OM 4.3 Toepassen van zorgprogrammering
Leerdoelen:
Verschillende vormen van zorgprogrammering opnoemen
De taak van verpleegkundigen benoemen ten aanzien van zorgprogrammering
Verschillende vormen van e-health aanwijzen die zorgprogrammering kunnen ondersteunen
Literatuur:
Hal, M. van, Jeroense, A., Leemhuis, J., Pronk, J., Wigboldus, M. & Wijngaarden, R. van
(2015). Maatschappelijke gezondheidszorg.Houten: Bohn Stafleu van Loghum [via mijnBSL]
H. 2.4: Organisatie van de transmurale zorg
HU Kenniscentrum Innovatie van Zorgverlening, Lectoraat Vraaggestuurde Zorg (2015). Ver
pleegkundige ehealth-taken
en daarvoor benodigde competenties. Utrecht: Hogeschool Utrecht [Copyright Content]
Pp. 17, 18 en 19
2.4 Organisatie van de transmurale zorg
2.4.1 Transmurale zorg, ketenzorg en diseasemanagement
Eind jaren zeventig, begin jaren tachtig van de vorige eeuw is de Nederlandse gezondheidszorg
strak georganiseerd in echelons ( een hiërarchische verdeling in eerste-, tweede- en
derdelijnsvoorzieningen) met een strikte scheiding tussen intra- en extramurale zorg. Door de
noodzaak tot kostenbeheersing, de verkorting van de ligduur in ziekenhuizen (en dus snellere
doorstroom naar een ander echelon of andere hulpverleners) en tegelijkertijd het voorkómen van
(onnodige) heropnames, ontstaat een behoefte aan goede samenwerking tussen eerste en tweede
lijn. De patiënt wordt steeds mondiger en vraagt zorg specifek voor zijn situatie, het liefst in de
eigen omgeving.
Door de medische vooruitgang worden ziekten sneller opgespoord en (beter) behandeld, blijven
mensen langer in leven en krijgen bepaalde, vroeger (acuut) dodelijke, ziekten nu een chronisch
verloop. De leefstijl ten aanzien van beweging en voeding is veranderd in negatieve zin mensen
bewegen te weinig en eten te veel en ongezond. Een toenemend aantal mensen krijgt daardoor te
maken met één of meer chronische aandoeningen. Om deze mensen de juiste zorg te kunnen
(blijven) bieden wordt het belang van afstemming en samenwerking tussen aanbieders van zorg
steeds groter.
Transmurale zorg
Een samenhangend pakket van zorg waarbij verschillende medewerkers uit verschillende
instellingen met elkaar samenwerken om op die manier de vraag van de patiënt zo goed mogelijk
te kunnen beantwoorden, wordt transmurale zorg XE “transmurale zorg” genoemd. Transmurale
zorg staat voor de verbinding van de generalistische zorg in de eerste lijn met de (hoog-)
specialistische zorg in de tweede of derde lijn en vice versa.
, Ketenzorg
Het begrip ketenzorg XE “ketenzorg” omvat meer dan transmurale zorg. Waar transmurale zorg
vooral gaat over samenwerking tussen eerste en tweede of derde lijn verstaan we onder ketenzorg
de integrale samenwerking tussen verschillende aanbieders van zorg, welzijn en wonen tussen
eerste, tweede en derde lijn, maar ook binnen die verschillende echelons. Alle hierbij betrokken
zorgverleners stemmen de zorg af op de behoeften van de patiënt, werken samen in de uitvoering
van die zorg en brengen hierin samenhang, zonder dat de patiënt hinder ondervindt van de ‘muren’
tussen organisaties en de belangen die de verschillende organisaties (kunnen) hebben. Op die
manier is er sprake van een sluitende keten of het nu gaat om vroege opsporing, preventie,
diagnostiek of behandeling; organisaties en professionals weten elkaar op het juiste moment te
vinden. De patiënt staat daarbij centraal en heeft de regie zo veel mogelijk in eigen hand.
Basismodellen Ketenzorg
Er zijn basismodellen ontwikkeld om ketenzorg te organiseren. De keus voor het model is vooral
afhankelijk van de doelgroep en van de zorg Dienstenmodel, transfermodel en kluwenmodel.
Dienstenmodel: Hierbij heeft de patiënt gelijktijdig met verschillende zorgverleners contact. Een
van deze zorgverleners is de hoofdbehandelaar. Deze is eindverantwoordelijk en bepaalt welke
hulpverlener wanneer wordt ingeschakeld. Door zelfmanagement bij de patiënt aan te leren en/of
te stimuleren kan deze een zo normaal en stabiel mogelijk leven leiden. Het dienstenmodel wordt
gebruikt bij aandoeningen waarvan het beloop redelijk voorspelbaar is, bijvoorbeeld diabetes
mellitus of COPD. Dat maakt de zorg redelijk te programmeren en te protocolleren.
Kenmerkend voor dit model geen van de samenwerkende partners het eindresultaat – de patiënt
leidt een zo normaal en stabiel mogelijk leven – alleen kan bereiken. Er is dus sprake van
wederzijdse afhankelijkheid.
Transfermodel: Hierbij staat het herstel van de patiënt centraal, bijvoorbeeld na een CVA of een
ongeval. Gedurende de behandeling van de verschillende zorgverleners wint de patiënt aan
zelfstandigheid en worden steeds lichtere zorgvormen ingezet. Het uiteindelijke doel is optimale
zelfstandigheid voor de patiënt.
Ook bij dit model gaat het om redelijk te programmeren en te protocolleren zorgverlening al is het
beloop minder makkelijk te voorspellen dan bij het dienstenmodel. Er is tussen de verschillende
zorgverleners sprake van wederzijdse afhankelijkheid ten aanzien van het eindresultaat, maar
iedere zorgvorm draagt zelf de verantwoordelijkheid. Anders dan bij het dienstenmodel zijn de
samenwerkingsafspraken niet zozeer gericht op het uiteindelijke eindresultaat voor de patiënt maar
meer op de logistiek van het proces, bijvoorbeeld een goede patiëntendoorstroom met adequate
overdracht.
Kluwenmodel: Patiënten die in de loop van de tijd steeds minder voor zichzelf kunnen zorgen,
bijvoorbeeld in geval van dementie of bij palliatieve zorg, kunnen het beste worden geholpen in een
keten volgens het kluwenmodel. De patiënt heeft steeds meer of steeds zwaardere zorg nodig van
een toenemend aantal zorgverleners en is steeds minder in staat zelf de regie te houden. Het is dus
vooral van belang de zorgverlening binnen de keten goed te coördineren. Door zo veel mogelijk
kennis en kunde samen te brengen kunnen problemen snel worden erkend en waar mogelijk
opgelost. In dit model wordt daarvoor vaak gebruikgemaakt van een casemanager (bijvoorbeeld de
wijkverpleegkundige of huisarts); er is geen hoofdbehandelaar. Zorg en behandeling richten zich op
symptoombestrijding en zingeving met als prestatie-indicator de mate waarin de patiënt en zijn
mantelzorgers zich gesteund voelen en de waardering die zij hebben voor de coördinatie van het
zorgproces.
Modellen voor ketenzorg:
Dienstenmodel Transfermodel Kluwenmodel
Het behoud van
lichaamsfuncties of het
Compensatie van het
minimaal vertragen van Herstel van de patiënt tot een zo
toenemende zelfzorgtekort staat
teruggang en het aanleren normaal mogelijk leven staat centraal.
centraal.
van zelfmanagement staat
centraal.
Patiënt heeft gelijktijdig Patiënt heeft achtereenvolgens steeds Patiënt heeft achtereenvolgens
contact met verschillende minder of lichtere vormen van opvolgende contact met steeds
zorgverleners (langdurige zorgverlening nodig (revalidatiezorg). Bij meer of zwaardere vormen van
zorg). transfers wordt zowel de zorg als de zorgverlening nodig.
