Samenvatting Evidenced Based Interventies:
Week 1: Effectiviteit, werkzame factoren en gepersonaliseerde behandeling
• Braet, C., & Bögels S. M. (Eds.). (2020). Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten
met psychische klachten. Transdiagnostisch 1. Amsterdam: Boom.
- Boek 1: Hoofdstuk 1 (Braet & Bögels). Kinderen en adolescenten met psychische klachten: Aanzet
tot evidence-based werken (pp. 15-48).
Als therapeut zijnde moet je jezelf kunnen verantwoorden naar anderen (collega’s, cliënt,
betrokkenen, werkgever, overheid). Er is momenteel geen gebrek aan behandelingsmethodieken
voor kinderen en adolescenten. Het zorglandschap kenmerkt zich eerder door een onoverzichtelijke
wildgroei aan hulpverleningsmethodieken. Zijn we wel goed bezig of worden de behandelingen vaak
toch intuïtief geschikt geacht? Echter missen de behandelingen harde kwaliteitseisen. We kiezen
ervoor om de effectiviteit van behandelingen uit te drukken in een effectgrootte (Effect Size, ES), er
wordt verwacht dat het belang hiervan zal toenemen in de samenleving.
Uitleg bekendste index voor effectgrootes:
De bekendste index voor effectgrootte is Cohen’s d. Deze wordt alsvolgt berekent:
Om een therapie te kunnen evalueren, worden de testscores van een groep vóór en na de
behandeling vergeleken (pretest versus posttest, of pretest versus follow-up). Dit verschil wordt
gedeeld door de standaarddeviatie van de betreffende test. Deze maat kan zowel een positieve als
negatieve waarde hebben. Bij een positieve waarde wijst de index (dus Cohen’s d) op een gunstig
effect van de interventie en bij een negatieve waarde is er sprake van een averechts effect (omdat
het na de behandeling dan slechter zou gaan in vergelijking met van voor de behandeling). In theorie
kan de index elke waarde aannemen maar praktisch gezien schommelt deze meestal tussen -2,0 en
+3,0 in de praktijk.
De volgende tabel helpt om de indexen van Cohen’s d te interpreteren. Een d van 0,80 voor een
psychologische behandeling wijst op een groot effect waarbij kan worden gesteld dat zeker 69% (zie
tabel, de succesratio) van de cliënten vooruit is gegaan, hetgeen wat beter is dan wat op grond van
‘toeval’ (dat wil zeggen 50% verbetering) te verwachten valt bij niet behandelde cliënten. Vanaf een
d=0,50 (een positief middelgroot effect) zien we een psychologische behandeling als succesvol.
Het stelen van kwaliteitseisen aan de behandeling van kinderen en adolescenten is hard nodig omdat
al meer dan 20 jaar door onderzoekers wordt gerapporteerd dat de klassieke kinder- en
jeugdpsychotherapie (ook ‘naturalistische behandelingen’ of care as usual (CAU)) geen aantoonbare
,effecten heeft. De CAU behandelingen hebben een effectgrootte van 0.00, terwijl de effectgrootte
van een binnen de universiteit geëvalueerde behandeling tussen de 0.50 en 0.80 ligt.
Volgens Angold en collega’s is er een nuance: Er is volgens hen wel een positief effect op te merken
van een behandeling buiten de academische setting (CAU) wanneer adolescenten en kinderen maar
lang genoeg behandeld worden. Helaas haken velen vroegtijdig af (26%-75%) en wanneer kinderen
en adolescenten langdurig in therapie zitten, wordt deze behandeling uitermate duur.
Evaluatie van care as usual in de jeugdzorg: Vaststellingen en verklaringen.
De resultaten van de klassieke kinder- en jeugdpsychotherapie (CAU) waren bedroevend laag, terwijl
de vergelijkingsgroep die een behandeling kreeg die was geëvalueerd aan een universiteit, het wel
goed deed. Waar komt dit door? CAU geeft niet goed aan of (en hoe goed) men een manual gevolgd
heeft en of er naderhand via thuiswerkopdrachten geoefend werd. Dit wordt op de universiteit wel
gedaan waardoor geacademiseerde behandelingen ook weleens de naam manualized of
protocollaire behandelingen kregen. In deze behandelingen waren geen verschillen in de condities
betreft gemiddelde lengte therapiesessie, het gemiddelde aantal sessies, het gemiddelde aantal
weken therapie voor één kind of adolescent. In de therapie werden zowel cognitieve
gedragstherapieën als systeemtherapieën betrokken. Zowel individuele als groepstherapieën en
zowel ambulante als inpatient-behandelingen. Een kind of een adolescent die werd toegewezen aan
een protocollaire behandeling (of manualized) beter af was dan 62% van de kinderen en
adolescenten die care as usual (CAU) kregen. Zelfs wanneer er werd gecontroleerd voor de ernst van
symptomen. Ook bleek de effectgrootte weliswaar wat lager in minderheidsgroepen, maar niet
significant. Dit is hoopgevend omdat de meeste protocollen ontworpen zijn voor blanke kinderen en
adolescenten, maar dus blijkbaar wel generaliseren over culturen heen.
,Een onderzoek naar alternatieve verklaringen waarom protocollaire behandelingen beter zijn dan
CAU (zelfs wanneer in beide groepen ‘echte’ cliënten zijn) wees uit dat:
1. De therapeuten meestal ook onderzoekers waren naast therapeut.
2. Ze gespecialiseerde training hadden gehad in de procedure of het protocol.
3. Therapeuten supervisie kregen.
4. Therapeuten hun caseload veel kleiner was.
Geconcludeerd kan worden dat:
- Geacademiseerde behandelingen grotere effecten hebben, voor meerdere klachten, en dit binnen
een korter termijn.
- Geacademiseerde behandelingen via een protocol werken.
- Het belangrijk is dat therapeuten kennis van onderzoek hebben, goed getraind zijn, gesuperviseerd
worden en voldoende tijd hebben om zich op een protocollaire sessie voor te bereiden.
- CAU (‘naturalistische behandeling’) wel effectief kan zijn, in elk geval bij sommige stoornissen (zoals
o.a. angstklachten maar niet bij depressieve klachten) als er lang genoegd behandeld wordt. Hierbij
moet echter de kanttekening worden geplaatst dat wanneer kinderen en adolescenten langdurig in
therapie zijn, hun behandeling uitermate duur wordt en velen van hen vroegtijdig afhaken.
Evaluatie van protocollaire behandelingen: Niet steeds evident!
Niet alle protocollen zijn even werkzaam, er zijn niveaus te onderscheiden van evidentie voor de
werkzaamheid betreffende protocollen. Er zijn in de literatuur verschillende manier om labels toe te
kennen:
Niveau 1: ‘Werkzaam’: Overtuigend empirisch bewijs: Minstens twee verschillende
onderzoeksgroepen vergeleken in een RCT behandeling met een controlegroep, met random
toewijzing van klinische participanten aan de verschillende condities, waarbij
behandelingsmethodiek goed omschreven is. Als behandelingen kunnen worden gecategoriseerd als
‘werkzaam’,’evidence-based behandeling’ of ‘empirisch ondersteunde behandeling’ (Emperically
supported treatment, EST) kunnen we spreken van een EST.
Niveau 2: ‘Waarschijnlijk effectief’: Sterke indicatie voor goede effectiviteit: Evidentie is verkregen uit
één RCT, met random toewijzing van klinische participanten aan de verschillende condities, waarbij
de behandelingsmethodiek goed omschreven is. Een andere mogelijkheid om een protocol
‘waarschijnlijk effectief te noemen is dat het op zichzelf ‘werkzaam’ is, maar dat het gecontroleerde
onderzoek tekorten vertoont op methodologisch vlak (bijvoorbeeld wat betreft inclusiecriteria).
Meestal blijft de laatste evaluatie achterwege, omdat er niet voldoende middelen gevonden worden.
Niveau 3: ‘Waarschijnlijk effectief’: Indicatie voor goede effectiviteit: Wetenschappelijke evidentie
verkregen uit studies met pseudo-randomisatie, waarbij de behandelingsmethodiek goed
omschreven is, vergelijkingen zonder controlegroep of met wachtlijstgroep, of de bevindingen zijn
niet consistent.
Niveau 4: ‘Veelbelovend’: Indicatie voor effectiviteit: Protocol is voorhanden, waarbij de
behandelingsmethodiek goed omschreven is, de doelgroep omschreven is en de wetenschappelijke
evaluatie gunstig is, maar het onderzoek zich beperkt tot gevalsstudies.
, Criteria voor de opsporing en ontwikkeling van empirisch ondersteunde behandelingen:
Niet elk protocol is werkzaam, zelfs wanneer een goede effectgrootte wordt gerapporteerd, zijn er
nog veel vereisten betreffende het onderzoek over het protocol, zoals de eisen van een goed
onderzoek. Als behandelingen kunnen worden gecategoriseerd als ‘werkzaam’,’evidence-based
behandeling’ of ‘empirisch ondersteunde behandeling’ (Emperically supported treatment, EST)
kunnen we spreken van een EST.
Behandeling
EST
Niet-EST
Opinion based
Behandelingen die aan alle behandelingen: ervaring van
eisen van onderzoek voldoet therapeut wordt als maatstaf
gebruikt
Behandelingen waarvan het
onderzoek volop vordert en
die men als waarschijnlijk Behandelingen met potentie
effectief of veelbelovend kan
beschrijven.
Bij beiden Niet-EST behandelingen is verder onderzoek verreist.
---
Het toepassen van een dergelijk protocol is effectiever dan ongestructureerd werken. Daarnaast
moeten behandelprocedures volgens de criteria zo goed omschreven zijn dat ze repliceerbaar zijn.
Weisz en collega’s schrijven het succes van EST dan ook vooral toe aan het toepassen van
gestandaardiseerde procedures.
De definitie van een goed behandelprotocol zou als volgt kunne luiden: Een goed behandelprotocol
