Week 4: Verloskunde
E-module: intra-uteriene groeirrestricte
Het geboortegewicht is een maat voor het succes van de foetale groei en ontwikkeling aan het eind
van de zwangerschap, maar het geef geen informate over de weg waarlangs dit gewicht bereikt is.
De meerderheid van de zwangeren bevalt van een baby met een normaal gewicht voor de
zwangerschapsduur. Echter, een deel van de pasgeboren heef een te laag gewicht voor de duur van
de zwangerschap. We spreken van SGA als het geboortegewicht onder de tende percentel (P10 van
de referentepopulate ligt. Een gewicht of lengte van een baby op de (P1 geef aan dat 91% van alle
pasgeborenen zwaarder/groter is dan deze baby. Een normaal geboortegewicht ligt tusen (P1 en
(91. (51 is de mediaan.
SGA (small for gestatonal age): te verdelen in twee subgroepen.
P. Contsttutoneel klein genetsch bepaald0: 81-85%. Deze foetus is gezond en heef geen
verhoogd risico op complicates.
2. Intra-uteriene groei restricte IUGR0 wegens een pathologische reden: P5-21%.
Intra-uteriene groeirestricte:
Oorzaken:
Een genetsch en/of structueel defect
Blootstelling aan moederlijke ziekte, infecte of drugs.
Slecht aangelegde of functonerende placenta: meest voorkomend. Tijdens de normale
zwangerschap neemt de uteroplacentaire perfusie toe van 51 ml/min bij P1 weken naar 511-
611 ml/min aan het eind. De intervilleuze ruimte bevat ongeveer P51 ml moederlijk bloed die
elke minuut ong 3-4 keer wordt ververst. Een slechte of onvolledige placentavorming vroeg
in de zwangerschap kan de uteroplacentaire doorbloeding op een later tjdstp ernstg
belemmeren insufcicnte0. Dit verschijnsel treedt op als, na innestelling van de blastocyst,
invasie van trofoblastcellen in de decidua endometrium0, myometrium en vaatwand van de
spiraalatericn niet succelvol verloopt. Tijdens normale trofoblast invasie dringen extravilleuze
cytotrofoblastcellen de spiraalartericn binnen en vervangen de moederlijke endotheellaag.
Dit gebeurt eerst voor het deel van de spiraalarterie in de decidua fase P: 3-P2 weken0 en
later voor het arteriesegment in het myometrium fase 2: P4-P8 weken0. Het gevolg is
remodellering van het relatef nauwe bloedvat met hoge weerstand naar een wijd,
trompetvorming vat met lage weerstand en hoge diastolische bloedstroom. Wanneer met
name fase 2 niet of onvolledig plaatsvindt, leidt dit tot verhoogde vasculaire weerstand en
verminderde oxygenate van de placenta. Nulfow en oligohydramnion zijn vroeg tekenen van
foetale hypoxie. Verminderde kindsbewegingen en CTG decelerates zijn late tekenen van
asfyxie. Dit kan zich klinisch uiten in IUGR, zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie.
Risicofactoren:
Ondervoeding
BMI
Roken
Alcohol/drugs gebruik
Chronische ziekte hypertensie, hart- of nierfalen0
Zwangerschap geïnduceerde hypertensie
Uterus anomalie
Myoom
(lacenta praevia
(lacenta insufcicnte
1
, Afwijking navelstreng 2 ipv 3 vaten0: een normale navelstreng bevat 2 artericn en P vene.
De vene vervoert zuurstofrijkbloed en voedingsstofen van placenta naar foetus. De artericn
vervoeren zuurstofarmbloed en afvalstofen van foetus naar de palcenta.
Structurele afwijking
Screeningsmethoden: onderzoeken of de groote van de uterus overeenkomt met de
zwangerschapsduur.
Fundushoogte: uitgedrukt als de afstand tot referentepunten: symfyse, navel
en processus xyphoideus. Individuele verschillen in de stand van de navel
kunnen de bepaling beïnvloeden.
o Groter dan verwacht: uterus myomatosus, te grote foetus,
polyhydramnion, fouteve berekening zwangerschapsduur of een
meerling.
o Kleiner dan verwacht: diep ingedaalde foetus, te kleine foetus SGA0,
oligohydramnion of een fouteve berekening van de
zwangerschapsduur.
Symfyse-fundus hoogte: gemeten in cm met een meetlint. Deze is toepasbaar
vanaf 21 weken. Het aantal cm plus 4 komt overeen met het aantal zwangerschapsweken.
Schatting foetaal gewicht:
Bij 21 weken wordt ook een biometrie verricht. Echoscopisch kunnen metngen worden verricht van
de hoofdomtrek, buikomtrek en lengte van het bovenbeen. Elke metng wordt weergegeven als
percentel voor een bepaalde zwangerschapsduur met behulp van een referentecurve. Met een
formule kan op basis van de drie metngen een foetaal gewicht EFW = estmated foetal weight0
worden geschat. Deze metngen moeten altjd meerdere keren gedaan zijn, een eenmalige metng
zegt alleen iets over de groote op dat moment, niet over de groei.
De groeisnelheid wordt brekend als het verschil tussen twee opeenvolgende meetwaarden gedeeld
door de tussenliggende tjd. De groeisnelheid van de lengte heef halverwege de zwangerschap al
een piek. De groeisnelheid van gewicht pas in het derde trimester na 28 weken0. Foetale groei is
afankelijk van complexe interactes tussen verschillende moederlijke, placentaire en foetale
mechanismen. Al deze processen, maar ook de vorming van placenta en foetus, en de moederlijke
aanpassingen aan de zwangerschap, kosten energie. Deze energie moet geleverd worden door
voedingsstofen in het dieet van de moeder. In het eerste trimester voldoet een standaarddieet van
2111 kcal/dag, maar in het tweede en derde trimester zijn er respectevelijk ongeveer 251 kcal/dag
en 351 kcal/dag extra nodig. De zwangere zal ong PP kilo aankomen.
Signalen mogelijk groeiprobleem foetus:
Geringe gewichtstoename moeder
Afwijkende bevindingen bij bimanuele palpate
Metng symfyse-fundushoogte te laag voor zwangerschapsduur
Echoscopische biometrie met afuigende groeicruve.
Testmethoden:
Genetsche afwijking: vruchtwateronderzoek array0.
Structurele afwijking: GUO.
Infecte moeder/foetus0: serologisch onderzoek, vruchtwateronderzoek.
(lacenta-insufcicnte: doppler-fow metngen van de utero-placentaire circulate art.
Uterina0, foeto-placentaire circulate art. Umbilicalis0 en de foetale cerebrale circulate a.
cerebri media0, indien deze afwijkend een CTG, indien CTG afwijkend, bloedonderzoek.
2
, De pulsatlity indexi is de maat voor de perifere impendante vaatweerstand en elastciteit0 en
orgaanperfusie. (I = Vsys – Vdias / Vgem.
o (I a. umbilicalis: daalt tjdens een normale zwangerschap, doordat de toename van
microvascularisate en proliferate van het capillaire vaatbed zorgt voor een verlaging
van de placentaweerstand en daardoor toename van de bloedstroom. Gestoorde
trofoblastnvasie gevolgd door trombosevorming in de spiraalartericn en de daarmee
corresponderende chorion villi leidt tot een toename van de placentaweerstand. Ook
een slecht gevormd microvasculair netwerk in de villi draagt hiertoe bij. De eind-
diastolische bloedstroom zal dan afnemen, en de (I stjgen. Bij toename van de
palcentaweerstand, kan het bloed tjdens de diastole stlstaan absent-end-diastolic
fow, AEDF, nul-fow0. Het bloed kan zelfs terugstromen richtng het foetale hart
reversed end-diastolic fow0. Bij een nul fow, zal de (I stjgen. Bij REDF, zal invulling
van een negatef getal eind diastolische snelheid0 en een lage gemiddelde snelheid
nul of bijna nul0 resulteren in een extreem hoge (I. Het kind moet dan geboren
worden, want de placenta heef geen reserves meer. De placentaire reserves zijn
zelfs onvoldoende om het kind veilig aan de baarmoedercontractes te kunnen
blootstellen, dus een secto caesarea moet dan worden verricht.
o (I cerebrale artericn: tjdens toenemende placentaire vaatweerstand neemt de
einddiastolische stroomsnelheid in de a. cerebri media aanzienlijk toe, en de (I dus
af. De artericn gaan wijd open staan, dat zorgt voor een goede bloedtoevoer naar
het foetale brein, dat erg gevoelig is voor zuurstofekort, dit heet het hersensparend
efect. Dit efect maakt deel uit van een foetale hemodynamische adaptate aan
toenemende hypoxie. Er vindt een restribute van de cardiac output plaats, waarbij
essentele organen hart, brein, bijnieren0 primaire van bloed worden voorzien, ten
koste van de periferie.
Bij afwijkingen in de (I, neem je moeder op voor een dalijkse CTG om de foetus te monitoren. De
registrate van de foetale hartslag wordt ingezet om de foetale condite te volgen. Een normaal CTG
heef een basislijn met variabiliteit en van tjd tot tjd frequuenteverhogingen accelerates0 die
samenhangen met foetale lichaamsbewegingen. Bij verslechterende oxygenate en een verstoord
metabolisme hypoxie, acidose0 wordt het CTG gekenmerkt door verlies van variabiliteit strak CTG0
en verlies van accelerates. Ten slote kunnen decelerates hartslagvertragingen0 optreden. CTG
veranderingen, duidend op een verslechterende condite foetale nood0, kunnen snel optreden. Bij
een CTG met late deccelerates na de wee0 wordt micro bloedonderzoek ingezet.
Indien (H >7,25: herhalen als arts/verloskundige het nodig vindt.
Indien (H >7,21 en <7,25: herhalen na 31 minuten.
Indien (H < 7,21: intervente door middel van tocolyse en daarna secto.
Gevolgen verminderde bloedtoevoer:
Verminderde groeisnelheid van skelet en pijpbeenderen
Reducte in groote van abdominale organen: bijvoorbeeld de levergroote door verminderde
glycogeenopslag.
Bijdrage aan een assymetrisch groeipatroon
Vermindering van hoeveelheid vruchtwater, als gevolg van verminderde urineproducte.
Vorming van schadelijke metabolieten en vrije radicalen. Hun afvoer is ook belemmerd en de
stofen zullen zich ophopen.
NEC.
Gevolgen IUGR:
Sterfe vóór IUVD0, tjdens en na de geboorte.
(erinatale morbiditeit en langdurige0 NICU opname.
Motorische, intellectuele, gedrags- en lichamelijke gezondheidsproblemen in latere leven.
3
