Schildklierafwijkingen
Opleiding Verloskunde 2023-2024
Inhoud
De schildklier ........................................................................................................ 1
Schildklierhormonen............................................................................................ 2
Schildklierstoornissen .......................................................................................... 2
Pathogenese in de zwangerschap ............................................................................ 2
Hypothyreoïdie ...................................................................................................... 3
Subklinische hypothyreoïdie ................................................................................. 5
Hyperthyreoïdie ..................................................................................................... 6
Ziekte van Graves ............................................................................................... 7
Subklinische hyperthyreoïdie ................................................................................ 8
Thyreoïditis post partum ......................................................................................... 9
Foetale en neonatale schildklierstoornissen ............................................................... 9
Foetale/neonatale hyperthyreoïdie ........................................................................ 9
Foetale/neonatale hypothyreoïdie ........................................................................10
Congenitale hypothyreoïdie (CH) .........................................................................10
Bronnen ..............................................................................................................13
De schildklier
De schildklier ligt om de larynx heen aan de voorzijde van
de hals. Het is een endocriene klier die 15-25 gram weegt.
De schildklier bestaat uit twee lobi die met elkaar
verbonden zijn door schildklierweefsel. In de lobi bevinden
zich de follikels, welke schildklierhormonen bevatten.
Schildklierhormonen beïnvloeden de eetlust, opname van
voeding, beweeglijkheid van de darm, verbranding van
voedingsstoffen, temperatuurregulatie, hartslag, bloeddruk,
concentratie, energie en stemming.
De schildklier wordt aangestuurd vanuit de hersenen
door de hypothalamus en hypofyse die het hormoon TSH
uitscheiden.
,Voor een normale productie van schildklierhormonen is jodium nodig. Naast jodium is
tyrosine nodig voor aanmaak van het schildklierhormoon, tyrosine zit in zuivelproducten,
vlees, vis, noten en peulvruchten. Uit tyrosine en jodium ontstaat T4 (80%). T4 kan
worden omgezet in de lever, spieren of hersenen tot T3 (20%).
Schildklierhormonen
De schildklierhormonen zijn thyroxine (T4) en tri-jodothyronine (T3). De schildklier
maakt meer T4 dan T3, het lichaam kan T3 maken van T4. Deze zijn gebonden aan TGB,
een eiwit. T4 komt ook in ongebonden vorm voor, vrij T4 (FT4). Als er te weinig
schildklierhormoon in het bloed zit krijgt de schildklier een seintje om meer te maken. Dit
seintje wordt gegeven door TSH, deze komt van de hypofyse.
TSI zijn antistoffen tegen de TSH-receptor, deze zorgen ervoor dat je schildklier
meer hormonen gaat aanmaken. TBI zijn antistoffen tegen TSH, ze blokkeren het TSH-
hormoon. De schildklier werkt hierdoor langzamer. Anti-TPO is een antistof dat zich
tegen schildklier richt, het vernietigd de schildkliercellen waardoor deze weinig of geen
hormoon kan maken.
Schildklierstoornissen
De meeste schildklierstoornissen zijn een auto-immuunaandoening die hyperthyreoïdie of
hypothyreoïdie veroorzaakt. Een adequate
schildklierfunctie is zeer belangrijk voor de
ontwikkeling van de foetus. De foetale schildklier werkt
al rond 10-12 weken maar pas vanaf het 3e trimester
volledig. Tot die tijd is de foetus afhankelijk van het
schildklierhormoon van de moeder.
Schildklierfunctiestoornissen komen bij 2-3% van alle
zwangere voor. Vaak gaat het dan om subklinische
hypothyreoïdie of subklinische hyperthyreoïdie, waarbij
de TSH afwijkend is maar de vrije T4 niet. Het kan ook
zijn dat ze beide niet-afwijkend zijn maar dat er wel
antistoffen tegen de schildklier aanwezig zijn (TPO-
antistoffen). Dit komt bij 5-15% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd voor.
Ziektebeeld TSH FT4
Normaal functionerende schildklier Normaal Normaal
Subklinische hyperthyreoïdie Laag Normaal
Hyperthyreoïdie Laag Hoog
Subklinische hypothyreoïdie Hoog Laag
Hypothyreoïdie Hoog Laag
Pathogenese in de zwangerschap
Er is een verhoogde behoefte aan schildklierhormonen:
❖ De schildklier neemt met 10% toe in grootte, de productie van T4, T3 en jodium met
50% → advies dagelijks jodiuminname te verhogen tot 225-375 ug/dag. Jodium is de
bouwstof van schildklierhormonen.
❖ hCG stimuleert de secretie van schildklierhormonen → TSH daalt en T4 en FT4 (vrije
T4) nemen toe → 1/3 vertoont nu relatieve hypothyreoïdie.
❖ Oestrogeen stijgt → Thyroxinebindend globuline (TGB) neemt toe. Er wordt meer FT4
gebonden → T4 stijgt.
❖ hCG daalt weer → TGB stabiliseert bij 20 weken → TSH levels keren terug naar
normaal.
,Routinematig screenen op serum-TSH-waarden en het T4 is niet nuttig en wordt alleen
geadviseerd bij de volgende situaties:
❖ Voorgeschiedenis van ❖ Gebruik van medicatie die de
schildklierfunctiestoornissen of vroegere schildklierfunctie beïnvloed of recente
schildklierchirurgie. toediening van jodiumhoudende
❖ Symptomen van een schildklierstoornis contrastmiddelen
of de aanwezigheid van struma ❖ BMI ≥40
❖ Bekend met schildklierantistoffen ❖ Miskramen, prematuriteit of infertiliteit in de
❖ Diabetes mellitus type 1 of andere auto- voorgeschiedenis
immuunziekte ❖ Migranten afkomstig uit gebieden waar
❖ Voorgeschiedenis van bestraling van hypothyreoïdie vaak voorkomt door
hoofd of hals jodiumdeficiëntie. Zoals Pakistan, Turkije,
❖ Familiegeschiedenis van Algarije, Senegal en Vietnam. Jodium is nodig
schildklierfunctiestoornissen voor de aanmaak van schildklierhormonen.
NB: Bij meerlingzwangerschappen zijn hCG-levels hoger en is de daling van TSH dan ook
groter. Daarnaast zijn er etnische verschillen: Negroïde en Aziatische vrouwen hebben
TSH-waarden die gemiddeld 0,4mIU/L lager liggen dan bij Kaukasische vrouwen.
Zwangere vrouwen van Marrokaanse, Turkse of Surinaamse afkomst hebben een 0,2-
0,3mIU/L lagere TSH-waarde.
Ongeveer 2-3% van alle vrouwen heeft tijdens de zwangerschap een verhoogd TSH,
waarvan 0,3-0,5% een klinische hypothyreoïdie (verhoogd TSG en verlaagd T4) en 2-
2,5% een subklinische hypothyreoïdie (verhoogd TSH en normaal T4). Voor de diagnose
schildklieraandoening worden tijdens de zwangerschap dezelfde afkapwaarden gebruikt
als buiten de zwangerschap, met normaalwaarden voor TSH 0,4-4,0 mU/l en T4 9-23
pmol/l.
Hypothyreoïdie
Wat is het Te langzaam werkende schildklier, er is te weinig schildklierhormoon.
De stofwisseling verloopt trager.
Prevalentie 4-6 per 1.000. Komt zelden voor tijdens de zwangerschap.
Risicofactoren ❖ Aanwezigheid van TPO-schildklierantistoffen (antistoffen die de
schildklier aanvallen)
❖ Struma
❖ Familiair voorkomen van schildklieraandoeningen
❖ Diabetes mellitus type 1 of een andere auto-immuunaandoening
❖ BMI ≥40
❖ Gebruik van lithium of amiodaron
❖ Voorgeschiedenis van miskramen en/of premature bevalling
, Oorzaak ❖ Niet-iatrogeen → door de auto-immuunziekte Hashimoto (90-95%),
congenitale hypothyreoïdie of door een jodiumdeficiëntie. Vrouwen
met de ziekte van Hashimoto hebben TPO-antistoffen, deze
antistoffen zijn gericht tegen het schildklierweefsel. Deze hebben
geen effect op de foetus.
❖ Iatrogeen → behandelde hyperthyreoïdie, bestraling,
schildkliercarcinoom, jodiumdeficiëntie (vaak vrouwen uit gebieden
zoals Algerije en Senegal) etc.
Symptomen ❖ Koude-intolerantie ❖ Myxoedeem (= slijmerige
❖ Vermoeidheid vochtophoping
❖ Gewichtstoename ❖ Struma
❖ Obstipatie ❖ Traag zijn
❖ Haaruitval ❖ Uitpuilende ogen
❖ Brokkelige nagels (exofthalmus)
❖ Kan leiden tot infertiliteit ❖ Emotionele labiliteit
Diagnostiek TSH FT4 Anti-TPO
Normaal 0.4-4.0 mU/l 9-24 Afwezig
Klinische Verhoogd Verlaagd Afwezig
hypothyreoïdie
Ziekte van Verhoogd Verlaagd Aanwezig
Hashimoto
Subklinische (Licht) Normaal Afwezig
hypothyreoïdie verhoogd
Zwangerschap
De behoefte aan schildklierhormoon stijgt. Het hoge TSH en lage FT4 hebben vooral in
het 1e trimester een nadelige invloed op cerebrale ontwikkeling van het kind.
Verhoogd risico op:
❖ Subfertiliteit ❖ Lagere intelligentiescores
❖ (Herhaalde) miskraam (10-15%) ❖ De kans op een IUVD is sterk verhoogd bij een TSH
❖ Pre-eclampsie (1-7%) hoger dan 6,0 mIU/l.
❖ Laag geboortegewicht ❖ Thyreoïditis postpartum
❖ Vroeggeboorte (8%) ❖ Postpartumdepressie
❖ Perinatale sterfte ❖ Neurocognitieve ontwikkelingen
Beleid zwangerschap
❖ Een hypothyreoïdie wordt behandeld met levothyroxine. De dosering wordt bepaald
a.d.v. de TSH-waarde. Er wordt gestreefd naar de volgende waarden:
Periode TSH
Vóór conceptie < 3,5
Eerste trimester < 2,5
Tweede en derde trimester < 3,5
❖ Zodra iemand zwanger is moet de dosering van de levothyroxine direct verhoogd
worden met 25-50% i.o.m. huisarts. Vaak is dit 2 tabletten per week extra.
❖ In de eerste helft van de zwangerschap zwangerschap worden de schildklierwaardes
elke 4-6 weken tot 20 weken & eenmalig bij 26-30 weken gecontroleerd
o Bij TSH >2,5 mU/L → Anti-TPO bepalen.
o Normaalwaarden → VIL A
o Afwijkende waarden → VIL C
o Aanwezigheid TSH-R-antistoffen → VIL C
o Bij TSH-R-antistoffen >1.8 IU/L in 1e trimester → GUO-indicatie
, NB: Zwangeren die naast hypothyreoïdie ook diabetes hebben (met name type 1)
hebben een verhoogde behoefte aan insuline/orale antidiabetica.
NB: Mensen met de ziekte van Hashimoto hebben vaak ook een afwijking aan de
Vitamine D receptor waardoor ze hogere dosis Vitamine D nodig hebben → raad suppletie
aan.
Nataal
Geen actie vereist
Postpartum
❖ Borstvoeding kan worden gegeven.
❖ Direct postpartum kan er terug worden gegaan naar de dosering van vóór de
zwangerschap.
❖ 6-12 weken postpartum dienen de TSH-waarden opnieuw gemeten te worden,
vervolgens nog tot 1 jaar postpartum regelmatig.
❖ TSH en FT4 8 weken na stop borstvoeding nogmaals bepalen
❖ Orale anticonceptie met oestrogenen kan leiden tot een verhoogde behoefte aan
levothyroxine
❖ Cave: depressieve klachten & postpartum thryreoïditis.
Preconceptioneel
❖ Schildklierwaardes moeten voorafgaand aan de zwangerschap geoptimaliseerd zijn
om de complicaties te verkleinen. Maternale serum TSH-concentraties <2,5 mIU/L
zijn mogelijk gunstig in het verlagen van obstetrische risico’s.
Subklinische hypothyreoïdie
Wat is het Te langzaam werkende schildklier. Het TSH is verhoogd maar het FT4 is
normaal.
Prevalentie 5-15%
Symptomen Soortgelijk aan hypothyreoïdie
Diagnostiek Soortgelijk aan hypothyreoïdie
Beleid zwangerschap
❖ Afhankelijk van de waardes en of TOP-antistoffen aanwezig zijn.
❖ Bij behandeling (start vóór 14 weken) → VIL C
❖ TSH en FT4 bepalen aanvang zwangerschap
o TSH > 4.0 → overleg met huisarts:
▪ Bij geen behandeling nogmaals → TSH en FT4 bepalen
▪ Bij behandeling → controles i.o.m. HA
Beleid baring, postpartum en preconceptie
Gelijk aan hypothyreoïdie
