zou je ook op een
andere manier kunnen doen, dan het benoemen van ‘lage pijngrens’.
Bijvoorbeeld door het gebruiken van andere modellen, of het inzichtelijk maken
van de verschillende soorten van pijn (nociceptisch/ neuropatisch/
nociplastisch).
- Wat verstaan we onder pijngrens? Kunnen we pijngrens gebruiken? Als pijn
(bijna) altijd afhankelijk is van de context, kun je dan wel spreken van een ‘lage
of hoge’ pijngrens?
Allard is het huis aan het schoonmaken. Wanneer hij een boek van de grond pak, hoort
hij een harde knak in zijn rug gevolgd door een hevige pijnscheut. De minste beweging is
pijnlijk. Hij blijft denken hoe erg de pijn was als hij weer aan het schoonmaken is. Hij
denkt dat er iets mis is zijn rug en dat komt door die ene keer bukken, het is maar beter
rustig aan te doen. Hij vindt het wel heel belangrijk om het huis schoon te houden. Hij
denk wel dat hij zichzelf gevaar brengt doordat het letsel dan kan verergeren’.
5. Pijn is altijd afhankelijk van de context.
Voor Moseley (2007) ‘Reconceptualizing pain according to modern pain science’
- Pijn geeft geen (een op een) weergave van de toestand van weefsels
- Pijn wordt gemoduleerd door vele factoren uit somatische, psychologische en
2
, sociale domeinen
- Relatie tussen pijn en toestand weefsels wordt minder voorspelbaar naarmate
pijn langer aanhoudt
- Pijn kan worden geconceptualiseerd als bewuste correlaat van de impliciete
perceptie dat weefsel/ lichaam in gevaar is
Neuromatrixtheorie (Melzack, 2001), pijn is een output. We waarnemen dat
weefsel wordt bedreigd. Effect attentie (bewustzijn) op pijn, angst en verwachtingen
- Catastroferen wordt geassocieerd met een vermindering pijndemping (Malfliet
et al., 2016)
Tegen - In sommige gevallen kan de pijn direct gerelateerd zijn aan een
fysiologische verwonding of schade, zoals een snijwond, brandwond of
botbreuk. In dergelijke gevallen kan de pijn verklaard voornamelijk worden
verklaard door de directe fysiologische stimulus, en de contextuele factoren
spelen mogelijk een minder prominente rol
Vanuit het perspectief van de ‘gewoonte en impulsen lens’ valt in eerste instantie de
routinematige daginvulling van de patiënt op. Tot op heden is het niet gelukt om fysieke
activiteit in te passen in de dagelijkse routines. Mogelijk wordt de patiënt gedurende de
dag onvoldoende herinnerd aan haar plan om te gaan wandelen. Hier liggen kansen op
het gebied van nudging. Misschien helpt het om de wandelstok op een zichtbare plek in
de woonkamer te bewaren. Misschien helpt het om een wandeling deel uit te laten
maken van de dagelijkse routine.
6. De hele fysiotherapie gaat om gedragsverandering
a. Je kunt een patiënt beter oefeningen meegeven dan beweeggedrag
veranderen, dat laatste lukt de patiënt toch niet.
Voor - Gedragsverandering kost tijd en motivatie vanuit de patiënt, een patiënt moet willen
veranderen, voordat er gedragsverandering zal plaatsvinden. Heb je ook deze tijd? En wil
de patiënt? Zo niet, als de patiënt niet open staat, heeft het ook weinig zin om
oefening(en) of andere adviezen mee te geven naar huis.
Tegen - Bij het geven van oefeningen, zit naar mijn mening ook ‘beweeggedrag veranderen’.
Een patiënt moet deze ook gaan uitvoeren, tijd en moeite daarin steken. En, mogelijk iets
aan het eigen gedrag veranderen. Dit zal dus ook vragen om gedragsverandering
o Op het moment dat jij oefeningen meegeeft, maar het achterliggende gedrag/
coping niet verandert (bijv. neiging tot overbelasting) heeft het geen zin
- Door het inzetten van bijvoorbeeld gedragslenzen, of de verschillende fasen van
gedragsverandering en daarbij aansluiten kun je een patiënt ondersteunen om
beweeggedrag te veranderen
- Uit onderzoek blijkt dat het vertrouwen wat jij in je patiënt hebt ook een grote rol
heeft in het slagen/ succes van de behandeling, als jij al denkt ‘dat lukt de patiënt
toch niet’. Heeft het dan zin om het te proberen? En, geef jij dan de juiste tools/ non-
verbale communicatie mee?
‘De hele fysiotherapie draait om gedragsverandering.’ Grotendeels voor, zie
bovenstaande gedachten/ argumenten
‘Beter oefeningen meegeven dan beweeggedrag veranderen, dat laatste lukt de
patiënt toch niet.’ Grotendeels tegen, maar hangt af van of jij in het openstaan
verandering kunt brengen.
Week 2 en 5 | Mission Impossible/ Beweeggedrag veranderen en motorisch
leren
Jos heeft nu binnen een jaar voor de derde keer een inversietrauma door gemaakt.
1. Omdat neuromusculaire trainingstechnieken hebben gefaald, is het dragen van
een brace bij dit enkelletsel superieur aan training
Voor - In het onderzoek van Janssen (2014) wordt beschreven dat het dragen van een
brace (atleten) superieur is aan neuromusculaire training als het gaat om de
incidentie van het letsel, maar niet de ernst. Dit wordt ondersteund in de
3
, KNGF-richtlijn Enkelletsel: ‘Adviseer tape of brace bij zwaardere belasting.
Zodra goede musculaire stabiliteit is bereikt, en zodra de patiënt functionele
oefenvormen kan uitvoeren, geniet afbouwen van externe ondersteuning de
voorkeur.’
- Het is aangetoond dat het gebruik van tape of een brace de kans op
enkelletsel bij hoge risicosporten verkleint. Bij personen met een enkelletsel
in de geschiedenis verkleint het gebruik van tape of een brace de kans op
recidiefletsel en ernst (A1).
Tegen - Een behandeling hoeft niet alleen te bestaan uit neuromusculaire training. Wat
voor andere alternatieven zijn er gericht op recidiverend enkelletsel?
Maar, - Ligt aan de gegevens van het onderzoek, wat laat zijn statische en dynamische
betekent postural control zien? Is er sprake van chronische enkelinstabiliteit?
niet dat o ‘Chronische enkelinstabiliteit: meer dan één unilateraal enkelbandletsel in
een de voorgeschiedenis, klachten van giving way, stabiliteit of verminderde
brace functie.’
dragen - Het standaard dragen van een brace wordt afgeraden. Routinematig
geen gebruik van brace en tape tijdens sport en andere belastende werkzaamheden
optie is. kan op termijn een negatieve invloed hebben op de functionele
stabiliteit (KNGF-richtlijn Enkelletsel)
- Zijn er nog andere mogelijkheden op het gebied van therapie?
2. Therapie gericht op het Constraint Led Approach-model beperkt de patiënt in het
zoeken naar zijn eigen oplossingsruimte binnen zijn/haar beweegprobleem
Voor - Door het als therapeut aanpassen in taak, omgeving of persoon haal je de
mogelijkheid bij de cliënt weg om zelf uit een bepaalde oefening variabiliteit te
creëren
Tegen - Door een constraint kan een systeem gedwongen worden om bewegingen
anders uit te voeren, met als doel de bewegingsvariabiliteit en
oplossingsruimte te vergroten.
- Er wordt juist naar oplossingen gezocht door de toegevoegde constraints.
Doordat je dit bij de patiënt stimuleert kan hij/ zij dit ook makkelijker toepassen
op zijn/ haar eigen beweegprobleem
- Voorbeeld van handen op de grond houden bij de les in minor, je moest het wel
op een andere manier gaan doen. Eerst alleen met knieën optrekken over de
grond. Maar daarna, in rondjes om romp/ hoofd heen. Zo zoekt het lichaam
andere oplossingen
Fedde heeft rugpijn tijdens het hardlopen. Bij de inspectie van deze activiteit valt op dat
hij een stevige haklanding maakt en een beperkte romprotatie heeft.
3. Het veranderen van de looptechniek zal bijdragen aan het verminderen van de
pijnklachten (3a)
a. Het trainen van de ‘core-stability’ van de wervelkolom zal bijdragen aan
het herstel (3b)
Voor - Er zijn een aantal factoren in de biomechanica van het hardlopen die meer kans
geven op een blessure, door deze (o.a.) mee te nemen in de behandeling kun je
bijdragen aan het verminderen van pijnklachten. Bijvoorbeeld: hip lock
(Trendelenburg, valgus knie en pronatie), paslengte/ -frequentie,
grondreactiekracht (impact), hak- of voorvoetlanding, rompstabiliteit. Het kan
een bijdrage zijn aan het verminderen van pijnklachten (een onderdeel
van de behandeling)
Tegen - Wat is de oorzaak van de klachten? Mogelijk een disbalans in belasting/
belastbaarheid, een overbelasting door een (snelle) opbouw of andere vorm van
Kan een trainingen. Deze eerst achterhalen voordat je start aan het veranderen van
onderde looptechniek in de behandeling.
el zijn, - Je kunt niet met zekerheid zeggen dat het veranderen van de
maar looptechniek zal bijdragen aan het verminderen van pijnklachten. Er zijn
niet bij talloze hardlopers met een haklanding zonder blessures
4
