Product Patientveiligheid met het onderwerp; Allergische reactie bij het toedienen van een verkeerde antibiotica. In 2018 van de HHS hier een 7,5 voor gekregen. LA is Patientveiligheid.
PATIËNTVEILIGHEID
Allergische reactie bij het toedienen van een verkeerde antibiotica
De Haagse hoge school
24 mei 2018
,Inleiding
Patiëntveiligheid is één van de belangrijkste onderwerpen in de zorg. In de Nederlands
ziekenhuizen wordt hier al jaren aan gewerkt, met resultaat. Echter, het continu bewaken en
beheersen van risico’s in de zorg blijft aandacht vragen. Het Veiligheid Management
Systeem (VMS) heeft tien thema’s ontwikkelt om de patiëntveiligheid te vergroten en te
waarborgen (VMSzorg, 2018). Een van die thema`s is High Risk Medicatie. Hiertoe behoort
onder andere het toedienen van intraveneuze medicatie (IV). Vanuit de Centrale
Medicatiefouten Registratie (CMR) blijkt namelijk dat de meeste medicatiefouten optreden bij
geneesmiddelen die intraveneus worden toegediend. Tijdens het toedienproces vinden bijna
de helft van de geregistreerde fouten plaats (Nursing, 2007).
Ook in het LangeLand ziekenhuis blijkt dat regelmatig incidenten worden gemeld met
betrekking tot het toedienen van IV medicatie. Vanuit de analyse van de meldingen en de
praktijktoetsen die uitgevoerd zijn in de afgelopen tijd, blijkt dat de kennis van de
verpleegkundigen niet optimaal is met betrekking tot het protocol van het toedienen van
parenterale en orale medicatie. Dit vraagt om kwaliteitsverbetering en een onderzoek naar
dit verhoogd risico interventie, met als doel de incidenten te minimaliseren.
In dit rapport wordt het toedienen van IV medicatie geanalyseerd om de oorzaken en
eventuele consequenties bij het niet of foutief uitvoeren hiervan inzichtelijk te maken.
Vervolgens wordt aan de hand van wetenschappelijke literatuur en best practice
aanbevelingen beschreven. De aanbevelingen kunnen mogelijke herstelmaatregelen zijn om
het verhoogd risico te minimaliseren. Om te toetsen of de aanbeveling succesvol zal worden
in de toekomst heeft er een eenmalige toetsing plaatsgevonden.
// Patiëtveiligheid // 6 april 2018
1
, 1.0 Huidige situatie
In Nederland wordt de kwaliteit van de gezondheidszorg bewaakt door verschillende wet- en
regelgevingen die de overheid heeft opgesteld. Onder andere de wet BIG (wet op de
Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen
zorg (Wkkgz). De wet BIG richt zich op individuele beroepsbeoefenaren. De wet is bedoeld
om patiënten te beschermen tegen ondeskundig of onzorgvuldig handelen. Ook moet deze
wet de kwaliteit bevorderen van de zorg die wordt geleverd door de individuele
beroepsbeoefenaren. In de Wkkgz staat wettelijk vastgelegd waaruit kwalitatieve goede zorg
aan moet voldoen en wat er moet gebeuren als er een klacht is over de ontvangen zorg. Een
belangrijk onderdeel van de bovengenoemde kwaliteitswetten gaat over het uitvoeren van
voorbehouden handelingen. Voorbehouden handelingen zijn risicovolle, medische
handelingen die alleen door bevoegde zorgverleners mogen worden uitgevoerd. Het is van
belang dat de verpleegkundige die de voorbehouden handeling uitvoert, dit deskundig en
zorgvuldig doet. Het toedienen van IV medicatie is een voorbehouden handeling en dient
volgens de wet- en regelgeving uitgevoerd te worden in opdracht van een arts
(Rijksoverheid, 2018).
1.1 Organisatie
Het LangeLand ziekenhuis wilt een breed basisziekenhuis zijn voor patiënten, verwijzers,
verzekeraars en andere zorginstellingen waar uitstekende medische zorg dat wordt bestuurd
door een gezond management wat samengaat met zichtbare gastvrijheid. Daarom is veilig
werken een basisvoorwaarde voor het LangeLand ziekenhuis. Om de medische zorg op een
hoogwaardig niveau te kunnen leveren, verwacht het LangeLand ziekenhuis een
professionele standaard. Professioneel medisch en verpleegkundig handelen betekent dat
alle medewerkers van het LangeLand ziekenhuis voldoen aan de kwaliteitscriteria van de
beroepsverenigingen, op de hoogte zijn van ontwikkelingen in het vakgebied en werken
volgens de opgestelde richtlijnen en protocollen (LangeLand ziekenhuis, 2018).
Het LangeLand ziekenhuis zet zich continue in om de kwaliteit en veiligheid van zorg
te verbeteren en inzichtelijk te maken. Dit doen zij onder andere door de presentatie-
indicatoren transparant te maken en accreditaties te behalen. Zo is het LangeLand
ziekenhuis nu in bezit van de NEN accreditatie en wordt er momenteel hard gewerkt aan het
behalen van de NIAZ accreditatie.
Het LangeLand ziekenhuis vindt patiëntveiligheid van groot belang. De organisatie
speelt dan ook in op het thema van de VMS en hebben een protocol ontwikkelt aan de hand
van de richtlijn voor toediening gereed maken (VTGM) met betrekking tot het toedienen van
IV medicatie. Ondanks dat dit protocol aanwezig is, wordt deze niet op de juiste wijze
gevolgd. In het protocol van het toedienen van parenterale en orale medicatie staat namelijk
onder andere beschreven dat er een dubbele controle moet worden uitgevoerd door een
tweede verpleegkundige, tijdens het toedienen van de IV medicatie (Snoep, ter Steege &
Slot, 2018). Echter, in de praktijk blijkt dat de dubbele controle bij de patiënt aan bed niet
altijd gedaan wordt. Daar in tegen wordt er tijdens het bereiden van de IV medicatie wel een
dubbele controle uitgevoerd door een tweede verpleegkundige.
1.1.1 Patiëntveiligheid op de afdeling
In het LangeLand ziekenhuis is een open cultuur, ook met betrekking tot de patiëntveiligheid.
Het is een kleinschalig ziekenhuis waar iedereen elkaar kent, de sfeer is gemoedelijk en
collega`s vertrouwen elkaar. Dit maakt dat het feedback geven aan collega `s en elkaar
aanspreken over incidenten gemakkelijker gaat. Op de afdeling neurologie / interne
Geneeskunde neemt iedere verpleegkundige deel aan een werkgroep. Zo heeft elke
verpleegkundige een eigen aandachtsgebied om de kwaliteit te bevorderen, monitoren en te
borgen op de afdeling. Hierbij liggen de prioriteiten vooral bij de NEN certificering en de VMS
// Patiëtveiligheid // 6 april 2018
2
Voordelen van het kopen van samenvattingen bij Stuvia op een rij:
Verzekerd van kwaliteit door reviews
Stuvia-klanten hebben meer dan 700.000 samenvattingen beoordeeld. Zo weet je zeker dat je de beste documenten koopt!
Snel en makkelijk kopen
Je betaalt supersnel en eenmalig met iDeal, creditcard of Stuvia-tegoed voor de samenvatting. Zonder lidmaatschap.
Focus op de essentie
Samenvattingen worden geschreven voor en door anderen. Daarom zijn de samenvattingen altijd betrouwbaar en actueel. Zo kom je snel tot de kern!
Veelgestelde vragen
Wat krijg ik als ik dit document koop?
Je krijgt een PDF, die direct beschikbaar is na je aankoop. Het gekochte document is altijd, overal en oneindig toegankelijk via je profiel.
Tevredenheidsgarantie: hoe werkt dat?
Onze tevredenheidsgarantie zorgt ervoor dat je altijd een studiedocument vindt dat goed bij je past. Je vult een formulier in en onze klantenservice regelt de rest.
Van wie koop ik deze samenvatting?
Stuvia is een marktplaats, je koop dit document dus niet van ons, maar van verkoper Eef1991. Stuvia faciliteert de betaling aan de verkoper.
Zit ik meteen vast aan een abonnement?
Nee, je koopt alleen deze samenvatting voor €5,99. Je zit daarna nergens aan vast.
