COLLEGE 1 STRESS AND HEALTH
NOVACK, DH., CAMERON, O., EPEL, E., ADER, R., WALDSTEIN, S.R., LEVENSTEIN, S.,
ANTONI, MH, WAINER, AR (2007). PSYCHOSOMATIC MEDICINE: THE SCIENTIFIC
FOUNDATION OF THE BIOPSYCHOSOCIAL MODEL, ACAD. PSYCHIATRY, 388-401
In 1977 daagde George Engel de medische professie uit om het strikte biomedische model te heroverwegen en
een ‘nieuw medisch model, het bio psychosociale model, te omarmen. Engel betoogde dat mensen
tegelijkertjd biologische, psychologische en sociale wezens zijn die zich op bepaalde manieren gedragen die
hun gezondheid kunnen bevorderen of schaden. Veel op elkaar inwerkende factoren, van de cel tot de sociale,
dragen bij aan gezondheid en ziekte. Een verstoring op welk gebied dan ook van het menselijk functoneren
heef invloed op alle factoren. Als artsen zich bewust willen worden van de mogelijkheid om de genezing van
ziekten te bevorderen, moeten zij de aard van de interactes begrijpen.
Engel stelde een alternateve manier voor om de klinische werkelijkheid te construeren, een andere
manier om te zien. Als artsen begrijpen hoe verschillende psychosociale factoren op elkaar inwerken om ziekte
te bevorderen of te behouden, kunnen ze beter op de verschillende niveaus ingrijpen. Ze zullen niet langer
beperkt zijn tot alleen ingrijpen op een biologisch niveau, maar kunnen ook interveniëren met cogniteve,
gedrags- en/of emotonele strategieën, wetende dat deze interventes positeve efecten kunnen hebben op
alle niveaus van functoneren.
Ondanks een algemene acceptate van het bio psychosociale model in het medische onderwijs, zijn de
Amerikaanse medische opleidingen en zorg nog steeds grotendeels biomedisch in beeld en hebben artsen veel
tekortkomingen in bio psychosociale formuleringen en zorg. Een deel van het probleem kan verklaard worden
doordat geneeskundestudenten onvoldoende onderbouwing krijgen om het bio psychosociale model te
begrijpen. Sinds de aanvang van het moderne tjdperk heef psychosomatsch onderzoek de wetenschappelijke
basis gelegd. Sindsdien wordt ook de psychische kant beter belicht.
Wij geloven dat artsen het bio psychosociaal model niet echt kunnen aannemen nemen als zij de
wetenschappelijke basis voor dit perspectef niet begrijpen. Daarom wordt er in dit artkel inzicht gegeven in
deze wetenschappelijke basis, en de belangrijke domeinen, concepten en onderzoeksresultaten van de
psychosomatsche geneeskunde.
The domains of psychosomatc medicine
Omdat psychosomatsch geneeskundeonderzoek zich richt op de interactes tussen verschillende traditonele
wetenschappelijke domeinen (biologie, psychologie/ psychiatrie, sociologie, economie), is het moeilijk om de
domeinen van psychosomatsche geneeskunde in te delen. Figuur 1 illustreert een benadering van
categorisering, het bekijken van onderwerpen vanuit
het gezichtspunt van de meest overheersende
interactes, en erkent dat er bio psychosociale
interactes relevant zijn voor al deze onderwerpen. Elk
van de domeinen in de fguur bevat belangrijke
voorbeelden en is niet bedoeld om uitputend te zijn.
In dit artkel richten we ons op het psychologische/
biologische domein. Het is echter belangrijk om te
benadrukken dat er kwalitatef hoogwaardig
empirisch onderzoek is in alle andere domeinen die
het begrip van de studenten over bio psychosociale
interactes informeren. Om twee voorbeelden in het
sociale/ biologische domein aan te halen, is de kracht
van sociaal isolement als risicofactor voor een slechte
gezondheid vergelijkbaar met hoge bloeddruk,
obesitas, sedentaire levensstjl en mogelijk zelfs roken
(11). Ook is er een gradiënt in de relate tussen
sociaaleconomische status en gezondheid, waarbij elk
niveau van de hiërarchie minder morbiditeit en
mortaliteit vertoont dan lagere niveaus.
1
,Intersystem communicaton psychophysiology and disease
Omdat mensen evolueerden als sociale wezens die vaak in een vijandige omgeving leefden, evolueerden
verschillende psychofysiologische mechanismen om de gezondheid in verschillende contexten te handhaven.
Deze mechanismen worden gemedieerd door de centrale en autonome zenuwstelsels, de neuro- endocriene
en immuunsystemen. Deze adapteve fysiologische mechanismen hebben beperkingen en kunnen worden
aangetast door ongunstge sociale en ecologische gebeurtenissen. Hans Selye beschreef voor het eerst hoe
chronische stress kan leiden tot vergrote bijnieren, geatrofeerde thymus, tumoren en hartziekten bij muizen.
Vijfig jaar later zijn de psychosociale en psychofysiologie van stress nog steeds niet volledig begrepen. Wat wel
duidelijk is, is dat psychologische stressoren schadelijke efecten kunnen hebben op de gezondheid. Een nutg
model voor het begrijpen van de cumulateve fysiologische efecten van chronische stress is het ‘allostatc load’
model. ‘Allostasts is de adapteve reacte van het lichaam op stress en ‘allostatc load’ is de cumulateve slijtage
van het lichaam door deze adapteve reactes. Volgens dit model zijn ‘stressoren’ niet alleen psychologisch,
maar vormen ze ook een factor die de stressresponssystemen, inclusief genetca, levenservaringen en
schadelijk gezondheidsgedrag, zoals roken en alcoholgebruik, kan ontregelen.
Roles of the central and autonomic nervous systems in psychophysiology
Een goed begrip van de structuren en functes van het centrale en autonome zenuwstelsel biedt een basis voor
het begrijpen van de psychofysiologie in mentale interactes tussen geest, hersenen en lichaam. Het CNS en
ANS zijn ontstaan om de homeostase (dat wil zeggen een geoptmaliseerde fysiologische toestand) met
betrekking tot de interne en externe omgeving te behouden, door het coördineren van een variëteit aan
fysiologische responsen naar stressoren toe. Deze cogniteve en emotonele reactes zorgen voor fysiologische
processen die de gezondheid en ziekte beïnvloeden. De kwaliteit van opvoeding en stressoren tjdens de
kindertjd kan de reactviteit van verschillende neuronale systemen op latere stressoren beïnvloeden.
Kennis van hersenstructuren en hun neurochemie is essenteel voor een goed begrip van normaal
functoneren, evenals pathologische toestanden, zoals angst, depressie en postraumatsche stressstoornis, en
kan nutg zijn om te begrijpen waarom bepaalde cogniteve therapieën efectef zijn. Ook inzicht in CNS / ANS-
verbindingen met andere orgaansystemen laat zien hoe verschillende stressoren en emotonele toestanden
kunnen bijdragen aan disfuncte in andere orgaansystemen. Hoewel we begrijpen dat de meeste
lichaamsweefsels informate uit de hersenen sturen en ontvangen, is het een complexe taak om inzicht te
krijgen in de bijdrage van de psychofysiologie aan de pathogenese. Het is noodzakelijk om vatbare organen,
betrokken hersengebieden, koppelingen daartussen en mechanismen voor disfuncte te identfceren. Sommige
orgaansystemen zijn erg gecompliceerd. Neurale verbindingen tussen het CZS en viscerale organen door het
ANS, bevaten zowel eferente (van het brein naar het lichaam) en aferente delen (van het lichaam naar het
brein). Het eferente deel is dan weer verdeeld in sympatsche en parasympatsche delen, waarbij de
sympatcus voornamelijk betrokken is bij actef gedrag en de parasympatcus bij ‘remmend’ gedrag. Het
aferente deel lijkt op vergelijkbare wijze geconstrueerd. De hypothalamus en hypofyse zijn de belangrijkste
bemiddelaars tussen het CZS en endocriene systemen.
Emotonele veranderingen houden verband met pathologische lichamelijke veranderingen. Hoewel
alle hersenregio’s mogelijk betrokken zijn bij psychosomatsche processen, zijn sommige essenteel vanwege
hun betrokkenheid bij het emotonele en ANS- functoneren: dit zijn de cortcale gebieden en het limbisch
systeem, inclusief de amygdala en basale ganglia. Als hersengebieden die geassocieerd zijn met emotes een
rol spelen in psychosomatsche processen, kunnen de neurale paden die deze efecten mediëren ook bijdragen.
Het eferente ANS, in het bijzonder via verhoogde sympathische actviteit van het zenuwstelsel, is betrokken bij
de psychofysiologie van cardiovasculaire ziekte en HIV. De aferente ANS en viscerale sensorische processen die
een rol spelen in de psychofysiologie van de ziekte zijn minder uitgebreid onderzocht, maar sommige
onderzoeken zijn suggestef. Pavlov et al. heef aangetoond dat viscerale functes via interoceptoren kunnen
worden geconditoneerd. Biofeedbackonderzoek toont aan dat mensen zich onder sommige omstandigheden
bewust zijn van visceraal functoneren. Viscerale sensorische informate kan het denken, emote en gedrag
beïnvloeden, zelfs buiten het bewustzijn. Neuroimaging-onderzoeken hebben hersengebieden geïdentfceerd
die zijn geïncorporeerd in viscerale sensate, namelijk de solitaire tractus, parabaciale kernen, locus ceruleus,
hypothalamus, amygdala, andere limbische structuren en prefrontale, cingulate, soma-sensorische en insulaire
cortces. Neuroimaging-onderzoeken verduidelijken hoe CNS en ANS worden geassocieerd met emotes en
symptomen van lichamelijke stress. Het begrijpen van viscerale aferente en eferente mechanismen biedt een
onderbouwing voor het begrijpen van de rol van psychofysiologische processen bij hypertensie,
cardiovasculaire reactviteit en hartziekten, gastro-intestnale stoornissen, infecteziekten, neoplasieën,
stressreactes en angst en depressie.
2
, Psychoneuroimmunology
Er zijn aanwijzingen voor interactes met het hersenimmuunsysteem op verschillende organisateniveaus. Het
brein communiceert met het immuunsysteem via het autonome zenuwstelsel en neuro-endocriene uitstroom
uit de hypofyse. Primaire en secundaire lymfoïde organen worden geïnnerveerd met sympathische zenuwen
die een verscheidenheid aan neuropeptden afgeven, waarvan de stmulate (of onderbreking) de
immuunreactes beïnvloedt. Lymfocyten bevaten receptoren voor een verscheidenheid aan hormonen (bijv.
Cortsol, beta-adrenerge, menselijk groeihormoon, schildklierhormoon, insuline, glucagons, parathyroid
hormoon, histamine), wat suggereert dat de cellulaire interactes die humorale en cellulaire immuniteit
veroorzaken, ook kunnen worden gemoduleerd door de neuroendocriene omgeving waarin deze responsen
voorkomen. Omgekeerd zijn de producte van neuropeptden en hormonen door lymfocyten en de afgife van
cytokinen door een geactveerd immuunsysteem in staat de neurale en endocriene functe te beïnvloeden. Het
is dan ook niet verbazingwekkend dat Pavloviaanse conditonering of de neuroendocriene veranderingen
geassocieerd met de percepte van en de gedrags- en emotonele reactes op stressvolle levenservaringen in
staat zouden zijn om immuunfunctes te beïnvloeden. Ader evalueert uitgebreid het bewijs van interactes
tussen hersenen en het immuunsysteem.
Gedragsmatg geconditoneerde veranderingen van de immuunfuncte vormen een van de meer
dramatsche bewijzen die de hersenen en het immuunsysteem met elkaar verbinden. Dieren die opnieuw
worden blootgesteld aan een geconditoneerde stmulus die eerder geassocieerd was met
immuunmodulerende (inclusief antgene) stmuli vertonen geconditoneerde onderdrukking of versterking van
humorale en / of cel-gemedieerde immuunresponsen, en ongewapende blootstellingen aan de
geconditoneerde stmulus resulteren in het uitsterven van de geconditoneerde respons. Door te profteren
van geconditoneerde immunosuppressieve responsen, werd het begin van lupus bij genetsch gevoelige
muizen vertraagd met een lagere cumulateve hoeveelheid van een immunosuppressivum dat anders niet
efectef was in het veranderen van de progressie van de auto-immuunziekte. De biologische impact van de
conditonering is ook aangetoond in het verminderen van de ernst van door adjuvans geïnduceerde artrits en
het bevorderen van de overleving van allogene weefseltransplantates.
Bij dieren kunnen stressvolle levenservaringen de immuunfuncte verstoren en de gevoeligheid en / of
mortaliteit voor experimentele tumoren en een verscheidenheid aan infecteuze agenta (bijv. Herpes simplex-
virus, infuenza, Coxsackie-virus, Sindbis-virus) vergroten of laat een anderszins onbelangrijke blootstelling aan
een pathogeen zich ontwikkelen tot een klinische ziekte. Sommige van deze zelfde stressoren daarentegen
hebben geen efect of kunnen de gevoeligheid voor andere immunologisch gemedieerde ziekteprocessen
verminderen. De efecten van stressvolle levenservaringen op de immuunfuncte hangen af van de aard van de
gedragsomstandigheden; de aard van de antgene stmulate en de temporele relate tussen hen; de
immuunrespons en het tjdstp waarop het wordt gemeten; een verscheidenheid aan gastheerfactoren; en de
interactes tussen deze variabelen.
Bij mensen kan de immuunfuncte worden veranderd door afecteve toestanden en door ernstge en
minder belangrijke acute en chronische stressvolle levenservaringen. Hoewel gekenmerkt door een hoge
variabiliteit binnen en tussen studies, is depressie bijvoorbeeld in het algemeen geassocieerd met een
verminderd niveau van immunocompetente. Betrouwbare veranderingen in cellulaire immuniteit worden zelfs
geassocieerd met dergelijke alomtegenwoordige stressfactoren als academische examens. Belangrijke
levensveranderingen zoals scheiding en echtscheiding en andere chronische stressoren zijn ook in verband
gebracht met immunologische stoornissen, waaronder een depressieve antvirale respons op een
infuenzavemoediging, verminderde celgemedieerde controle over een latent virus, en vertraagde
wondgenezing. Daarentegen kunnen noodreducerende ingrepen zoals ontspanning, massage of zelfs geleide
beeldvorming bepaalde aspecten van de immuunfuncte bij sommige personen onder bepaalde
omstandigheden verbeteren. De klinische betekenis van dergelijke veranderingen moet echter nog worden
uitgewerkt.
De neurale en endocriene veranderingen die gepaard gaan met veranderingen in gedragstoestanden
en het netwerk van verbindingen tussen de hersenen en het immuunsysteem bieden meerdere paden
waardoor gedragsprocessen immuunafweer kunnen beïnvloeden. Het bestaan van deze bidirectonele paden
versterkt de hypothese dat imuunveranderingen een belangrijk mechanisme vormen waardoor psychosociale
factoren de gezondheid en ziekte kunnen beïnvloeden.
Psychoneuroendoncrinology
Psychoneuroendocrinology is de studie van interactes tussen geest, hersenen en endocriene functe. De HPA
(hypothalamus-hypofyse-bijnier) as en een van de eindproducten, cortsol, zijn belangrijke
onderzoeksgebieden. Cortsol oefent meerdere efecten uit op fysiologie, met een primaire rol in
3
