Familie en gezin 6-10
HOORCOLLEGE 6A: INLEIDING GEZINSINTERVENTIES
VOORBEREIDINGSVRAGEN + LITERATUUR
Literatuur
1. Weisz, J. R., Sandler, I. N., Durlak, J. A., & Anton, B. S. (2005). Promoting and protecting youth
mental health through evidence-based prevention and treatment. American Psychologist, 60, 628-
648.
2. Hoofdstuk 12: Effectieve ondersteuning van sensitiviteit in de opvoeding.
Voorbereidingsvragen
1. Bekijk Figuur 1 in het artikel Promoting and protecting youth mental health through evidence-based
prevention and treatment van Weisz en collega’s (2005) en leg in eigen woorden uit wat elk type
interventie (van ‘health promotion’ tot ‘continuing care’) betekent.
Zorg dat je het onderscheid tussen de verschillende types kent (bijv. het verschil
tussen gezondheidsbevordering en universele preventie, en tussen selectieve en
geïndiceerde preventie)
2. Weisz en collega’s (2005) noemen een aantal ‘gaps’ (p. 638) in onze kennis over de effectiviteit van
preventie- en behandelprogramma’s. (1) Welke ‘gaps’ zijn dit? (2) In hoeverre is duidelijk wat de
auteurs met elke ‘gap’ bedoelen en (3) in welke twee ‘gaps’ zou naar jouw mening met name
geïnvesteerd moeten worden, en waarom?
(de verschillende programma’s in Tabel 1 in het artikel van Weisz hoef je niet te kennen. Wel is het
belangrijk dat je begrijpt hoe de benadering van programma’s en de doelgroep van elk niveau van het
promotie-preventie-behandel continuüm van elkaar verschillen)
Tentamenvraag
Op basis van welke drie criteria worden bij evidence-based werken beslissingen gemaakt
Stelling I randomized controlled trials staan bovenaan in de hiërarchie van evidentie voor effectiviteit van
interventies
Stelling II: bij evidence-based werken houd je in je beslissingen rekening met de voorkeuren van je client.
a. Stelling I is waar, II niet waar.
b. Stelling I is niet waar, stelling I waar.
c. Stelling I en stelling II zijn waar.
HOORCOLLEGE + LITERATUUR
Het doel van het vak Familie en Gezin is iets bijbrengen om de ontwikkeling van het kind in interactie met
gezinsleden te beschrijven, begrijpen en te optimaliseren. Dit hoorcollege focust zich voornamelijk op het
‘optimaliseren’.
Wat is evidence based werken? Hoe onderzoek je of een
interventie effectief is? Er zijn verschillende manieren om dit te
kunnen bekijken. Niet alle methoden leveren dezelfde bewijslast. Er
zijn verschillende bewijsniveaus. Er is een piramide van evidentie,
die de verschillende methoden van bewijslast weergeven.
Het minste bewijslast is de mening van een expert en de meeste
evidentie voor het effect van een bepaalde interventie komt voort uit
een meta-analyse.
De bovenste laag van evidentie
Wat is een RCT? Dit staat voor Randomized controlled trials. We hebben een populatie mensen die wij
willekeurig indelen in een bepaalde groep (controlegroep vs. behandelgroep of bijvoorbeeld twee
behandelgroepen). Een willekeurige groep wordt aangemaakt omdat er anders niet duidelijk is wat er
precies is gemeten. Je ziet niet of het effect tussen de interventies komt door de methode of door de
kenmerken van de proefpersonen. We creëren op deze manier minder bias. Hierdoor kunnen we met meer
zekerheid zeggen dat de verschillen toe te schrijven zijn aan de verschillen tussen de interventies. Een
uitgebreider voorbeeld is
1. Er wordt eerst gekeken of het onderzoek goed past bij het gezin. Bijvoorbeeld of de kinderen naast
gedragsproblemen niet ook autisme hebben
, 2. Er wordt gerandomiseerd. Een deel krijgt interventie en een ander deel niet. Hier zijn veel uitstap
mogelijkheden voor de proefpersonen.
3. Er wordt gemeten voor de interventie en na de test.
4. Het verschil van beide groepen wordt met elkaar vergeleken.
We voeren dus een RCT uit om te kijken of een bepaalde interventie effectief is.
Is evidence based werken hetzelfde als effectieve interventies gebruiken?
Effectieve interventies zijn interventies die bewezen hebben dat ze een positief
effect hebben op het probleem dat men wil aanpakken. Hoewel er een overlap is
tussen de twee, zijn het dus niet dezelfde begrippen.
Kort samengevat: evidence based werken is niet hetzelfde effectieve
interventies. Het is niet per definitie dat men effectieve interventies gebruikt, als
ze evidence based werken. Er zijn veel verschillende factoren waar je rekening
mee moet houden.
- Klinische expertise: Het best passend volgens de professional.
Bijvoorbeeld: Een clinicus zal niet als eerst voor de medicatie kiezen,
omdat hij/zij ook geen medicijnen mag uitschrijven. Professionals halen
hun kennis door congressen, richtlijnen, bijscholing etc.
o Deze richtlijnen zijn gemaakt voor professionals om hun werk zo makkelijk mogelijk te
houden, maar wel op basis van alle wetenschappelijke kennis die op dat moment bekend is.
Een richtlijn ziet er verschillend uit. Het ziet er vaak uit als een flowchart. Het blijkt dat maar
17% van de professionals altijd met richtlijnen werkt en 17% nooit. Veel professionals zien
het zitten om evidence based te werken, maar vinden hun eigen inzichten ook nuttig. Ze
wegen hun eigen expertise zwaarder op het moment dat ze klinische keuzes maken.
Klinische ervaring wordt 60% ingezet, interventie die past hij theoretische oriëntatie (39%) of
wetenschappelijk onderzoek (39%).
- Patiënten voorkeuren: Het best passend volgens de ouders voor de kinderen. Bijvoorbeeld in een
test waarbij er een interventie wordt toegepast bij kinderen met ADHD die medicatie toegeschreven
krijgt. Als de kinderen geen medicatie willen innemen, dan kan je dit niet dwingen.
- Systematisch onderzoek: Het best wetenschappelijk onderbouwd.
Evidence-based werken is dus een breed begrip waarbij deze drie termen bij elkaar komen. Het is een
proces waarbij men beslissingen neemt op basis van de beste beschikbare wetenschappelijke kennis. Bij
evidence based werken wordt rekening gehouden met de mate van bewijskracht en de kwaliteit van het
onderzoek dat gebruikt wordt om een interventie te onderbouwen. Het gaat hierbij om een systematische
beoordeling van de beschikbare literatuur, waarbij het wetenschappelijk bewijs op een gestructureerde
manier wordt geëvalueerd. Op basis hiervan worden interventies geselecteerd die het meest effectief zijn
en die het beste passen bij de specifieke situaties en doelgroep.
Er is veel kritiek op evidence based werken
- De inclusie van RCT komt niet overeen met de klinische praktijk: de client die voor je hebt komt
niet overeen met de cliënten die worden gebruikt in RCT’s. Bijvoorbeeld: Je ziet dat kinderen met
alleen ADHD worden geïncludeerd en niet ook met gedragsproblemen, terwijl in de praktijk kan
beiden voorkomen.
- Rigide: er is geen ruimte voor individuele verschillen.
- Blindvaren op onderzoek: er is geen ruimte voor inzicht van de clinici.
- Geen ruimte voor nieuwe interventies die mogelijk nog niet zijn onderzocht: en dus nog niet
evidence based zijn. Omdat ze niet worden ingezet, raken deze misschien verstopt/geen aandacht
en worden ze ook nog niet onderzocht. Als er nieuwe richtlijnen uitkomen, dan wordt dit niet bij alle
RTC’s vernieuwd.
Je wilt een gelijk aandeel van systematisch onderzoek, klinische expertise en patiënten-voorkeur.
De klinische expertise heeft een groot aandeel in wat er wordt toegepast in de praktijk. Er zijn veel
behandelingen waarvan we niet weten of het effectief is maar ook behandelingen waarvan we weten dat ze
niet effectief zijn. Veel onderzoekers zeggen: “I am a sensitive observer, and my conclusion is that a vast
majority of my patients get better as opposed to worse after my treatment” – ik zie toch dat mijn client
verbeterd, dus dan moet de gekozen interventie toch werken? Klopt wel dat alles wat je ziet ook klopt? Dat
is niet altijd het geval, denk aan optische illusies. Wat zijn verklaringen voor biases in perceptie, hoe kan
het dat het lijkt voor de behandelaar dat de interventie dan wel werkt?
, - Natuurlijk herstel: ongeacht of het kind een behandeling krijgt, laat het kind mogelijk al
vooruitgang. Bijvoorbeeld peuters die veel driftbuien laten zien. Op een gegeven moment maken ze
zelf al vooruitgang, omdat ze ouder worden. Dit is ongeacht de behandeling.
- Placebo: De client denkt dat iets werkt en daardoor verbetering laat zien.
- Novelty effect: op korte termijn werkt het, maar op lange termijn vaagt het nog uit.
- De effecten van verschillende interventies lopen door elkaar.
- Client past gedrag aan wanneer het verwacht wordt
- Effort justification: als je extreem veel moeite in iets stopt, dan raak je sneller tevreden. Dus als
een clinicus veel moeite stopt in een behandeling en je bent daar dan al even mee bezig, dan kan je
als een soort coping bedenken dat er een verandering zichtbaar is.
Het is mogelijk dat we dit als clinicus niet zien, omdat:
- Clienttevredenheid vaak wordt aangenomen als effectiviteit.
- Professionele blindheid
o Werken volgens paradigma’s: gewoontes
o Conformation bias: we hechten waarde aan bepaalde ideeën die onze verwachtingen
bevestigen,
o Effort justification
We zien dus graag wat we willen zien. – we willen graag zien dat de client vooruitgaat. We moeten ons
bewust zijn dat er biassen op de loer liggen. Als je systematisch bewijs hebt voor een bepaalde interventie,
dan liggen die biassen minder op de loer. Wees kritisch op je eigen perceptie.
Theory of Change (TOC)/Veranderingsmodelen
Wat zijn veranderingsmodellen? De theory of Change (TOC) geven grafisch weer welke verandering
wordt verwacht in een bepaalde situatie en waarom wij deze verwachten. Het kan in dit model dus zijn dat
een element meerdere functies heeft. Het kan dus zijn dat de representatie een complex model is om te
bekijken. Het is dan mogelijk dat enkele elementen ‘beter’ werken dan anderen, maar er is geen goed/fout.
1. Input: wat doe je in de interventie: bevat de
elementen in de interventie.
2. Output: waar dit toe leidt (output): functie
van de elementen.
3. Outcome/impact: wat dit verandert:
verwachtte effect van de elementen.
Bijvoorbeeld:
Sessie 1: geef je kind complimenten wanneer je kind zich moedig gedraagt: bijvoorbeeld nieuwe situaties
aangaat, iets angstigs tegemoet treedt.
Sessie 2: wanneer het je kind niet lukt om zich moedig te gedragen, besteed hier dan zo min mogelijk
aandacht aan.
Dit geeft het model:
- Input: het kind complimenten geven voor moedig gedrag
- Output: toename moedig gedrag
- Outcome: vermindering angst
Wat is geen goed voorbeeld: Gezinsinterventie leidt tot een vermindering angst. -> Want dit gaat niet in op
waarom en wanneer.
De interventies zijn dus doorgaans complex, met meerdere elementen en functies. Het hoeft niet altijd zo te
zijn dat de elementen in de handleiding een functie hebben. De elementen zijn onder te verdelen op
verschillende niveaus:
- Niveau van inhoud: wat leer je ze aan
- Niveau van vorm: hoe leer je ze dit aan
- Niveau van context: door middel van welke benodigdheden.
Er zijn ook elementen die onderling met elkaar interactief zijn.
, Hoofdstuk 12: Effectieve ondersteuning van sensitiviteit in de opvoeding.
Inleiding
Vroeger was het voldoende voor ouders om gewoon om te gaan met hun baby, kleuter of peuter.
Tegenwoordig gaat de opvoeding van jonge kinderen minder vaak vanzelf. Ouders hebben behoefte aan
informatie en ondersteuning.
Historische achtergrond
Interventiestudies hebben hun waarde bewezen op twee terreinen:
1. Theoretisch vlak: Een voorbeeld is de gehechtheidstheorie van Bolwby, waarnaar Ainsworth een
verband tussen veilige gehechtheid bij kinderen en het gedrag van de ouder ontdekte. In de
Baltimore-studie vond Ainsworth dat de moeders van veilige gehechte kinderen sensitiever waren
dan de moeder van onveilige gehechte kinderen. In de jaren 80-90 repliceerden sommige studies
dit resultaat, terwijl andere studies een zwakkere of geen samenhang lieten zien. De onderzoeken
werden samengevat en kwantitatief onderzocht met behulp van meta-analyse. Hieruit bleek dat
sensitiviteit inderdaad significant samenhangt met veilige gehechtheid. Om te weten of sensitiviteit
een causale rol speelt bij het ontstaan van veilige gehechtheid, zoals aangenomen wordt in de
gehechtheidstheorie, is er meer nodig. Als sensitiviteit causaal samenhangt met gehechtheid, moet
het mogelijk zijn om door experimentele manipulatie van de sensitiviteit de gehechtheidskwaliteit te
veranderen. Hier komen de interventiestudies in beeld. De doorslaggevende rol was de meta-
analyse van Bakermans-Kranenburg, van Ijzendoorn & Juffer (2003) waarin ze vonden dat een
grotere verandering in de sensitiviteit van de ouder resulteerde in een grotere verbetering in de
gehechtheidsrelatie met het kind.
2. Grote klinische betekenis: Interventiestudies kunnen behandelmethoden die in de praktijk
ontstaan, op een systematische manier onderzoeken en toetsen op effectiviteit. Een voorbeeld is
bijvoorbeeld de Video-Feedback Intervention to promote Positive Parenting (VIPP), die is
ontwikkeld om sensitiviteit in de opvoeding te bevorderen. Dit werd eerst getest in adoptiegezinnen
en bij moeders met een onveilige gehchtheidsrepresentatie, en vervolgens uitgebreid met de
module Sensitief Disciplineren (VIPP-SD) voor ouders met kinderen ouder dan één jaar. VIPP-SD
werd getest in diverse populaties en leidde uiteindelijk tot een erkende, evidence-based
interventiemethode die in de praktijk kan worden gebruikt.
Interne en externe validiteit
Na het ontwikkelen van een interventieprogramma, wordt er gekeken naar de interne validiteit. Is het de
interventie die heeft gezorgd voor een verandering in gedrag of kan dat worden toegeschreven aan andere
factoren. Het punt van de interne validiteit is de ‘sine qua non’, als er geen duidelijk antwoord gegeven kan
worden op deze vraag, is de vraag naar de externe validiteit (= betreft de generaliseerbaarheid van de
interventie) niet relevant. Factoren die de interne validiteit kunnen bedreigen:
- History: in de periode dat de interventie plaatsvindt, kunnen opvoeders ervaringen opdoen die tot
veranderd gedrag leiden
- Maturation (rijping): in de periode tussen voor- en nameting kunnen opvoeder(s) en kinderen
veranderen door ontwikkelings- of groeiprocessen
- Testeffecten: mensen die meedoen aan een voormeting kunnen de opdrachten onthouden,
waardoor zij bij de nameting anders reageren
- Instrumentatie: als er verschillende instrumenten worden gebruikt bij de voor- en nameting,
bijvoorbeeld omdat de kinderen ouder zijn geworden, valt niet uit te sluiten dat een
gedragsverandering door het verschil in instrumenten komt.
- Selectieve of differentiële uitval: als relatief veel gezinnen uit een van de groepen (controle- of
interventiegroep) voortijdig hun deelname aan het onderzoek beëindigen, is er sprake van
selectieve uitval: dit kan tot een onder- of overschatting van interventie-effecten leiden.
In een experimenteel design met voor- en nametingen en met willekeurige toewijzing aan een interventie-
of controlegroep, wordt gecontroleerd voor de meeste bedreigingen van de interne validiteit. Voorbeeld: Als
een gezin een vorm van opvoedingsondersteuning ontvangt terwijl er gelijktijdig een invloedrijk Tv-
programma over opvoeding wordt uitgezonden, controleert een experimentele onderzoeksopzet voor dit
history-effect. Omdat de controlegroep ook naar het programma kan kijken, kunnen eventuele
veranderingen in de interventiegroep vergeleken worden met de mogelijke veranderingen in de
controlegroep. Op die manier kan een interventie-effect als gevolg van de opvoedingsondersteuning
onderscheiden worden van het interactie-effect dat voortkomt uit het bekijken van het Tv-programma.
