HF1 P4 Dieetleer
Week 1
Dieetbehandelingsrichtlijn 31: Inflammatoire darmziekten (IBD)
file:///C:/Users/Gebruiker/AppData/Local/Packages/Microsoft.MicrosoftEdge_8wekyb3d8bbwe/
TempState/Downloads/Richtlijn31.pdf
Diagnose
Beide ziekten worden gekarakteriseerd door afwisselende episodes van exacerbatie (opvlamming)
en remissie (rust). Bij colitis ulcerosa blijft de, meestal oppervlakkige, ontsteking (cryptitis, erosies,
oedeem en bloedingen) beperkt tot de mucosa van het colon. Bij colitis ulcerosa kan een toxisch
megacolon optreden: ernstig ziektebeeld ten gevolge van acute ontsteking van de dikke darmwand
met dilatatie en zweervorming in het slijmvlies. Fistels en vernauwingen komen vrijwel niet voor. Er
zijn drie typen colitis ulcerosa te onderscheiden volgens de Montreal-classificatie:
1. Proctitis (tot 15 cm; meest voorkomend)
2. Linkszijdige colitis (tot aan flexura lienalis)
3. Pancolitis (ontsteking van geheel colon)
Bij de ziekte van Crohn kan de ontsteking in het gehele maag-darmkanaal voorkomen met als
voorkeurslocaties het terminale ileum (ileitis) en het colon. De ontsteking kan doordringen in alle lagen
van de wand van het maag-darmkanaal. Gedeelten van de darm met ulceraties kunnen worden
afgewisseld met normaal darmweefsel (skip lesions). De darmwand kan door hevige
ontstekingsreacties en/of littekenweefsel verdikken, wat kan leiden tot stricturen en stenosen. De
Crohnse ontsteking kan gepaard gaan met abcessen en vergroeiiingen aan andere darmlissen of aan
abdominale organen. Diepe fissuren kunnen zo fistels veroorzaken: pijpvormige zweren tussen twee
organen: twee darmdelen of darm en andere organen (vooral blaas, vagina en huid). Fistels zijn
moeilijk te behandelen.
De diagnose van beide ziekten wordt gesteld door een combinatie van klinische bevindingen en
uitkomsten van biochemisch, radiologisch, endoscopisch en histologisch (biopten) onderzoek.
Verder ook MRI: van het kleine bekken ter uitsluiting van fistels en abcessen. Maar ook echografie:
van zowel proximale darm als colon en CT-scan: om ontstekingen en abcessen buiten de darm of
verdikte darmwand zichtbaar te maken en fistels of abcessen in buikholte aan te tonen.
Onderzoek van de defecatie: om andere infecties of parasieten uit te sluiten. Fecale calprotectine
(eiwit) is aangetoond om goed onderscheidend te zijn tussen wel en geen ontstekingsziekte van de
darm. Lactoferrine is ook een marker voor inflammatie.
Ernst van de ontsteking: door hematologische tests zoals bezinkingssnelheid, CRP, hemoglobine,
trombocyten, leukocyten en albumine.
Klachten en symptomen
Voornamelijk diarree met of zonder bloedverlies, chronische pijn in de onderbuik, subacute pijn in de
rechteronderbuik meestal met defecatieveranderingen (toegenomen frequentie, brijigere consistentie,
bloed of pusbijmenging), gewichtsverlies en malaise klachten of onverklaarde anemie. Maar ook:
vermoeidheid, braken, misselijkheid, dyspepsie en koorts.
Zowel colitis ulcerosa als de ziekte van Crohn zijn geassocieerd met (tijdelijke of continue aanwezige)
extra-intestinale aandoeningen. Deze zijn in drie groepen onder te verdelen:
1. Reactieve aandoeningen: aften, acute huidreacties (erythema nodosum, pyoderma
gangraenosum), perifere artropathie en oogontstekingen (uveïtis, (epi)scleritis, conjuctivitis)
2. Geassocieerde aandoeningen: de ziekte van Bechterew en leverafwijkingen (als PSC:
primaire scleroserende colitis)
3. Complicaties na langer bestaande darmziekten: metabole consequenties, malabsorptie, gal-
en nierstenen en amyloïdose
Energie- en eiwitondervoeding komen frequent voor bij IBD-patiënten, met als gevolg gewichts- en
spiermassaverlies. Patiënten hebben vooral tijdens opvlammingen een vergroot risico op
ondervoeding ten gevolge van een veelal verminderde voedingsinname, een verhoogd
energieverbruik en verhoogde verliezen van voedingsstoffen.
1
,Er is geen bewijs voor zowel een verhoogde energiebehoefte als een verhoogde eiwitbehoefte bij IBD-
patiënten. Minimaal 1, maar eerder 1,5 gram eiwit/kg lichaamsgewicht lijkt adequaat.
Verhoogde verliezen van energie en voedingsstoffen: malabsorptie
Door ziekteactiviteit, al dan niet in combinatie met gereserceerde darmgedeelten, kan het
resorberende oppervlakte van de darm zodanig afnemen dat er een absorptieprobleem van
voedingsstoffen ontstaat: intestinaal falen. Dit kan leiden tot incomplete vertering met malabsorptie
van eiwit en energie. Tijdens IBD-exacerbatie kan er door: diarree, fistels, braken en bloedingen
verlies aan eiwit, mineralen, elektrolyten en spoorelementen.
Deficiënties
Vooral ijzer-, foliumzuur- en vitamine B12-tekort komen vaak voor bij de ziekte van Crohn.
Anemie wordt behandeld met orale suppletie in de remissiefase of middels IV-toediening in
geval van inflammatie met Venofor ® of Ferinject ®
Vitamine B12-tekort treedt vaak pas later op door de grote voorraad in het lichaam en wordt bij
deficiëntie doorgaans intramusculair gesuppleerd
Voor foliumzuur volstaat orale suppletie
Deficiënties, met uitzondering van een Ijzerdeficiëntie, zijn bij colitis ulcerosa-patiënten minder te
verwachten. IBD kan samengaan met een verhoogd risico op hyperhomocysteïnemie en daardoor
invloed hebben op vitamine B6-, foliumzuur- en vitamine B12-metabolisme.
Vetverteringsstoornissen en steatorroe leiden tot malabsorptie van vet en in vetoplosbare vitamines
(A, D, E en K). Advies is om serumvitamine D-waarde van 75 nmol/l na te streven.
Vetverteringsstoornissen zijn bij IBD het gevolg van intestinaal falen, ondervoeding van galzouten of
pancreasproblematiek. Dit kan tevens samengaan met een verhoogde uitscheiding van calcium,
magnesium en zink doordat deze niet resorbeerbare complexen vormen met vetzuren.
Doordat het grootste deel van het aanwezige calcium nu aan vetzuren wordt gebonden, normaal
gesproken bindt calcium met oxaalzuur, maar nu dus met vetzuren omdat er sprake is van een
vetmalabsorptie. Daardoor blijft er meer vrij oxalaat in de darm, wat gemakkelijk wordt geresorbeerd.
De concentratie oxalaat in de urine stijgt (hyperoxalurie) waardoor de kans op vorming van
urinewegstenen (nierstenen) is verhoogd.
Tevens is bij vochtverlies door diarree de urineproductie lager waardoor meer geconcentreerde urine
ontstaat. Calcium wordt actief en passief geresorbeerd. De actieve absorptie verloopt in het eerste
deel van de dunne darm en wordt vooral gereguleerd door vitamine D. De passieve resorptie van
calcium vindt meer distaal in de dunne darm plaats en geschiedt via diffusie. Ontstekingsprocessen
kunnen de diffusie van calcium in de darm verstoren. Extra calciumsuppletie (in combinatie
met vitamine D) is veelal noodzakelijk, gezien de verhoogde kans op osteoporose, het
toegenomen verlies en verlaagde gerapporteerde calciuminname.
Bij extreme of aanhoudende diarree (of high output stoma) bestaat een reële kans op een natrium-,
kalium- of magnesiumtekort ten gevolge van intestinale verliezen.
Schade in het duodenum en/of jejunum kan leiden tot een (tijdelijke) lactosemalabsorptie; over
het algemeen is lactosemalabsorptie bij de ziekte van Crohn niet afhankelijk van lactaseactiviteit
in het duodenum, maar het gevolg van bacteriële overgroei of te snelle passage. De lactose-
inname zal dan tijdelijk moeten worden beperkt; maar zelden volledige eliminatie. Bij colitis
ulcerosa treedt als gevolg van de ontsteking geen lactosemalabsorptie op.
Bepaalde medicijnen kunnen ook malabsorptie veroorzaken. Sulfasalazine vermindert de
foliumzuurabsorptie. Behandeling met corticosteroïden veroorzaakt een verminderde absorptie van
calcium in de darm en een verhoogde uitscheiding van calcium in de urine. Antibiotica veranderen de
darmflora, wat invloed kan hebben op het vitamine K-metabolisme. Cholestyramine kan tot deficiënties
van calcium en de in vetoplosbare vitamines leiden.
Risicoprofiel
Zowel erfelijke als omgevings- en persoonlijke factoren spelen een rol. Specifieke genen worden
waarschijnlijk aangezet door omgevingsfactoren die een abnormale of chronische immuunrespons
geven, wat leidt tot weefselbeschadiging (inflammatie en ulceraties).
IBD bij eerstegraadsfamilieleden is een risicofactor
Roken geeft een verhoogd risico op het ontwikkelen van de ziekte van Crohn; roken
vermindert en het stoppen met roken verhoogt juist het risico op het ontwikkelen van colitis
ulcerosa
Borstvoeding zou het risico op de ziekte van Crohn verminderen
2
,Complicaties
Osteoporose is frequent voorkomende complicatie, die een verhoogde kans op botfracturen geeft.
Screening op vitamine D-deficiëntie is hierbij van belang: minstens 1 keer per jaar serum 25-OH-D 3-
waarde in winter of vroege voorjaar. De grootste daling van botdichtheid vindt plaats in de eerste
maanden van de behandeling. Een extra risico op osteoporose is er als naast IBD de leeftijd boven de
55 jaar ligt of IBD al op kinderleeftijd is onstaan. Andere complicaties: groeiachterstand, vertraagde
menarche en secundaire amenorroe bij jongvolwassenen. Bij volwassenen: anemie, amyloïdose, gal-
en nierstenen en trombo-embolieën.
Dieetgeschiedenis
Een energie- en eiwitverrijking of voeding met gewijzigde consistentie zijn de meest
voorkomende dieetvoorschriften. Soms wordt lactosebeperking, vetbeperking, oxaalzuurbeperking,
natrium/mineralenverrijking geadviseerd. Verder kunnen sommige patiënten bepaalde
voedingsmiddelen niet verdragen, zoals kruiden, gefrituurde gerechten, gasvormende, vezelrijke
voedingsmiddelen.
Relevant medicijngebruik
Groep Stofnaam Merknaam Werking Bijwerking
voedingsgerelateerd
Mesalazine Mesalazine Asacol Ontstekingsremmer; Anorexie, nausea,
Mezavant vangt de agressie braken, soms diarree,
Pentasa van stoffen die bij verminderde
Salofalk ontsteking vrijkomen foliumzuurabsorptie
Mesalazine weg (foliumzuur
Dipentum suppleren)
Olsalazine Salazopyrine
Sulfasalazine Sulfasalazine
Corticosteroïden Beclomethason Beclomethason Ontstekingsremmer Risico op diabetes
Betamethason Betnesol van actieve Toename bloeddruk
Celestone ontsteking Gewichtstoename
Budesonide Budenofalk Osteoporose (calcium
Entocort en vitamine D3
Hydrocortison Hydrocortison suppleren)
Methylprednison Depo-Medrol
Solu-Medrol
Prednisolon Prednisolon
Prednison Prednison
Beclomethason/mesalazin Beclomethason
e
Biologicals Adalimumab Humira Beïnvloeden het
Infliximab Remicade ontstekingsproces in
de darmcellen’zijn
gemaakt van
lichaamseigen
eiwitten
Immunosuppresiva Azathioprine Azathiopurine Onderdrukt het Foliumzuurantagonist:
Imuran afweersysteem foliumzuursuppletie
6-mercaptopurine Puri-Nethol nodig bij methotrexaat
Methotrexaat Emthexate
Metoject
Ledertrexate
Methotrexaat
Ciclosporine Neoral
Sandimmune
Laboratoriumgegevens
Albumine: meest voorkomende eiwit in het bloed. Albumine regelt de vochtbalans van het bloed en
zorgt voor transport van bepaalde hormonen, voedingsstoffen en vitaminen. Albumine wordt door de
lever gemaakt. Bloed wordt gefilterd door je nieren, die ervoor zorgen dat je afvalstoffen uitplast.
Normaal gesproken plas je nauwelijks eiwit uit; een verhoogd albuminegehalte geeft aan dat er sprake
is van nierschade.
Bezinkingssnelheid (BSE): de bloedbezinking geeft een aanwijzing over de aanwezigheid van een
ontstekingsproces / infectie in het lichaam. Het betekent: bezinkingssnelheid erytrocyten; erytrocyten
zijn rode bloedcellen. Bij gezonde mensen bezinken de rode bloedcellen met een lagere snelheid dan
bij mensen die ergens in het lichaam een ontsteking hebben.
C-reactieve protein (CRP): acutefase-eiwit, dat wordt aangemaakt in de lever, waarna het in het
bloed komt. Het geeft een aanwijzing over de aanwezigheid van een ontsteking. Dit eiwit wordt snel
3
,aangemaakt; binnen 6 – 8 uur nadat er een ontsteking is ontstaan is deze hoeveelheid al flink
toegenomen. Ook daalt het gehalte CRP weer snel als de ontsteking minder wordt.
Hemoglobine (Hb): eiwit in rode bloedcellen, dat bindt zuurstof en is dus verantwoordelijk voor het
vervoeren van zuurstof in het bloed. Om Hb aan te maken heb je voldoende voedingsstoffen nodig
(vooral ijzer). Het Hb kan een indicatie zijn voor bijvoorbeeld vermoeidheid en deze waarde is dan
verlaagd.
Doel van de behandeling
1. Het verkrijgen en behouden van remissie
2. Het streven naar reductie van steroïdengebruik
3. Het vermijden van operaties
4. Het behandelen van klachten en complicaties
Operatief
Per definitie zal bij colitis ulcerosa na het verwijderen van het proctocolon de patiënt genezen zijn van
zijn darmontsteking, terwijl extra-intestinale verschijnselen kunnen blijven bestaan of ontstaan. Extra
intestinale klachten zijn klachten buiten het spijsverteringskanaal.
Bij de ziekte van Crohn is chirurgie vaak noodzakelijk om ernstig aangetaste gedeelten van de darm,
vernauwingen en fistels te verwijderen.
Dieetbehandelplan ziekte van Crohn: exacerbatie
Doel
1. Het verbeteren, handhaven dan wel niet onnodig laten verslechteren van de voedingstoestand
2. Het handhaven/verbeteren van de vocht-, mineraal- en elektrolytenbalans
3. Het normaliseren van tekorten aan nutriënten met specifieke aandacht voor
resorptieproblematiek
4. Het verminderen van de ontstekingsreactie c.q. bevorderen van remissie
5. Het verminderen van de symptomen en klachten
Dieetkenmerken
Energie(verrijkt): rust-/basaalmetabolisme met indirecte calorimetrie of anders
Harris&Benedict met toeslagen
Eiwitverrijkt: minimaal 1, maar eerder 1,5 gram eiwit/kg lichaamsgewicht
Vocht: minimaal 1,5 liter _ verliezen via defecatie (diurese moet minimaal 1 liter zijn)
Vaak voorkomende suppletie: vitamine B12-injectie bij (terminale) ileumresectie of aantasting
van het ileum; foliumzuur > 1 mg/dag; bij gebruik van > 7,5 mg corticosteroïden per dag extra
aandacht voor calcium (1500 mg/dag) en vitamine D-suppletie (800 IE); bij steatorroe en bij
ontbreken terminale ileum extra aandacht en controle op calcium en vetoplosbare vitamines
Natrium, kalium, magnesium, ijzer en zink controleren en suppleren bij diarree. Let op:
sommige orale magnesiumsuppletie kan extra diarree veroorzaken.
Dieetbehandelplan ziekte van Crohn: klachten en complicaties
Doel
1. Het verbeteren, handhaven dan wel niet onnodig laten verslechteren van de voedingstoestand
2. Het handhaven/verbeteren van de vocht-, mineralen- en elektrolytenbalans
3. Het normaliseren van tekorten aan nutriënten met specifieke aandacht voor
resorptieproblematiek
4. Het verminderen van de ontstekingsreactie c.q. bevorderen van remissie
5. Het verminderen van de symptomen en klachten
Verminderde eetlust
Kleine frequente maaltijden
Voldoende vocht, minimaal 1,5 liter per dag
Energieverrijkte voedingsmiddelen
Eiwitverrijkte voedingsmiddelen
Steatorroe
Vetbeperkt: vetinname afstemmen op de hoeveelheid vet die door de darm wordt opgenomen
Vetinname goed verspreiden over de dag
4
, Bij langdurig bestaande steatorroe en wanneer slechts een kleine hoeveelheid vet wordt
getolereerd regelmatige controle van serumwaarden van in vet oplosbare vitamines vereist.
Bij aangetoonde deficiënties suppletie van de in vet oplosbare vitamines en overwegen MCT-
substitutie
Galzuurmalabsorptie geassocieerde diarree
Vet verdelen over de dag op geleide van klachten
In overleg met arts: galzoutenbinders (cholestyramine)
En/of meten van galzouten in de feces in het kader van diagnostiek galzoutendiarree
Stenose dunne darm
Afhankelijk van de ernst en plaats van de vernauwing zal de consistentie van de voeding moeten
worden aangepast in:
Consistentie die vrij is van voedingsmiddelen die obstructie bevorderen: alle
voedingsmiddelen fijnsnijden en goed kauwen (pitten, schillen, graten en botjes zorgvuldig
verwijderen)
Of zachte of gemalen consistentie: voedingsmiddelen die grove vezels of harde stukjes
bevatten, malen of vermijden
Of vloeibare consistentie
Of drink- of sondevoeding
Of parenterale voeding (alleen bij volledige obstructie c.q. ileus)
Bij klachten zoals een pijnlijke buik of het hebben van een opgeblazen gevoel, scherpe en
gasvormende voedingsmiddelen eventueel vermijden.
Hyperoxalurie
Komt vooral voor na een ileumresectie.
Vochtverrijkt: minimaal 1,5 liter per dag + verliezen via defecatie (de diurese moet minimaal 1
liter zijn)
Vet volgens RGV, eventueel met calciumverrijking (totale voeding 1500 mg/dag)
Oxalaatbeperking is alleen zinvol bij recidiverende nierstenen
Short bowel syndroom
Dit syndroom komt voor na grote darmresecties en wordt veroorzaakt door te weinig absorberend
darmoppervlak met een korte darmpassagetijd waardoor incomplete vertering en malabsorptie
optreden. Dit heeft diarree, gewichtsverlies, een opgezette buik en voedingsdeficiënties tot gevolg. Er
is sprake van een short bowel als er nog maar 50 tot 100 cm dunne darm over is, waarbij
onderscheid wordt gemaakt tussen wel of geen dikke darm aanwezig. Het behoud van 30 – 50 cm
dunne darm is essentieel om na verloop van tijd weer vrijwel alle voedingsstoffen op te kunnen
nemen. Als ook een deel van de dikke darm is verwijderd, kunnen er extra problemen ontstaan door
bacteriële overgroei in de dunne darm. Klachten bij short bowel kunnen gedurende enige tijd afnemen
door adaptatie van het dunne darmslijmvlies. Adaptatie van de darm kan maanden tot jaren duren.
Intestinaal falen is een betere term, daar de darm bijvoorbeeld ontsteking in lengte normaal kan zijn
maar in functie niet.
Dieetbehandelplan Ziekte van Crohn: remissie
Patiënten met inactieve ziekte wordt geadviseerd een zo normaal mogelijk(e) voeding te gebruiken die
qua samenstelling niet verschilt van de gebruikelijke adviezen bij ziekte en gezondheid. Er moet wel
gecorrigeerd worden door verhoogde intestinale verliezen, indien aanwezig.
Doel
1. Het verbeteren, handhaven dan wel niet onnodig laten verslechteren van de voedingstoestand
2. Het normaliseren van tekorten aan nutriënten, met specifieke aandacht voor het opheffen van
onnodig zelfopgelegde beperkingen
Dieetkenmerken
RGV
Bij onvoldoende gecorrigeerd gewichtsverlies c.q. ondervoeding, energie- en/of eiwitverrijkt
Vaak voorkomende suppletie: vitamine B12-injectie bij (terminale) ileumresectie of aantasting
van het ileum; foliumzuur > 1 mg/dag; bij gebruik van > 7,5 mg corticosteroïden per dag extra
5
