Geneesmiddelen:
Inhoud:
Farmacotherapie, het F-team en Pofarmacie (College 1, 17 en 18)
Medicijn ontwikkeling en bijwerkingen (College 9, 10, 11 en PO4)
Farmacologie (College 2)
Verschillende leeftijdsgroepen en anticonceptie (College 4, 16 en 17)
Diuretica (College 6 en 8)
Cardiovasculaire aandoeningen (College 6, 7 en 8)
Diabetes (College 7)
Astma en COPD (College 5)
Antibiotica (College 15)
Het zenuwstelsel (College 3)
Pijnstilling, psychische aandoeningen en toxiciteit (College 12, 13 en 3)
Farmacotherapie:
Farmacotherapie is de behandeling (therapie) ziekte en aandoeningen met
geneesmiddelen en gaat over geneesmiddelen patiëntgericht voorschrijven. De WHO heeft
een stappenplan opgesteld voor het voorschrijven van medicatie:
1. Probleem van de patiënt vaststellen.
2. Therapeutisch doel opzoeken.
3. Standaardtherapie (geneesmiddelen) toepassen.
4. Controleren op geschiktheid van de patiënt.
5. (Farmaco)therapie uitvoeren (niet-medicamenteuze afspraken, medicamenteuze recepten).
6. Evaluatieplan en controle.
Geneesmiddelrecepten zijn een vorm van communicatie om de
patiënt en andere betrokken zorgverleners te informeren over
het individuele, medicamenteuze beleid. Ze bevatten altijd:
› De naam van de generieke stof.
o Er zijn vaak meerdere merken die dezelfde
(generieke) stof gebruiken.
› Gebruiksaanwijzingen (S).
› Naam en geboortedatum van de patiënt + de naam en
handtekening van de arts.
› Dosering, sterkte en werkzame stof.
› Datum van voorschrijven.
*Voorschrijven van medicatie is eigenlijk het uitschrijven van een recept.
UR-geneesmiddelen zijn geneesmiddelen die uitsluitend op recept verkrijgbaar zijn. In de Wet op
Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) is bepaald welke beroepsbeoefenaren bevoegd
zijn om deze geneesmiddelen voor te schrijven:
Van oudsher zijn dat er drie: artsen, tandartsen en verloskundigen. Wel mogen zijn alleen
voorschrijven binnen hun deskundigheidsgebieden.
In 2012 hebben verpleegkundige specialisten en Physician-assistenten
voorschrijfbevoegdheid gekregen. Wel met de volgende voorwaarde:
o Ze mogen voorschrijven binnen hun deskundigheidsgebied als het om minder
complexe, routinematige recepten gaat waarvan de risico’s te overzien zijn.
, o Er moet volgens de landelijke richtlijnen, standaarden en daarvan afgeleide
protocollen gehandeld worden.
o Om welke UR-geneesmiddelen het exact gaat is afhankelijk van de lokale situatie
waar daar afspraken over gemaakt zijn.
De wet biedt daarnaast de mogelijkheid om bepaalde groepen verpleegkundigen een
voorschrijfbevoegdheid toe te kennen, bij:
o Verpleegkundige van diabetes, long en oncologie.
o Voorwaarden zijn dat de arts de diagnose al gesteld moet hebben, er richtlijnen,
standaarden en protocollen gevolgd moeten worden en afspraken over de
samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen moeten zijn.
o Ook is het geen brede voorschrijfbevoegdheid.
o Diabetesverpleegkundige mogen bijvoorbeeld bloedglucose regulerende
geneesmiddelen voorschrijven en longverpleegkundige bepaalde inhalatiemedicatie.
Andere beroepsbeoefenaren zoals doktersassistentes en praktijkondersteuners mogen geen
recepten voorschrijven. Ook niet in opdracht van een arts.
o Wel mogen ze voorwerk verrichtten.
Sinds 1 januari 2014 mag voorschrijven alleen nog elektronisch.
o Ook de medicatiebewaking door apothekers gebeurt elektronisch.
In ziekenhuizen gebeurt voorschrijven als volgt:
I. Arts schrijft medicatie voor (recept).
II. Ziekenhuisapotheker controleert het recept (binnen 24 uur na voorschrijven) en stelt de
geneesmiddelen ter hand.
III. Patiënt verlaat ziekenhuis terug naar de eerste lijn (huisarts en openbare apotheek).
Wat is een apotheker? Apothekers hebben geen voorschrijfbevoegdheid, maar stellen de
geneesmiddelen ter hand: de handelingen die een apotheker uitvoert zodat de patiënt het passende
farmaceutisch product ontvangt en daar veilig en effectief mee om kan gaan.
› Hiervoor doe je de studie farmacie (BSc en MSc in totaal 6 jaar).
› Specialisaties en richtingen:
o Openbaar apotheker – twee jarige postacademische opleiding.
o Ziekenhuis apotheker – vier jarige postacademische opleiding.
o Industrie.
o Onderzoek & onderwijs.
› Ze zijn BIG-geregistreerd.
Tijdens dit voorschrijven kunnen er ook fouten gemaakt worden, voorschrijffouten.
Voorschrijffouten hebben geen eenduidige definitie maar de beste omschrijft het als: een resultaat
van een voorschrijfbesluit of een receptschrijfproces en er onbedoeld een significante afname op de
kans dat de behandeling effectief is of een toename van het risico op schade in vergelijking met de
algemeen aanvaarde praktijk. Voorbeelden zijn:
› Onjuist indicatie.
› Doseringsfout.
› Geschiktheid (inclusief contra-indicaties).
› Vergeten medicatie en interacties (farmacodynamisch en farmacokinetisch).
Voorschrijffouten veroorzaken vervolgens:
› (Voorkombaar) patiëntenleed, inclusief dat van naasten.
› Druk op de opnamecapaciteit van ziekenhuizen.
› Relatief hoge zorgkosten.
,Het Hospital Admissions Related to Medication (HARM)-studie heeft onder 21 Nederlandse
ziekenhuizen van september 2005 tot juni 2006 onderzocht hoeveel ziekenhuisopnames het gevolg
waren van voorschrijffouten.
Ze analyseerde 30.000 opnames en kwamen tot de conclusie dat 5,6% van alle acute
ziekenhuisopnames zijn gerelateerd aan geneesmiddelen.
Hiervan is 46% te voorkomen en 70% van de voorschrijffouten komen door incorrect
voorschrijven van medicatie.
Dit probleem is er niet alleen in Nederland:
o Volgens de WHO is 5-7% van alle ziekenhuisopnames in economisch ontwikkelde
landen medicatie-gerelateerd, waarvan 66% te voorkomen is.
o Dit kost deze landen 42 miljard dollar per jaar.
Dankzij deze studie zijn er stappen ondernomen om deze opnames te verminderen. Maar
volgens het vervolgonderzoek Medicatieveiligheid in 2017 is dit niet gelukt en is het aantal
medicatie-gerelateerd opnames zelfs gestegen.
Hoe ontstaan voorschrijffouten? Tussen de lijnen zorg: (stakeholders).
Patiënt – door taalbarrières, analfabetisme of verminderde cognitie (niet-trouw aan
medicatie-instructies).
Voorschrijver (niet alleen de huisarts) – nieuw in de organisatie (verkeerd protocol),
onvoldoende bekwaam in voorschrijven (vaardigheden), geen kennis van drug-drug
interacties, onvoldoende aandacht voor de interacties of allergieën (hoge werkdruk) of
onvoldoende supervisie.
Apotheker – onvoldoende controle op voorschriften, te
weinig informatie (in patiëntdossier), miscommunicatie
of verkeerd geneesmiddel geleverd/gegeven (door
vervanging of soundalike).
Verpleging – verkeerd geneesmiddel, goede patiënt en
andersom, verkeerde dosisberekening, vergeten van
dosis (alle drie zijn mishandling of medication), protocol
niet volgend of (mis)communicatie.
+ De soorten medicatie waar de meeste voorschrijffouten zijn
geconstateerd:
Om deze voorschrijffouten in de toekomst te voorkomen en het voorschrijven te verbeteren zijn er
Farmacotherapie teams opgesteld. Deze proberen het medicamenteuze beleid te verbeteren
afgestemd op de patiënt (personalized medicine).
Ze bestaan uit een multidisciplinair team van artsen en apothekers.
Ze focussen op alle voorgeschreven medicatie, (dus niet specifiek op één soort).
Ze willen dit doel behalen doormiddel van een farmacotherapeutisch stewardship.
Het F-team van het VUmc heeft aan de hand van een strategie genaamd Participartory Action
Research (PAR) geprobeerd het aantal voorschrijffouten in het ziekenhuis te reduceren.
Resultaten van deze Root Cause Analyse:
12 van de 12 afdelingen hebben problemen rondom medicatieverificatie.
11 van de 12 afdelingen hebben onvoldoende farmacotherapeutische-kennis
(onvoldoende bekwaam om medicatiebeleid goed te beoordelen).
10 van de 12 afdelingen hadden moeilijkheden rondom protocollen en richtlijnen
(te interpreteren).
Resultaten van de PAR: geen overall reductie van voorschrijffouten ontstaan, maar bij sommige
individuele afdelingen wel een (grote) reductie.
,Voorschrijffouten hebben veel aandacht nodig. Hierdoor is er in 2018 een nieuw F-team (in het
VUmc) opgericht die zich heeft gericht op vier belangrijke pijlers:
I. Een introductie programma – welke informatie is belangrijk? Waar is belangrijke informatie
terug te vinden?
a. Doel is het creëren van uniformiteit.
II. Verbeterde richtlijnen en protocollen – door het oprichtte van een website (farmacopedia.nl)
door het F-team. Deze website bevat alle goede richtlijnen, protocollen en Clinical Decision
Support (beslisbomen en omrekentabellen).
a. Doel is het verbeteren van het gebruik van de (juiste) richtlijnen.
III. Een Consult-service – consultaties (pro- & reactief) die aansluiten bij grote visites op
verschillende specialismes/afdelingen in het VUmc, waarbij wordt gekeken of het
medicamenteuze beleid nog steeds up to date is (via patiëntreviews).
IV. Onderwijs – wekelijkse medicatiereviewtraining aan studenten geneeskunde en arts-
assistenten aan de hand van klinische casuïstiek.
Polyfarmacie:
Polyfarmacie is het gelijk gebruiken van vijf of meer geneesmiddelen tegelijkertijd gedurende
minimaal drie maanden. 45% van de 75-plussers heeft polyfarmacie.
Dit kan leiden tot een aantal problemen:
› Meer bijwerkingen.
› Meer interacties.
› Afname therapietrouw.
› Onder-behandeling.
› Overbehandeling
Deze problemen leiden tot onnodige ziekenhuisopnames en kosten.
Veel van de ziekenhuisopnames door voorschrijffouten zijn het gevolg van de groep polyfarmacie
gebruikers. Om hun medicatiegebruik te optimaliseren kunnen voorschrijvers gebruik maken van een
medicatiebeoordeling: systemische beoordeling van het geneesmiddelgebruik van een individuele
patiënt door arts, apotheker en patiënt. Dit doe je door de volgende vragen te doorlopen:
I. Welke geneesmiddelen gebruikt de patiënt en wat is de indicatie?
II. Ervaart de patiënt bijwerkingen van de geneesmiddelen?
III. Moeten er geneesmiddelen gestart worden? (Worden alle indicaties behandeld?)
a. Hiervoor kan de Screening Tool to Alert to Right-Treatment (START)-criteria voor
gebruikt worden, (en andere richtlijnen).
IV. Welke geneesmiddelen kunnen gestopt worden en welke geneesmiddelen zijn niet (meer)
geschikt voor deze patiënt).
, a. Hiervoor kan de Screening Tool of Older People’s Prescriptions (STOPP)-criteria voor
gebruikt worden.
b. Bij geen indicaties maar ook bij (relatieve) contra-indicaties.
V. Zijn er klinisch relevante interacties tussen de geneesmiddelen?
VI. Moet de dosering, doseerfrequentie of de vorm van het geneesmiddel worden aangepast?
a. Is de dosering effectief? En aangepast aan de nierfunctie?
b. Is de doseringsfrequenties goed?
c. Is de toedieningsvorm nog geschikt?
*Na deze stappen zijn punten ontstaan die de voorschrijver wil aanpassen. Dit moet eerst besproken
worden met de patiënt, familie en andere zorgverleners.
Het liefst zou je dit voor iedere patiënt doen maar dat is te veel werk. De richtlijn-polyfarmacie geeft
volgens deze selectiecriteria aan wanneer er gebruik van gemaakt mag worden:
› Ouder dan 64 jaar.
› Gebruik van polyfarmacie.
› En minimaal één van de volgende risicofactoren:
o Verminderde nierfunctie.
o Verminderde cognitie.
o Verhoogd valrisico.
o Signalen van verminderde therapietrouw.
o Niet zelfstandig wonend.
o Niet-geplande ziekenhuisopname(s).
Geneesmiddelontwikkeling:
Geneesmiddelontwikkeling vindt plaats via:
1. Idee/hypothese tegen een bepaalde ziekte.
2. Synthese (chemisch laboratorium).
3. Farmacologie – interesse naar de werking en bijwerkingen van
stoffen.
4. Klinische farmacologisch (vrijwilligers/patiënten).
Het ontwikkelen van geneesmiddelen duurt erg lang en bestaat uit de
volgende stappen (tijdlijn):
Stap 1 – het preklinische onderzoek worden er 10.000en
chemische verbindingen getest wat veel geld en tijd kost.
Het onderzoek bestaat uit:
Target identificatie.
Drug screening – in high through-put assays
wordt gekekn of er enige vorm van binding is aan
de target.
Lead generalisatie.
Lead optimalisatie.
Preklinisch testen.
Productie opschaling.
Ethische goedkeuringen zijn ontstaan na het thalidomide-schandaal in 1953, wat een
kalmeringsmiddel is tegen zwangerschapsmisselijkheid.
› Kinderen van deze moeder kregen kleinere/kortere ledematen.
