Hoorcollege 2
Klinisch redeneren bij acuut letsel
Fysiotherapeutische diagnose: een beroep specifiek oordeel van de fysiotherapeut over
gezondheidsprobleem van de client, als basis voor het- in samenspraak met de client (of andere
betrokkenen) – op te stellen behandelplan
Methodisch handelen
Een logisch aantal stappen in een bepaalde volgorde die samen een methodiek/methode vormen
1. Screeningsproces
Anamnese, rode vlaggen, pluis niet pluis, is de verwijzing terecht
2. Diagnostisch proces
Inventarisatie, onderzoek en analyse van het gezondheidsprobleem, pluis niet pluis
3. Therapeutisch proces
Het samen met de client opstellen uitvoeren en evalueren van een behandelplan. KNGF
Klinisch redeneren
Denkstappen in het proces van gegevens verzamelen, analyseren en interpreteren om
gezondheidsproblemen in de klinische praktijk te begrijpen en op te lossen. Met hoofd, hart en
handen. Het is niet uitsluitend een cognitief proces, zowel impliciet proces (niet bewust, moeilijk uit
te leggen) als expliciet proces (bewust, goed uit te leggen)
Soms ondersteunt wetenschappelijk bewijs de beste oplossing van een fysiotherapeutisch probleem.
Maar het bewijs is niet altijd voorhanden, de fysiotherapeut is er niet meer bekend of de context
voor toepassing van dat bewijs is niet geschikt.
DTF of verwijzing
DTF betekent dat je screent op rode vlaggen en een poortwachtersfunctie
Lijst rode vlaggen, AMPLE, Onderbuik
Met verwijzing betekent dat dit al gedaan is maar dat je nog steeds alert bent op tekens en
symptomen die niet thuis horen binnen het domein van de fysiotherapeut. Bij twijfel toch de rode
vlaggen uitvragen
Screeningsproces bij DTF
De rode vlaggen zijn tekens of symptomen die wijzen op mogelijk ernstige onderliggende pathologie,
waarvoor de patiënt dient te worden geadviseerd contact op te nemen met de huisarts.
(kijk naar boeken in de bieb voor tekens en symptomen)
Eerste moment van bepaling beleid & indicatiestelling
Aanwezigheid van een of meerdere rode vlaggen. Niet pluis
Indicatie: past niet binnen het domein van de fysiotherapeut
- Advies contact op te nemen met de huisarts/ medisch specialist
- in het geval van acuut letsel en de context waar je werkzaam bent bijvoorbeeld sportvereniging,
kan dit ook de eerste hulp zijn
- uitzonderingen bij levensbedreigende situaties of wanneer letsel dusdanig groot is en het
aannemelijk is dat dit letsel vergroot wordt wanneer er geen specialist bezocht wordt
Het screeningsproces wordt naarmate de ervaring toeneemt minder afvinken van potentiële rode
vlaggen maar het interpreteren van de context om tot het oordeel contra-indicatie fysiotherapie te
komen
Anamnese (CSI bij acuut letsel)
Specifiekere vragen gericht op een scherpe (trauma) analyse
Client zegt vaak niet meer dan ‘ik heb mijn knie verdraaid’ of ‘ik heb mij vertild’ alleen deze
,informatie geeft breed scala aan mogelijke letsel. Door specifieker doorvragen zoom je steeds verder
in
- impact geluid nu en toen
- krachten gevoel nu en toen
- snelheid snelheid waarmee de zwelling optrad
- richting ontstekingsverschijnselen
- hoogte pijn en karakter van de pijn
- slotklachten belastbaarheid toen
Belemmeringen voor het herstel
In kaart brengen van eventuele belemmeringen voor herstel/bepalen of het beloop normaal of
afwijkend is
- Langdurig ontregelende stress
- Irreële ilness beliefs
- Co-morbiditeit
- Omgevingsfactoren
- Persoonlijke factoren (leefstijl, medicatie, belasting, belastbaarheid enz)
Lokale dispositie (bot gebroken en ze hebben een andere positie aangenomen waardoor ze niet
kunnen helen)
Lokale stoornis in de circulatie (bloedvoorziening is belemmerd bv omdat het bloedvat kapot is)
Beloop kan afwijken in tijd en in symptomen
Hypothesevorming & landkaart
Intern maak je tijdens de screening en anamnese een landkaart van de regio waarin het letsel zich
bevind. Je brengt hierbij alle mogelijke weefsels die betrokken kunnen zijn in kaart op impliciete
wijze. Indien mogelijk deel je al hypothese met je client
Na het verhaal van de client gaan we nu onze hypothesen onderuit halen door het lichamelijke
onderzoek en kijken welke er overeind blijft staan
Tweede moment van bepaling beleid & indicatiestelling; pluis of niet pluis
Je evalueert je hypothesen en bepaalt met de verkregen informatie of je ze kunt ontkracht en/of
moet aanscherpen, of dat ze voorlopig standhouden
- Herkend patroon maar er is op dit moment in het herstel geen indicatie voor fysiotherapie
- Niet herkennen van een patroon (door bv onervarenheid of gebrek aan specialisatie)
- Niet herkennen van een patroon wat thuis hoort binnen het domein fysiotherapie
- Herkenbaar patroon maar door de fysiotherapeut niet te verklaren afwijkend beloop in tijd, tekens
of symptomen
- onderbuikgevoel
Specifiek lichamelijk onderzoek
Voorbeelden diagnostische meetinstrumenten
- inspectie
- ottowa knee rules - bewegingsuitslag
- ottowa ankle rules - valgus stress test knie
- schuiflade test
- thompson test
,Ontstekingsverschijnselen in acute fase
Roodheid, blauwkleuring, zwelling, warmte, pijn (subjectief)
Het is niet altijd met het blote oog te zien maar misschien wel doormiddel van andere middelen die
wij niet hebben als fysiotherapeut.
Vaak zegt veel ontstekingsverschijnselen ook veel schade maar dat is niet altijd het geval, soms is er
toevallig een lymfevat of een bloedvat geraakt waardoor er veel ontstekingsverschijnselen zijn maar
de schade niet zo groot is.
Betrouwbaar
Er is een vrij grote diagnostische onzekerheid in de fysiotherapie in vergelijking tot andere medische
disciplines, behoud altijd een fundamentele twijfel. Niet gokken met gezondheid!
Hypothesevorming & landkaart
Parallel aan je uit te voeren onderzoek worden je hypothese opnieuw geëvalueerd en steeds verder
ontkracht of aangescherpt. Probeer deze denkstappen tijdens je studie nog elke keer hardop te doen
zodat je het proces onder de knie krijgt.
Nu je een steeds scherpere hypothese hebt en een mogelijke verdenking van betrokken weefsels ga
je bedenken wat de mate van schade is. (fractuur, ruptuur, partieel ruptuur, distorsie (verrekking),
contusie (kneuzing), trombose of itisbeeld, gradaties?)
Wondgenezing (gemiddelden)
Fases van het onstekingsproces
- onstekingsfase 1-5 soms tot 9 dagen bij erg grote schade
Er ontstaat zwelling, kleurloos (vocht uit cellen en lymfevaten)
Blauwkleuring door kapotte bloedvaten (hierdoor kan het zo zijn dat afhankelijk van de grote van de
schade, het beloop langer zijn omdat vaatbed eerst moet herstellen)
Warmte (restproduct van activiteit van mobiele cellen)
Roodheid (bloedvaten gaan open staan om bouwstoffen en zuurstof toe te kunnen voeren)
mogelijke pijn (subjectief)
Vaatsysteem wordt hersteld (vasculaire fase)
Invasie van leukocyten en macrofagen (de pacmannetjes van het lichaam, ruimen dode resten op en
activeren de nog intacte cellen te gaan delen)
Weefsel wat neergelegd wordt is zeer laag belastbaar, er zijn weinig proteoglycanen die de trekkracht
op kunnen vangen.
Advies
- ontlasten, immobiliseren, rusten (peace & love) GEEN IJS
- Vermeiden van scherp stekende pijn (mogelijk dreigende of opnieuw gemaakte schade)
- Onbelast bewegen op geleide van ontstekingsverschijnselen (retrospectief) en pijn
- Alles om het weefselherstel niet te frustreren
Dit betekent vaak advies onbelast bewegen of het simpelweg aan en ontspannen van musculatuur
zonder in de ruimte te bewegen (spierpomp)
- proliferatiefase van 5 tot 21 dagen
In deze fase wordt de wond dichtgetrokken
Er wordt een start gemaakt met het maken van de grondsubstantie/matrix, glucoseamineglycanen
en proteoglycanen
Het weefsel is iets meer belastbaar maar er moet nog zeer voorzichtig mee omgegaan worden
Op geleide van pijn gaan bewegen, scherp stekende pijn als begrenzing. (Hierdoor krijgt het lichaam
een signaal om de vezels weer in de juiste richting te liggen en hierdoor wordt je mobiliteit omp de
juiste manier terug gebracht. Pijnvrij bewegen. Het mag iets zeuren. Uitleggen wat deze pijn
, betekent.
Rekpijn vs pijn gerelateerd aan de schade
Belangrijk om het nieuw aan te leggen weefsel in de juiste richting aan te leggen
- consolidatiefase 21 tot 90 dagen (ombouwfase/remodeleringsfase)
Omvorming van collageen type 3 (lage trekbelastbaarheid) naar type 1 (hoge trekbelastbaarheid)
Progressief belasten van het weefsel om dit proces te faciliteren
Tijdsduur van training/ oefeningen af laten hangen van de te behalen doelen bv. Huishoudelijk taken
of sport
- reorganisatiefase 60 tot 360 dagen
Beloop afwijkend? Pluis of niet pluis
- Herkend patroon maar er is op dit moment in het herstel geen indicatie voor fysiotherapie
- aanwezigheid van een of meerdere rode vlaggen
- niet herkennen van een patroon (door bv onervarenheid of gebrek aan specialisatie)
- niet herkennen van een patroon wat thuis hoort binnen het domein fysiotherapie
- door de fysiotherapeut niet te verklaren afwijkend beloop in tijd, tekens of symptomen
- onderbuikgevoel
Derde moment van bepaling beleid & indicatiestelling; pluis of niet pluis
Als het goed is blijven er nog maar een of twee hypothesen overeind. Hiervoor bedenk je wederom
wat de indicatie zou moeten zijn
Indicatie stelling & beleid in acute/ onstekingsfase
verdenking op
Fractuur terugverwijzen (met spoed)
Ruptuur terugverwijzen (met spoed)
Partieel ruptuur wishful waiting
distortie wishful waiting
contusie wishful waiting
trombose terugverwijzen (met spoed en zelf contact met huisarts)
itisbeeld terugverwijzen (met spoed)
