Integrale toets | Blok 1 |
Onderdeel 1: Klinisch redeneren / verpleegproces
1. de student kan op basis van casuïstiek de verschillende stappen van het
verpleegkundig proces toepassen op verschillende zorgvragers en
verpleegproblemen zijnde: (anamnese, diagnose, doelen, interventie, evaluatie)
Objectieve en subjectieve gegevens verzamelen in de anamnese
- dit is het verzamelen van gegevens van de patiënt
- er zijn subjectieve gegevens (zoals klachten door de patiënt zelf beschreven) en
objectieve gegevens (gemeten situatie)
- er staan veel gegevens in de casus
Objectieve gegevens:
- worden soms zichtbare gegevens of verschijnselen genoemd
- krijg je meestal door de cliënt te observeren
- het gaat om feiten, bijv. de polsslag, kleur van de huid en uitslagen van
onderzoeken
Subjectieve gegevens:
- worden soms verborgen gegevens of symptomen genoemd
- ze zijn niet meetbaar of observeerbaar
- ze kunnen alleen worden verkregen doordat de cliënt ze vertelt
- het gaat om gedachten, overtuigingen, gevoelens, sensaties, zelfbeleving en
gezondheidsbeleving
- subjectieve gegevens kun je van de cliënt krijgen, maar ook van andere
hulpverleners
- de gegevens berusten op meningen en inzichten
Het verschil en de relatie tussen een medische en verpleegkundige diagnose
uitleggen
- medische diagnose = diagnose van een ziekte, op grond van deze diagnose gaan
dokters behandelen
- verpleegkundige diagnose = diagnose in zelfzorg tekort, potentieel
gezondheidsprobleem, zorgtekorten
Een verpleegkundige diagnose opstellen aan de hand van de PES structuur
- vaststellen van verpleegproblemen
- P = probleem
- E = etiologie, samenhangede factor, oorzaak van het probleem
- S = signs en symptoms, aanwijzingen en signalen van het probleem
Verpleegkundige doelen formuleren aan de hand van een verpleegkundige
diagnose
- formuleren van de beoogde (gewenste) resultaten en vaststellen van de planning
- door een doel SMART te maken heb je altijd een goed doel. (Specifiek, Meetbaar,
,Acceptabel, Realistisch, Tijdgebonden)
- vb. Binnen 2 weken loopt mevrouw B. 4 rondjes ipv 1 rondje
Passende verpleegkundige interventies (actie) beschrijven
- vaststellen en uitvoeren van de benodigde verpleegkundige acties en het uitvoeren
hiervan
Evalueren van het verpleegkundig proces
- uitkomst van de situatie van de patiënt vergelijken met de beoogde resultaten, en
eventueel aanpassen om alsnog het gewenste resultaat te behalen
2. De student kan de waarden van de vitale functie (ademhaling, saturatie,
hartslag en temperatuur) van een patiënt rapporteren in de juiste eenheden, en
kan deze interpreteren ten opzichte van de normaalwaarden
- vitale functies: de lichamelijke functies die door het centraal zenuwstelsel worden
gereguleerd en die van essentieel belang zijn voor het functioneren van het lichaam.
Bijv. bloedcirculatie (pols, bloeddruk, ademhaling, temperatuur).
- om een goed beeld te krijgen van de lichamelijke toestand van een patiënt moeten
de essentiele, autonoom (onafhankelijke) geregelde lichamelijke processsen gevolgd
worden
- we spreken hier van vitale parameters: een veranderlijke grootheid die een proces
beinvloedt
Ademhaling:
- door de ademhaling vindt gaswisseling plaats (zuurstof wordt opgenomen,
koolstofdioxide wordt uigescheiden)
- observatie over de ademhaling levert belangrijke aanwijzingen op over het
vermogen van het lichaam tot gaswisseling
- aan de ademhaling kan worden geobserveerd: frequentie & ritme, diepte (en
gelijkmatigheid van diepte), symmetrie, gebruik van hulpademhalingsspieren,
ademgeluiden en geur
Frequentie en ritme:
- bij volwassenen is de normale ademhalingsfrequentie in rust gemiddeld 16
ademhalingen per minuut: eupneu
- bij een frequentie van 24 of meer ademhalingen per minuut wordt van tachypneu
gesproken
- bij een frequentie van 10 of minder ademhalingen per minuut wordt gesproken van
bradypneu
- bij jonge kinderen loopt de frequentie uiteen van 20 tot 30 ademhalingen per minuut
en is vaak onregelmatig
- oudere kinderen hebben een gemiddelde van circa 20 tot 26
- de verhouding van de polsfrequentie tot het aantal ademhalingsbewegingen is
meestal 5:1 en blijft redelijk constant
- een normale ademhaling zal een regelmatig ritme vertonen
- afwijkende patronen kunnen zijn: cheyne-stokesademhaling (afwisseling van diepte
en oppervlakkige ademteugen) , biotademhaling of kussmaulademhaling
, (verlangzaamde of snelle, diepe ademhaling om een dreigende verzuring (acidose)
tegen te gaan
Diepte: (ademvolume)
- dit is de hoeveelheid lucht die bij elke ademhaling in en uit wordt geademd
- bij een gezonde volwassene bedraagt het ademvolume 500 ml
- de lucht in de longblaasjes wordt bij elke inademing slechts gedeeltelijk door
atmosferische lucht vervangen. Tijdens elk ademhalingscyclus wordt circa 350 ml
verse lucht (ademvolume minus dode ruimte) met de functionele restcappaciteit
gewisseld
- het ademvolume kan met een spirometer worden bepaald maar een ervaren
verpleegkundige kan de diepte inschatten door de handrug dicht bij de neus en mond
van de patiënt te houden
Symmetrie:
- de borstkas zal zich bij een normale ademhaling symmetrisch bewegen tijdens de
in- en uitademing
- het is echter ook mogelijk dat 1 van de 2 helften achterblijft of dat ze tegengesteld
bewegen (bijv. bij thoraxtrauma (letsel aan thorax (borst)) of pneumothorax
(klaplong))
Gebruik van hulpademhalingsspieren:
- indien de patiënt benauwd is, zal hij eventueel hulpademhalingsspieren
(halsspieren en spieren van de schoudergordel) gebruiken bij inademing om de
ademhaling te ondersteunen
Geluiden:
- luister zowel bij de in- als uitademing
- een normale ademhaling zal nagenoeg geruisloos zijn
- elke hoorbare ademhaling is om die reden niet normaal en behoeft aandacht
- rochelen, piepen en borrelen zijn geen normale ademgeluiden. Deze geluiden
kunnen zowel bij inademing (inspiratoire stridor) of de uitademing (expiratoire stridor)
hoorbaar zijn
Geur:
- de uitademingslucht is in principe geurloos
Saturatie:
- dit is de hoeveelheid zuurstof binnen onze rode bloedcellen
- zuurstofpercentage tussen 95% - 100% acceptabel bij gezonde mensen
- zuurstofpercentage tussen 92% - 100% acceptabel bij COPD en hartfalen (i.o.m.
arts)
- zuurstofpercentage <95% toedienen van zuurstof overwegen (i.o.m. arts)
- zuurstofpercentage <90% desaturatie, zuurstof toedienen (i.o.m. arts)
- desaturatie = de saturatie is minder dan 90%. De cliënt ademt onvoldoende
zuurstof in of de zuurstofuitwisseling tussen de longen en het bloed functioneert niet
naar behoren. De cliënt is cyanotisch (de huid kleurt blauw) en heeft een heel
langzame of juist heel snelle pols en/of ademhaling
