Doelstellingen Minimaal Invasieve Chirurgie: OZT (minimaal invasieve chirurgie)
& Medische Techniek (gassen, dampen en optiek)
2.44 Operatieve zorg & technieken: Minimaal Invasieve Chirurgie
-Je kan de voordelen en nadelen van laparoscopie benoemen
In 1962 is de minimale invasieve chirurgie gestart bij de gynaecologie. In 1987 is de eerste galblaas
volgens laparoscopie verwijderd. En sinds 1992 zijn er in Amerika endosuites. Tegenwoordig wordt
een laparoscopie toegepast voor bijna alle organen in de buik en het maagdarmkanaal.
Voordelen:
*Minder ingrijpend voor patiënt
*Minder weefseltrauma, bloedverlies en pijn
*Minder kans op infecties en adhesies
*Minder kans op littekenbreuken
*Korte opname in het ziekenhuis (lagere kosten)
*Cosmetisch
*Diagnostiek (alleen kijken om een diagnose te kunnen verkrijgen)
Nadelen:
*Indirecte benadering
*Geen tastzin
*Minder controle over instrumenten
*Knopen en hechten is lastiger
*Beperkte werkruimte
*Spiegeling van handbewegingen
*Schaling handbeweging: bij een beweging van 2cm beweegt de tip 4cm
*Tweedimensionaal beeld
-Je kan de aandachtspunten bij positioneren en apparatuur benoemen
Het is belangrijk dat de patiënt in horizontale ligging is alvorens er wordt gestart met insuffleren.
Zorg ervoor dat er voldoende ruimte is voor de operateur om te staan, zonder dat de scopie toren in
de weg staat.
Apparatuur die nodig is: drukbegrensde CO2 insufflator, lichtbron, camera, beeldscherm,
opnameapparatuur, zuigerij, diathermie met pedaal (extra beeldscherm voor aan andere kant OK)
Positioneren: lig er erg aan welke ingreep je gaat doen. Vaak in rugligging met eventueel
beensteunen (lage steensnedeligging), eventueel arm(en) uitgelegd, (anti)Trendelenburg. Hierbij doe
je Trendelenburg als je laag in de buik wilt opereren en anti-Trendelenburg als je hoog in de buik wilt
opereren. Verschil met open chirurgie: lastiger om er soms bij te komen scopisch, diepte is anders,
ergonomie is anders.
-Je kan uitleggen hoe voor een laparoscopie wordt afgedekt en motiveren waarom
Er wordt vierkant afgedekt voor een laparoscopie en dit wordt ruim gedaan. Dit, aangezien de
chirurg bewegingsvrijheid wilt hebben voor het gebruik van de scopie instrumenten. Als hij last heeft
van de afdek, kan dit voor ergernissen zorgen. Desinfectie is altijd op de gehele buik voor
converteren. Afdekken moet daarom ook vierkant voor converteren. Eventueel extra kleine
afdekdoekjes voor de schaamstreek.
,-Je kan de risico’s en effecten van insufflatie benoemen
De insufflator regelt de gastoevoer en zorgt ervoor dat de ingestelde druk in de buikholte wordt
bereikt en onderhouden. Kooldioxide wordt hier vaak voor gebruikt, omdat dit niet ontvlambaar is
en relatief goed oplosbaar in het bloed.
Risico’s:
*Cardiovasculaire complicaties (door (anti)trendelenburg) à compressie venen
*Neuro-hormonale problemen à nieren produceren minder door samenwerking van atrium
druk op parachym. Verzuring van bloed door koolzuur, waardoor in ergste geval
hartproblemen ontstaan door kaliumverhoging
*Iatrogene letsels (door beschadiging schacht van materiaal)
*Hypothermie: door insufflatie van (droog) CO2 in de (vochtige) buikholte, het helpt om het
gas te bevochtigen
*Infectierisico: klein risico maar retrograde besmetting van slang is niet ondenkbaar, daarom
worden er filter gebruikt
*Technische problemen
*Verkeerde gas
Contra-indicaties:
*Glaucoom (verhoogde oogdruk)
*Hoge intracraniale druk
*Adhesies
*Stollingsstoornissen
*Cardio/pulmonale problematiek (vooral anti-trendelenburg)
*Vrouwen in derde trimester zwangerschap
-Je kan de verschillende manieren voor het aanleggen van een pneumo-peritoneum uitleggen
Het aanleggen van een pneumoperitoneum is in horizontale ligging. De plaats van de eerste
introductie is meestal aan de onderrand van de navel.
Er zijn twee technieken voor het aanleggen van een pneumoperitoneum, namelijk onder zicht en niet
onder zicht (blind). Deze zijn ook weer onder te verdelen in 2 soorten, wat vier introducties
maakt:
1. Gesloten blinde introductie (Veressnaald): door longarts Veress geïntroduceerd in
1938 en bestaat uit 2 delen. Bij de blinde introductie wordt het aangelegd met de
veressnaald, gevolgd door de introductie van de eerste trocart zonder eerst een
pneumoperitoneum aan te leggen. Heeft een springveermechanisme (controleren),
na een passage van fascie en peritoneum valt de weerstand weg en schiet een
stompe binnen gedeelte naar voren. Bij weerstand gaat stompe binnen gedeelte
naar achteren. Na wegvallen weerstand schiet binnen gedeelte naar voren à geen
kans aanprikken darmen. Daarna controle plaatsing: binnenste eruit halen, zout
doorspoelen. Gevaren: aanprikken blaas, aorta, vena cava, darm uterus. Lengtes: 10, 12 en
15 cm en zijn disposable of reusable.
Voordelen: simpel, geen lekkage, overgewicht geen probleem
Nadelen: minder geschikt bij eerdere laparotomie (adhesie), magere patiënten, onveilig
(blind) en langzame insufflatie
2. Direct blinde trocart inbrengen: Elevatie m. rectus abdominus, stap van Veressnaald
overslaan, direct trocart inbrengen.
Voordelen: snelle introductie en snelle insufflatie
Nadelen: gevaarlijk door blind steken (kans op onbedoeld aanprikken)
3. Optische introductie: gesloten introductie onder zicht. Met een optische
trocart (VIsiport) à verschillende lagen buikwand onder zicht passeren met
een 0 graden optiek (omdat je recht vooruit moet kijken op de
fascie/peritoneum). Veress naald is hierbij dus ook nodig.
, 4. Open introductie: ook wel mini-laparotomie genoemd. Via kleine incisie een opening maken
voor de trocart. (Hasson-techniek)
Voordelen: veilig en snelle insufflatie (direct high flow)
Nadelen: veel handelingen, fixatie hechtingen, CO2 lekkage bij grote opening
(blunttip/Hasson gebruiken) en bij patiënten met overgewicht lastig
-Je kan uitleg geven aan de druk en flow van de insufflatie
Het gas wordt vanuit een cilinder/centraal aanvoersysteem via een aansluitpunt onder hogedruk
aangevoerd. De insufflator reguleert de gasdruk, waarbij de aangevoerde CO2 wordt gereduceerd tot
aan de aanbevolen waarde van ongeveer 12 mmHg. Wanneer de insufflatie wordt gestart, is het aan
te bevelen om de snelheid (flow) waarmee geïnsuffleerd wordt laag te houden. Dit ter controle van
de juiste druk en daarmee de juistheid van de positie van de trocart. Bij hoge snelheid kan de
insufflator veel weerstand ondervinden. De druk kan dan geleidelijk omhoog worden gezet, waarbij
er vaak 10 liter per minuut aan insufflatiesnelheid wordt behaald. De insufflater moet de IAP
constant houden door gereguleerd CO2 te insuffleren. Ook zorgt hij ervoor dat de ingestelde druk
niet overschreden wordt door pressure relief. Bij een plotselinge hogedruk kan de spierverslapping
uitgewerkt zijn, maar kan er ook sprake zijn van een kink in de insufflatieslang, dislocatie van
insufflatietrocart of het dichtzetten van het kraantje. Aan het einde wordt het gas teruggezogen of
een kraantje opengezet. Het restant gas wordt door de darmen, het peritoneum en bloed
opgenomen.
De snelheid van gasflow is afhankelijk van maximumcapaciteit van de insufflator, de weerstand van
de gasleiding naar patiënt, de diameter van de insufflatietrocart, de IAP en de lekkage van gas. Hoe
kleiner de diameter van de trocart, hoe groter de weerstand is met als gevolg een hogere
insufflatiedruk bij een vooraf ingestelde gasflow.
Druk in het abdomen bij volwassenen 14 mmHg en bij kinderen 11mmHg. Hierbij is lowflow 1 liter,
medium flow 4 liter en high flow 6 liter per minuut.
-Je kan verschillende vormen en maten van trocarts en hun toepassing benoemen
Trocarts komt van trois quarts (3 snijvlakken). Nadat de eerste is geplaats zijn de rest
makkelijker door het kijken met de camera. Er lopen veel oppervlakkige epigastrische
vaten in de buikwand. Dit kun je door transilluminatie zichtbaar maken en zorgen dat
je deze dus niet raakt met mes en trocart. De diepere vaten kun je via de laparoscoop in de buik
bekijken. Bij de suprapubische poort moet altijd uitgekeken worden voor de blaas die er vlak onder
ligt.
*Verress-naald: de veress-naald bestaat uit twee delen, een buitenste deel met een scherpe rand en
een beweegbaar binnenste deel met een stompe punt. Het stompe binnenste deel kan bewegen
t.o.v. het scherpe buitenste deel door de aanwezigheid van springveermechanisme. Tijdens de
passage van de buikwand wordt het stompe deel de naald ingedrukt door weerstand waardoor er
een scherpe naald ontstaat. Na passage van het peritoneum valt de weerstand weg en schiet het
stompe gedeelte naar voren. Hierdoor kan het scherpe deel niet in contact komen met organen.
Standaard lengts zijn 10, 12 en 15 centimenter en ze zijn disposable of reusable.
*Optische veress-naald: de buitenschacht heeft een diameter van 2,1mm en is 10,5cm lang. Na het
inbrengen van de naald kan een minilaparoscoop (1,2mm) worden opgevoerd. Vooral gebruiken bij
patiënten met adhesies rond de navel, geeft visuele controlemogelijkheden bij het plaatsen trocart.
*Trocart: ze maken passage van chirurgisch instrumentarium mogelijk en voorkomen lekkage van gas
door een klepmechanisme. Een trocart is omgeven door een huls/canule. Na introductie van deze
huls in de holte wordt de trocart verwijderd. De meeste maten zijn 5, 10 en 12 mm. De 5 mm is
geschikt voor kleinere instrumenten, de 10 mm voor de optiek en de 12 mm voor staplers.
*Disposable trocart: vaak van plastic en hebben een ingebouwd mechanisme om intra-abdominale
structuren te beschermen tegen de scherpe punt van de trocart (shielded). De stompe punt schiet
