PL 4
2023/2024
Klinisch Redeneren
Aantal woorden 4250
Inhoudsopgave
DEEL 1: KLINISCH REDENEREN T.B.V. EEN VERANDERENDE SITUATIE……………. 2
1. Probleemoriëntatie en klinisch beeld………………………………………………… 2
2. Probleemanalyse en klinische probleemstelling……………….……………….. 5
3. Aanvullend onderzoek en diagnose ………………………………………………….. 8
4. Klinisch beeld …………………………………………………………………………………… 10
DEEL 2: KLINISCH REDENEREN T.B.V. HET VERPLEEGKUNDIG PROCES………….. 12
5. Klinisch Verloop……………………………………………………………………………….. 12
6. Evaluatie…………………………………………………………………………………………... 13
BRONNENLIJST…………………………………………………………………………………………….. 15
BIJLAGEN
Bijlage 1 Meetinstrumenten l………………………………………………………………………… 19
Bijlage 2 Meetinstrumenten ll ………………………………………………………………………. 33
1
, DEEL 1 KLINISCH REDENEREN T.A.V. EEN VERANDERENDE SITUATIE
1. PROBLEEMORIENTATIE
1.1 Introductie zorgvrager
Mw T is 93 jaar oud, 1,67 meter lang en weegt minder dan 47 kilogram. Ze is een gepensioneerd
bibliothekaresse, sinds 2018 weduwe en heeft nauw betrokken kinderen.
Op 29 augustus jl. is mw bij de SEH aangeboden vanwege acuut oedeem aan beide benen. Een echo
wijst op een ruimte innemend proces (RIP) in haar onderbuik. Een CT-scan laat een massa zien in het
abdomen welke naar alle waarschijnlijkheid duidt op een lymfoom in het kleine bekken.
Er vindt een slechtnieuwsgesprek plaats met de mededeling dat er zeer waarschijnlijk sprake is van
kanker, mogelijk lymfoom en genezing vrijwel is uitgesloten. Mw wordt vervolgens opgenomen in het
ziekenhuis.
Een CT-scan wijst op vergrote lymfeklieren mediastinaal alsook een massa ter plaatse van de ring van
Waldeyer, waarschijnlijk lymfoomlokalisaties. Verder worden mogelijke lymfomen gevonden in de
rechter mamma, hals, slokdarm, longen en oksels.
De opties voor mw zijn: de ziekte niet behandelen, blind behandelen met prednison of vervolg
diagnostiek met behulp van punctie en PET-CT.
Mw overdenkt de opties met haar kinderen en geeft aan geen levensverlengende maatregelen te willen
en vooral kwaliteit van leven belangrijk te vinden.
Besloten wordt tot best supportive care en een aanvraag voor een hospice alwaar zij wordt opgenomen.
1.2 Klinisch beeld
De actuele gezondheidssituatie en veranderende situatie kan overzichtelijk in kaart worden gebracht
met behulp van de SBARmethode, een acroniem voor de Situation, Background, Assessment en
Recommendation (Bakker & Van Heycop ten Ham, 2016, p. 18).
Situation
Mw T bevindt zich in de terminale fase en is cachectisch. Sinds ongeveer 3 weken heeft zij last van
recidiverende urineweginfecties.
De beide benen en voeten zijn oedemateus, normaal van kleur en temepratuur. Tijdens de ADL in de
ochtend wordt er geconstateerd dat de huid van het rechterscheenbeen strak en rood is, niet warm en
er kleine bruine vlekjes zijn ontstaan. Diezelfde middag zijn de vlekjes gescheurd en lekt er vocht uit.
Tijdens inspectie van de benen inhaleert mw scherp en geeft aan dat ze het heel spannend vindt.
Tegelijk met de verandering aan haar been valt op dat zij meer last heeft van dyspneu en vermoeidheid.
Background
Uitgeschreven middels de AMPLE (Bakker, 2017):
Allergies: Paracetamol, penicilline, dapson (AB) en flucloxacilline (AB)
2
, Medication: Oude medicatie: mw kreeg op twee verschillende momenten vorige week het
antibioticum fosfomycine 3 mg tegen een urineweginfectie.
Huidige medicatie: metoprololsuccinaat ret. 25 mg, Isosorbidemononitraat dur mga 30
mg, vaseline
Past: Sepsis, nstemi, astma cardiale, Percutane Transluminale Angioplastiek PTA met
stentplaatsing, collum fractuur rechts, hypertensie en nierfunctiestoornissen.
Last meal: Niet relevant
Event: Onderbeen rechts is rood, dik, niet warm, gescheurde huidplekjes met druppels
wondvocht.
Assessment
Gewicht:<47,5kg
Lengte:167cm
BMI:16
RR:120/53
AH:28/min
HF:73/min
T:35,8°C
Een kenmerk van meetinstrumenten die gebruikt worden in de palliatieve zorg is dat zij zo weinig
belastend mogelijk moeten zijn voor de patiënt. Ze zijn belangrijk om te bepalen welke interventies
worden ingezet of juist nagelaten omdat het beleid gericht is op symptoommanagement.
Bijlage 1 geeft een overzicht van de gebruikte meetinstrumenten in de volgorde waarin ze in de tekst an
bod komen.
VRS/NRS:0-2
Om pijn te meten is de Verbal Rating Scale (Numeric Rating Scale) een betrouwbare methode (Bech et
al., 2015). Mw vertelde dat als zij haar been onbedoeld ergens tegenaan stootte het redelijk pijnlijk is. In
rust geeft zij een pijnscore tussen 0-2 hetgeen geïnterpreteerd wordt als milde pijn.
EWS:3
De Early Warning Score (Enurse, 2023) zegt iets over hoe ernstig en acuut de situatie is. Bij een score van
3 of hoger wordt doorgaans een arts gewaarschuwd. Mw T heeft een verhoogde ademfrequentie echter
tijdens de meting gaf mw aan het ‘spannend’ te vinden waardoor het aannemelijk is dat dit mede de
oorzaak is. Ook de verlaagde kerntemperatuur is voor haar leeftijd. Er lijkt geen sprake van een acute
situatie.
GCS/EMV:15
Om te bepalen of er sprake is van sepsis vanwege de open wondjes en de rode huid, is het ondermeer
nuttig om de Glascow Coma Scale af te nemen. Deze meet op objectieve wijze de mate van bewustzijn
(Shobhit & Iverson, 2023). Mw T scoort de maximale 15 punten: geen sprake van verminderd
bewustzijn.
3
