Gastcollege Oncologie
Leeftijdscategorie: Kanker komt voornamelijk voor bij ouderen. Dat maakt kanker een
ouderdomsziekten. 75% van de kankerpatiënten overleven in 5-jarig tijd met de ziekte.
Indeling kanker:
- Op orgaanniveau -> vanuit bloed (leukemie of lymfeomen) of organen (borst,
long- en prostaatkanker)
Borstkanker indeling:
- T: 1 t/m 4
- N: 1 t/m 4
- M: 0 of 1 (0 = nee 1 = ja)
Pathologie:
- Hyperplasie: Onregelmatigheden = nog geen kanker
- Mild dysplasie: nog meer onregelmatigheden = nog geen kanker
- Carcinoma in situ: Beginnende kanker
- Cancer (invasive): Stadium kanker
Organisatie in de cel en pathologie van kankercel: Iedere cel heeft dezelfde DNA maar
hebben wel ieder hun eigen functie. Er zijn eiwitten die de celgroei stimuleren en
eiwitten die de cel af remmen. Er kan verandering in het DNA optreden. Dit kan erfelijk
zijn of verkregen in de loop van het leven. Kankervellen zijn vrijwel identiek aan gewone
cellen. Beperkt aantal veranderingen de gewone cel. Dit kan bijvoorbeeld komen door
radicalen, virussen, chemicaliën of infecties. Vaak zijn er meerder mutaties nodig om
kankercellen te creëren. Daarom maakt kanker en ouderdomsziekte. Kinderen daarin
tegen krijgen mutaties in de ontwikkeling maar dit komt zeer zeldzaam voor (600).
Mutaties en kanker: Mutaties in DNA op plekken die celgroei regelen resultaten in
defecte eiwitten;
- Eiwitten die celgroei promoten; gaspedaal blijft hangen
- Eiwitten die celgroei remmen; Rempedaal defect
Mutaties kunnen zijn:
- Erfelijk (zeldzaam): bijv. BRCA of Li Fraumeni
- Verkregen gedurende het leven.
Door onderzoek naar de soort mutaties kan een passende behandeling voorgelegd
worden bij de patiënt. Waardoor de kans op remissie vergroot wordt.
,Behandeloptie voor kanker:
- Operatie (lokaal)
- Bestraling (lokaal)
- Chemotherapie (medicamenteuze therapie/systemische behandeling): Remming
van celgroei met geneesmiddelen (cytostatica). Niet specifiek; alle snel delende
cellen worden geraakt, zoals bloedcellen, tumorcellen en slijmvliescellen. Dosis
zo hoog mogelijk en gebaseerd op de lichaamsgrootte. Gedoseerd in Cycli
(kuren). Vaak zijn combinaties van verschillende cytostatica mogelijk. Het heeft
vaak ook ondersteunende medicatie nodig; anti-emetica, groeifactoren,
elektrolyten.
• Adjuvante behandeling: Curatieve behandeling. Dit gebeurd na lokale
behandeling. Hierna is er geen ziekte aantoonbaar. Na jaren komt de ziekte
toch nog terug.
• Neo-adjuvante behandeling: Curatieve behandeling. Dit gebeurt voor de
lokale behandeling. Primaire tumor is nog aanwezig. De behandeling om
eventueel niet aantoonbare ziekte te verwijderen.
Behandeldoel:
- Curatief: Genezing is principe mogelijk. Zoveel mogelijk steven naar maximale
therapie. Korte termijn kwaliteit van leven vs. Genezing.
- Palliatief: Genezing niet meer mogelijk. Verlening van (op korte termijn) leven met
de optimale kwaliteit. Streven naar tolerabele therapie.
Cytostatica: 1945 ontwikkeld vanuit stikstof mosterd. Komen vaak uit natuurlijke
bronnen. Ze zijn vaak bij toeval ontdekt.
HER2: Groeifactor. Binding van ligand geeft activatie van HER2 (gaspedaal).
Geneesmiddelen zoals Trastuzumab en Lapatinib werken hierop.
Androgeen inhibitie prostaatcarcinomen: Testosteron (een androgeen) belangrijk voor
de groei van prostaatkanker. Eerste behandeling is dan ook remmen van normale
testosteron productie (castratie). Dit kan meerdere jaren succesvol zijn tot resistentie
optreedt (castratie-resistent).
Immunotherapie: Gebruik eigen immuunsysteem tegen kanker. T-cellen cruciaal
hiervoor. T-cel bindt aan tumorcel en doodt deze. Waarom werkt dit niet meer zo goed; T-
cel wordt geremd door de tumor of herkent de tumor niet.
• TIL therapie bij melanoom: T-cellen worden vanuit een tumor weggehaald bij
de patiënt. Deze cellen worden opgestuurd en gekweekt in miljarden
aantallen. Deze T-cellen worden gegeven aan de patiënt om de tumor te
verkleinen of zelfs te laten verdwijnen.
,Gastcollege Reuma
Epidemiologie: 420.000 mensen in totaal hebben reuma. 210.00 mensen hebben RA.
1,1 miljoen mensen hebben artrose.
Prevalentie: 0,3-0,5% -> Komt iets meer bij vrouwen voor dan bij mannen.
Klachten bij RA:
- Gewrichtspijn
- Ochtendstijfheid
- Spierzwakte
- Gewichtsverlies
- Vermoeidheid
- Koorts
- Erosies (aantasting van gewrichten)
Waardoor ontstaat gewrichtsschade:
- Ontsteking
- Vochtophoping
- Verdrukking
- Schade
Ontstekingscellen: Fibroblasten, macrofagen, T-cellen, plasmacellen, mestcellen.
Hoe ontstaat reuma: Ondanks er nog geen symptomen plaats vinden kan er wel al
reuma aanwezig zijn. Eerst zijn er genetic and ervironmental factors, daarna subclinical
inflammation, vervolgens kunnen er symptomen ontstaan, dan vind er de criteria for
diagnose of RA, als laatst vind er joint disctruction plaats.
Botbeschadiging met name in het eerste jaar: Minimaal 70% van de patiënten met <2
jaar RA radiologische schade. Erosies vanaf 3 maanden waarneembaar met MRI. Het
eerste jaar gaat radiologische schade het snelst. Daarom is vroege diagnose belangrijk.
ACPA: Dit is anti-CCP. Komt bij RA patiënten 75-80% voor en maar 5% bij gezonde
mensen. Hier kan de huisarts op testen om een vroege diagnose vast te stellen.
Effect van vroeg of laat starten met behandeling: De progressie van de ziekte zal zeer
snel gaan wanneer iemand met RA niet behandeld wordt. Vroege behandeling gaat de
progressie tegen.
DAS28-score: Een methode die reumatologen veel gebruiken. Het aantal gezwollen
gewrichten, aantal pijnlijke gewrichten, VAS (pijnscore die patiënt zelf geeft), bezinking
(te meten in het bloed). <2,6 is positieve score >5,5 is hoge ziekteactiviteit.
DAS28= 0.56 *sqrt(tender28) + 0.28 *sqrt(swollen28) + 0.70 * In(ESR)+0.014*GH
,EULAR score: Kijk naar de DAS28 zelf en de verbetering van de DAS28 gedurende 3
maanden.
ACR20/ACR50: Percentage verbetering in pijnlijke en gezwollen gewrichten onderzocht.
Combinatietherapie: Meerdere geneesmiddelen tegelijk geven aan de patiënt. Dit heeft
een hogere uitkomtmaat dan monotherapie. Dit is gebleken uit de COBRA studie.
Behandelstrategie: Snel en effectief ingrijpen om schade te voorkomen.
Geneesmiddelengroepen:
- NSAID’s
- Corticosteroïden
- Methotrexaat
- DMARD’s
- Biological DMARD’s
- Pijnstillers
DMARD’s: Meest bekende en meest gebruikte zijn; methotrexaat, leflunomide,
sulfasalazine, hydroxychloroquine. Vaak langdurig en in een vaste dosering gegeven. Het
duurt even voordat het effect te ervaren is. Bijwerkingen zijn wel direct te ervaren.
Biologicals: Gemaakt door middel van cellijnen. Hebben een specifieke werking op
bepaalde cellen of cytokines die betrokken zijn bij het ontstekingsproces.
Biosimilars: Dit is als het patent is verlopen maar wel een ander versie van de originele
geneesmiddel. Het is even effectief en even veilig als de originele geneesmiddel. Dit
helpt wel om de kosten te verminderen ten opzichte van de biologicals.
Waar grijpen de geneesmiddelen op: T-cellen, ontstekingsmediatoren en activatie B-
cellen.
JAK-remmers: Synthetisch (non-biological). Deze binden aan cytokine receptor en aan
gamma chain cytokines. JAK-remmers grijpen aan op intracellulaire signaling pathways
die als hubs functioneren in het inflammatoire cytokine netwerk. Dit verminderd de T-
activatie, pro-inflammatoire cytokine productie en de cytokine signaalfunctie. De
bijwerkingen zijn: infecties, herpes zoster.
,Gastcollege depressie
Wat is de oorzaak: Depressie is multifactorieel. Combinatie van een aantal factoren:
- Genetisch
- Fysiologie
- Psychologische factoren -> Hoe is je persoonlijkheid?
- Life events
- Ingrijpende gebeurtenissen
Behandelopties depressie:
Psychologische aanpak -> gedachtes beïnvloeden.
- Cognitieve gedragstherapie
- Interpersoonlijke psychotherapie -> versteviging van het beter omgaan van
relaties
- ‘Acceptance and Commitment’ therapie/mindfulness -> ‘’ik kan niet veranderen
wat er gebeurd of dat ik mij niet goed voel, maar ik kan het wel accepteren’’
Biologische aanpak -> hersenen beïnvloeden.
- Lichttherapie
- Running-therapie en psychomotorische therapie -> van bewegen wordt je beter.
- Electroconvulsie therapie -> door middel van elektronen een aanval opwekken.
- Transcraniële Magnetische Stimulatie
- Antidepressiva
Antidepressiva:
- Hypothese: Dit is een biologische aanpak. Bij depressie lijkt er een verlaagde
concentratie serotonine en noradrenaline in het limbisch systeem.
Antidepressiva helpen de serotonine en noradrenaline concentratie te verhogen.
Vaak is de oorzaak en oplossing van depressie veel complexer. Medicatie is
hierbij een steuntje in de rug.
Antidepressiva gebruik: 1,2 miljoen mensen in NL gebruiken in 2022
antidepressiva. De indicatie is lang niet altijd depressie, maar ook bijvoorbeeld;
eetstoornis, chronische pijn, bedplassen, angststoornissen, dwangstoorinssen,
slaapproblemen, overprikkeling bijv. bij ADD of autisme.
Bijwerkingen SSRI: Zweten, indigestie, misselijkheid, hoofdpijn, droge mond,
slaperigheid, seksuele bijwerkingen, gewichtstoename.
Dosis antidepressiva: Na 6 maanden effect evalueren en stoppen! Daarna
afbouwen met middel met lange T1/2.
, Effectiviteit kwantitatief: HAM-D (Hamilton rating scale for depression). Is een
vragenlijst met 0 = afwezig, 4 = zeer invaliderend. Totaal 17 vragen. De somscore is
een range van 0-52. Boven de somscore 23 wordt als een zeer ernstige depressie. De
respons HAM-D>50% wordt als respons gezien. Remissie wordt gezien als de
somscore <7 is, dit moet wel 6 maanden aanhouden. NNT (number need to thread)
= 8. Dus er moeten 8 personen behandeld worden voor dat het goed aanslaat (bewijs
niet groot).
Onderzoek bias: Sommige onderzoeken (vooral negatieve) worden niet
gepubliceerd.
Start antidepressiva: Start antidepressiva niet altijd makkelijk, bijv. door juist meer
depressieve klachten en angstklachten doordat het lichaam moet wennen. Dat kan
heel vervelend zijn. Dan wordt vaak oxazepam voorgeschreven. Dit is een
angstremmer (benzodiazepinen) die de GABA-receptor stimuleren. Benzodiazepinen
zijn heel verslavend, daarom voorzichtig voorgeschreven. Mening menig psychiater;
bij kortdurend voorschrijven voor alleen deze situatie3 is verslaving geen reëel
gevaar.
Afbouwen: Wel/niet afbouwen is een persoonlijke afweging.
- Nadelen: De bijwerkingen
- Voordeel: Gebruik voorkomt terugval met gemiddeld 50%
Onttrekkingsklachten: Deze kunnen lijken op een terugval. Antidepressiva zijn niet
verslavend. Maar je kunt niet direct stoppen, je moet ze afbouwen. 20-78% krijgt
onttrekkingsklachten.
Hoe afbouwen: Alleen afbouwen indien patiënt geruime tijd bijv. 6-12 maanden
stabiel is. Wenselijk arts-patiënt maken afbouwplan door middel van shared
decision making. Goede begeleiding essentieel voor afbouwsucces (regelmatig
contact/durven af te wijken van het afbouwplan). Weinig onderzoeksresultaten over
afbouwen. Op basis van theoretische receptorbezettingstheorie is het belangrijk dat
je geleidelijk afbouwt zodat de hyperbolisch niet in een keer daalt.
