Samenvatting
Psychiatrie: Van diagnose tot behandeling
R. van Deth
, Samenvatting Psychiatrie: Van diagnose tot behandeling
Hoofdstuk 1 Psychiatrie en maatschappij
1.1 Gek of ziek?
In de middeleeuwen werd opvallende gekte beschouwd als ‘straffe Gods’ of als teken van duivelse
‘bezetenheid’. Zulke mensen moesten boete doen, eindigde in de gevangenis of op de brandstapel.
Vanaf de 17e eeuw, het begin van de geneeskunde, sprake men over ‘krankzinnigheid’ en
‘geestesziekte’. Voor de zieken was behandeling veelal opsluiting in gestichten of asielen, waar ze
vaak in mensonwaardige omstandigheden leefden. In de 19e eeuw werden ‘zenuwziekten’
geclassificeerd en werden ze grotendeels gelijkgesteld met hersenziekten. Er ontstonden geleidelijk
ziekenhuizen, waar de verzorging verbeterde maar de behandeling beperkt bleef.
Vanaf het begin van de vorige eeuw werden psychische stoornissen in toenemende mate
psychologisch verklaard en behandeld. De therapie werd veelal toegepast op lichtere stoornissen, de
zware patiënten verbleven vaak levenslang in de kliniek. De ontdekking van belangrijke medicijnen
tegen depressie, angst en psychose in de jaren 60 zorgen voor een omwenteling.
Antipsychiatrie = een beweging die zich afzette tegen de medische psychiatrie.
De antipsychiatrie had veel kritiek, niet de mensen waren ziek maar de samenleving. Psychische
stoornissen zouden valse etiketten voor mensen zijn die de maatschappelijke norm niet volgen.
De deelterreinen van de psychiatrie:
1. Biologische richting;
2. Psychotherapeutische richting;
3. Sociale richting.
De omschrijving van psychische stoornissen hangt nauw samen met abnormaliteit en ziekte. Wie
‘normaal’ is, voldoet aan een bepaalde norm van een specifieke sociale groep. Abnormaliteit is dan
elke afwijking ten opzichte van een norm. De criteria voor normaal gedrag:
- Kenmerken van de beoordeelde persoon;
- Tijd en plaats van het gedrag;
- Waarden en normen van de heersende cultuur en tijdsgeest.
Abnormaal gedrag betekent niet meteen gestoord gedrag. De verwachtingen of eisen van de
omgeving spelen hierbij een doorslaggevende rol. Hoe hoger de eisen of hoe lager de tolerantie, hoe
minder aanvaardbaar een bepaalde afwijking wordt. Abnormaal gedrag wordt als stoornis
beschouwd als het de betrokken persoon en/of de omgeving stoort.
Kader 1a, politiek misbruik van de psychiatrie:
Een gevaar kan zijn dat psychiatrie via de politiek wordt misbruikt. Als een psychiater in dienst treedt
van een politieke macht, kan dit ernstige gevolgen met zich mee brengen. Zo werd in de voormalige
Sovjet-Unie psychiatrie misbruikt om afwijkende meningen te onderdrukken. Wie te kritisch was,
liep het gevaar in een psychiatrische kliniek terecht te komen. Mede hierdoor wordt er grote waarde
gehecht aan de zelfbeschikking van psychiatrische patiënten.
Om te spreken van een psychische stoornis is wetenschappelijke kennis noodzakelijk. Het gestoorde
gedrag moet een aantal kenmerken vertonen:
1. Die ook bij andere personen als ‘storend’ zijn vastgesteld,
2. En vanwege deze gelijkenis beschreven en geordend kunnen worden binnen een
begrippenkader van de psychiatrie.
Criterium van wetenschappelijke consensus = de tweede voorwaarde stelt dat er altijd meerdere
deskundigen moeten zijn die tot dezelfde conclusie komen.
Principe van repliceerbaarheid = als het gaat om een nieuwe stoornis, moet de vaststelling ook door
collega-deskundigen mogelijk zijn.
2
, Samenvatting Psychiatrie: Van diagnose tot behandeling
Er kan niet worden gesproken over psychische ziekten. De term ziekte verwijst namelijk naar een
lichamelijke afwijking, aandoening of stoornis met een specifieke oorzaak, een duidelijk beloop en
een aangepaste therapie. Er is bijna nooit een organische oorzaak bij de psychiatrie.
- Beleving van ziek-zijn: de subjectieve ervaring van onwel zijn, lijden, of beperking in het
lichamelijk, psychisch en/of sociaal functioneren (psychologie);
- Rol van ziek-zijn: enerzijds de behoefte aan erkenning als zieke en anderzijds de verwachting te
zoeken naar genezing door raadpleging van een deskundige (sociologie.
à In deze zin kunnen we dus wel spreken van een psychiatrische patiënt.
1.2 Wetenschap en praktijk
Psychopathologie = de wetenschap of studie van het geestelijk of psychisch lijden.
- Het ‘persoonlijke kennen’ -> subjectief en individualiserend: gericht op het unieke van elke
persoon, die alleen vanuit zijn of haar eigen leefsituatie te kennen is;
- Het ‘wetenschappelijke kennen’ -> objectiverend en generaliserend: individuen worden
vergeleken op een deelaspect, met de bedoeling tot meer algemene uitspraken te komen.
De werkwijze van de hedendaagse psychiatrie is gebaseerd op het medische model:
1. Diagnose = beschrijving van karakteristieke eigenschappen, ongeacht de mogelijke
verklaringen van de stoornis;
2. Verklaring = verkenning van factoren die de stoornis hebben veroorzaakt, uitgelokt,
bevorderd of in stand gehouden;
3. Prognose = een op onderzoek gebaseerde voorspelling van het mogelijke beloop van de
stoornis, enerzijds zonder therapeutisch ingrijpen en anderzijds onder invloed van een
behandeling;
4. Therapie = ontwerp en uitvoering van een interventie op grond van 1, 2 en 3, met het doel
de stoornis te doen verdwijnen of minstens te verbeteren;
5. Preventie = ontwerp en uitvoering van een actieplan op grond van 1, 2, 3 en 4, om
stoornissen te voorkomen (primair), zo snel en effectief mogelijk te behandelen ter
voorkoming van resttoestanden (secundair), of om nadelige gevolgen te beperken (tertiair).
1.3 Werkterreinen
Mensen met psychische of psychosociale problemen kunnen bij velen verschillende hulpverleners en
instellingen terecht. Het geheel van deze hulpverlening is de geestelijke gezondheidszorg (GGZ).
1. Intramurale of klinische zorg
= opname voor behandeling of verpleging op een psychiatrische afdeling van een algemeen
ziekenhuis (PAAZ), een algemeen psychiatrisch ziekenhuis (APZ), een GGZ-instelling of
(privé)kliniek voor klinische behandeling. Intramuraal = ‘binnen de muren’, is dag en nacht.
De voorzieningen pakken verschillende soorten problematiek aan en hebben velen
behandelingen. Vaak zijn er voorzieningen voor dagbesteding en rehabilitatie. Daarnaast zijn er
categorale centra, alleen voor bepaalde categorie patiënten
2. Ambulante of extramurale zorg
= voor cliënten of patiënten die in hun eigen woonomgeving blijven. Ambulant = ‘wandelend’.
Extramuraal = ‘buiten de muren’.
Multidisciplinaire teams zorgen voor preventie, begeleiding, behandeling, crisisdiensten en
crisisopvang. De ambulante zorg is in opkomst en wordt gekoppeld aan herstelgerichte zorg,
waar focus ligt op zelfredzaamheid, eigen verantwoordelijkheid en participatie.
3. Tussenvoorzieningen of vormen van semimurale zorg
= voor mensen voor wie ambulante zorg onvoldoende is en voor wie een volledige opname in
een instelling niet noodzakelijk is.
- Regionale instellingen voor beschermd wonen (RIBW). Ze krijgen daar ondersteuning en
begeleiding, vaak is het ook een tussenstap naar zelfstandig wonen.
- Psychiatrische deeltijdbehandeling. Patiënten overnachten dan niet in de voorziening, de
behandeling varieert van 1 dagdeel tot 5 dagen in de week.
3
, Samenvatting Psychiatrie: Van diagnose tot behandeling
Deze verschillende vormen van zorg worden steeds vaker ondergebracht in een aantal
‘geïntegreerde’ GGZ-instellingen, dit zijn fusies tussen verschillende instellingen. De GGZ kent een
sterke specialisering, bijvoorbeeld leeftijd en bepaalde problematiek.
Forensische/gerechtelijke psychiatrie = de tak van de psychiatrie die het grensgebied tussen
psychiatrie en recht bestrijkt.
In forensisch-psychiatrische centra, klinieken of afdelingen worden personen die verdacht worden
van een misdrijf of ervoor veroordeeld zijn, psychiatrisch onderzocht en behandeld.
Kader 1b, onvrijwillige opname:
De Wet BOPZ: Gevaarcriterium = onvrijwillige opname is alleen mogelijk als er sprake is of kan zijn
van gevaar voor de patiënt zelf of zijn/haar omgeving.
De beoordeling van het gevaarcriterium wordt overgelaten aan de psychiater. Een opname kan
plaatsvinden via een rechterlijke machtiging (RM) of een inbewaringstelling (IBS) door de
burgemeester. Bij beide gevallen krijgt de patiënt een advocaat. Voor de rechterlijke machtiging
moet de OvJ de machtiging aanvragen bij de rechtbank. Een arts of psychiater die de patiënt niet
behandelt, beslist dan over het gevaarcriterium. De rechter kan een machtiging afgeven tussen een
half jaar en de twee jaar. Bij spoedeisende gevallen wordt een inbewaringstelling aangevraagd. Dit
mag de burgemeester doen, maar hierna moeten de OvJ en de inspecteur van de gezondheidszorg
wel op de hoogte worden gesteld. De rechter zoekt daarna de patiënt op en beslist of de IBS wordt
bekrachtigd. De IBS kan drie weken worden verlengd. Als er geen gevaar meer is, kunnen beide
regelingen op ieder moment worden opgeheven.
De Wet verplichte ggz (Wvggz), vervanger van de Wet BOPZ, gaat uit van behandelen en stelt niet
langer meer de gedwongen opname centraal. Dwang moet zoveel mogelijk worden voorkomen en
mag alleen worden toegepast als de stoornis kan leiden tot ernstige schade. Eerst moeten de
mogelijkheden voor vrijwillige zorg volledig zijn benut. Verder moet verplichte zorg op maat worden
gegeven en kan het ook bij de patiënt thuis. De burgemeester kan een verzoek tot een
crisismaatregel doen, de vroeger IBS, met een duur van drie dagen. Bij minder acute situaties
kunnen nu ook mensen uit de directe omgeving een verzoek tot verplichte zorg doen bij de
geneesheer-directeur. Op verzoek van deze directeur kan de rechter dan een zorgmachtiging
afgeven.
In België is sinds 1990 een regeling voor gedwongen opname. Een verzoek tot gedwongen opname,
gemotiveerd door een geneeskundig verslag, kan door iedere belanghebbende worden ingediend bij
de vrederechter. De vrederechte kan dan besluiten tot een ‘gedwongen observatieinstelling’ van
maximaal 40 dagen. Uiterlijk de vijftiende dag kan een verlenging (max twee jaar) worden
aangevraagd door de directeur van de instelling. De vrederechter beslist hierover. Er is in de
Belgische wet ook een spoedprocedure en het is mogelijk dat de patiënt de instelling verlaat of
ambulant wordt behandeld.
TBS is voor degenen die een delict hebben begaan, maar ontoerekeningsvatbaar of verminderd
toerekeningsvatbaar zijn verklaard. Om dit te bepalen geeft de rechtbank opdracht tot een
psychiatrisch onderzoek, dit wordt steeds vaker geweigerd door de verdachte. De doelstelling van
de behandeling is terugkeer naar de maatschappij, proefverlof moet TBS’ers hierop voorbereiden.
Proefverlof wordt alleen verstrekt wanneer de instelling op basis van risicotaxatie de kans op een
nieuw delict aanvaardbaar klein acht. Iemand die niet veilig kan terugkeren naar de maatschappij
komt uiteindelijk terecht op een longstay-afdeling.
4
