HF2 P1 Dieetleer – samenvatting
De Gezondheidsraad heeft een aantal nieuwe voedingsnormen opgesteld, die zijn uitgebracht in 2018.
De volgende aanpassingen zijn belangrijk m.b.t. o.a. nierpatiënten:
Calcium
Mannen 25 – 50 jaar: 950 mg/dag (voorheen 1000 mg/dag)
Vrouwen 25 – 49 jaar: 950 mg/dag (voorheen 1000 mg/dag)
Mannen 51 – 69 jaar: 950 mg/dag (voorheen 1100 mg/dag)
Ijzer
Mannen: 11 mg/dag (voorheen 9 mg/dag)
Vrouwen voor menopauze: 16 mg/dag (voorheen 15 mg/dag)
Vrouwen na menopauze: 11 mg/dag (voorheen 9 mg/dag)
Magnesium
Mannen: 350 mg/dag (hetzelfde gebleven)
Vrouwen: 300 mg/dag (voorheen 280 mg/dag)
Kalium
Mannen: 3500 mg/dag (hetzelfde gebleven)
Vrouwen: 3500 mg/dag (voorheen 3100 mg/dag)
Voor uitgebreider overzicht zie samenvatting voedingsleer.
W1 & W2
Leerdoelen:
Weet je welke diëtistische diagnose-instrumenten worden ingezet bij patiënten met chronische
nierinsufficiëntie.
Weet je welke informatie in de diëtistische anamnese verzameld wordt om tot een goede
diëtistische diagnose te komen bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie.
Ben je in staat om een diëtistisch onderzoek uit te voeren en een diëtistische diagnose op te
stellen voor een patiënt met chronische nierinsufficiëntie.
Weet je welke dieetbehandelingen mogelijk zijn voor deze doelgroep patiënten
Ben je in staat om een dieetbehandeling op te stellen voor een patiënt met een
nierfunctiestoornis.
Weet je op welke manier je de effectiviteit van de dieetbehandeling kan evalueren bij
individuele patiënten
Onder een dieet verstaan we een voeding die om medische redenen aan specifieke eisen moet
voldoen ten behoeve van een individu. Het dieetvoorschrift is het programma van eisen, dat aan het
dieet ten grondslag ligt. En het dieetadvies is een ‘vertaling’ van het dieetvoorschrift in
voedingsmiddelen. De dieetkenmerken geven informatie over de hoofdlijnen van de behandeling en
het dieetvoorschrift. Een voedingsadvies is de vertaling van de Richtlijn goede voeding in
voedingsmiddelen.
Diëtisten Nierziekten Nederland – Richtlijn bij chronische nierschade
file:///C:/Users/Gebruiker/OneDrive/Bronnen/DNN%20Richtlijn%20Chronische%20nierschade%20.pdf
Chronische nierschade is de pre-dialyse; pre-dialysepatiënt. Chronische nierschade wordt ingedeeld
volgens de KDIGO-indeling, gebaseerd op eGFr en albuminurie. De nierfunctie wordt uitgedrukt in
eGFR (estimated glomerular filtration rate). Bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie moet het
stadium van de ziekte worden vastgesteld op grond van het niveau van de eGFR en de eventuele
aanwezigheid van proteïnurie, onafhankelijk van de diagnose. In de praktijk wordt stadium 5 verdeeld
in stadium 5 en stadium 5D (met dialyse). Klachten of symptomen treden meestal pas op bij eGFR 30
ml/min/1.73 m2 of minder. Anders dan bij acute nierschade blijft, bij chronische nierschade, de
urineproductie meestal ongeveer normaal tot de nierfunctie bijna terminaal is geworden. Er
wordt overgegaan op nierfunctievervangende therapie als de restfunctie slechts 3 – 5% is (terminale
nierschade, eGFR < 5 – 10 ml/min/1.73 m2) of in eerdere stadium bij het bestaan van uremische
klachten of wanneer er sprake is van diabetes.
1
,Het beloop van chronische nierschade wordt bepaald door de diagnose/oorzaak, het stadium van
nierfunctie (eGFR), de mate van albuminurie en de aanwezigheid van andere risicofactoren en
comorbiditeit.
Groen voedingszorg volgens zorgprofiel 1 en 2 – zelfmanagement en algemeen
voedingsadvies, afhankelijk van persoonlijke behoeften en kenmerken van patiënt.
Geel bij het uitblijven van resultaat na een algemeen voedingsadvies, is zorgprofiel 3 –
individuele dieetbehandeling aangewezen.
Oranje zorgprofiel 3 – individuele dieetbehandeling is van toepassing. Indien nefroloog de
hoofdbehandelaar wordt, heeft zorgprofiel 4 – gespecialiseerde dieetbehandeling de voorkeur.
Rood zorgprofiel 4 – gespecialiseerde dieetbehandeling is van toepassing.
Laboratoriumwaarden
Belangrijke laboratoriumwaarden voor het beloop (en stadium) van de chronische nierschade zijn:
Serum: ureum, kreatinine, eGFR, natrium, kalium, calcium, fosfaat, PTH, bicarbonaat,
urinezuur, Hb, HbA1c, glucose, lipdenspectrum, CRP, albumine en 25(OH) vitamine D
In 24-uurs urine: hoeveelheid diurese, ureum, kreatinine, natrium en eiwit; geschatte eiwit- en
natriuminname
Bij hypoalbuminemie moet de uitslag van het serum calcium gecorrigeerd worden.
Klachten en complicaties
Klachten komen voornamelijk voor ten gevolge van metabole veranderingen zoals moeheid, jeuk,
smaakveranderingen, anorexie, misselijkheid,
Complicaties kunnen zijn: cardiovasculaire problemen, infecties, hypoparathyreoïdie (trage schildklier),
gastro-intestinale klachten, overvulling, verslechtering van voedingstoestand en uremische
complicaties.
Medische geschiedenis
Van belang is het basislijden dat de nierschade heeft veroorzaakt: hypertensie, diabetes mellitus,
nierziekte (zich evt. uitend in nefrotisch syndroom) en andere oorzaken van verminderde nierfunctie,
eerdere niertransplantatie. Relevante comorbiditeiten zijn o.a. hartfalen en jicht.
Relevant medicijngebruik
Medicatie zoals natriumpolystyreensulfonaat en natriumbicarbonaat leveren een grote
bijdrage aan de totale natriuminname.
ACE-remmers of Angiotensine II (AT1)-antagonisten (ARB’s) kunnen leiden tot een verhoogd
serum kalium.
Diëtistische gegevens
Bij de voedingsanalyse worden eiwit, natrium, kalium, fosfaat, energie, vocht, verzadigd vet,
vezels en de volwaardigheid van de voeding beoordeeld.
2
, Nutritional assessment: BMI en gewichtsverloop (vochtretentie kan een vertekend beeld
geven), eiwitinname en evt. kan de SGA 7-puntschaal worden gebruikt. Bij opname in het
ziekenhuis moet worden gescreend op ondervoeding (gebruik MUST of SNAQ).
Met betrekking tot het voedingspatroon, zijn er een aantal aandachtspunten:
Aversie tegen bepaalde voedingsmiddelen
Smaakveranderingen t.g.v. uremische complicaties en/of medicijngebruik
Anorexie t.g.v. uremische klachten
Dorstgevoel
Waarde die patiënt hecht aan eten
Betekenis van het dieet voor de patiënt
Emotionele en/of culturele invloeden op het voedingspatroon
Dieetbehandelplan
Doelen – behandeling progressiefactoren
Bijdrage leveren aan vertraging achteruitgang nierfunctie
Ondersteunen van de bloeddrukregulatie
Bijdrage leveren aan verminderen proteïnurie
Bijdrage leveren aan normalisering van serum urinezuur
Indien van toepassing: bijdrage leveren aan goede diabetesregulatie
Doelen – behandeling complicaties
Bijdrage leveren aan behandeling anemie
Bijdrage leveren aan goede calcium- en fosfaathuishouding; streven naar normale serum
fosfaat- en calciumwaarden (fosfaat < 1,5 mmol/L, serum calcium 2,10 – 2,55 mmol/L) en
PTH 2 – 9 keer de bovengrens van normaal
Bijdrage leveren aan de behandeling van metabole acidose; streven naar serum totaal
bicarbonaat niet > dan 22 mmol/L
Regulering van de elektrolytenbalans; streven naar serum kalium < 5,0 mmol/L, uitstellen
van uremische klachten
Bewaken van de voedingstoestand en voorkomen van ondervoeding; streven naar een
eiwitinname die overeenkomt met de eiwitbehoefte
Verminderen van vochtretentie
Doelen – cardiovasculair risicomanagement
Verminderen van het risico op cardiovasculaire complicaties
Gewichtsreductie bij overgewicht (BMI > 25 kg/m 2)
Verbetering van de leefstijl (stimuleren van beweging, stoppen met roken)
Kenmerken
Energie: basaalmetabolisme inschatten m.b.v. WHO- of Harris & Benedict-formule, uitgaande van
het actuele gewicht (tenzij evident veel vocht vastgehouden wordt) x 1,3 voor activiteit en ziekte.
Bij verhoogde hoeveelheid abdominaal vet streven naar afname van de buikomvang, bij
overgewicht streven naar gewichtsverlies.
Eiwit: 0,8 gram/kg actueel of gecorrigeerd lichaamsgewicht.
Ga bij een BMI < 20 kg/m2 uit van het gewicht bij een BMI van 20 kg/m2; bij een BMI van > 27 kg/m2,
ga je uit van het gewicht bij een BMI van 27 kg/m 2; bij overvulling ga je uit van het gewicht voordat er
sprake was van overvulling. Overvulling (oedeem) komt vaak voor bij nierpatiënten, omdat de nieren
betrokken zijn bij de vochtregulatie.
Ter voorkoming van sarcopenie, ligt de eiwitbehoefte van ouderen (vanaf 65 jaar) waarschijnlijk op 1,0
– 1,2 gram/kg.
Bij (ernstige) ondervoeding: 1,0 – 1,2 gram/kg actueel of gecorrigeerd lichaamsgewicht.
Natrium: natriumbeperking bij hypertensie en/of albuminurie 2000 tot max. 2400 mg natrium
(90 – 100 mmol) of 5 tot max. 6 gram NaCl per dag.
Bij gebruik van zoutloos brood aandacht voor adequate jodiumvoorziening.
3
,Kalium: kaliumbeperking op geleide van laboratoriumbepalingen; bij serum kalium > 5,0 mmol/L
2000 – 3000 mg kalium (50 – 75 mmol) afhankelijk van voedingsanamnese en/of gebruik
kaliumverlagende medicatie.
Gebruik van een kaliumrijke voeding heeft een gunstige invloed op de bloeddruk. Zolang het serum
kaliumgehalte het toelaat, is het advies om meer plantaardige producten, zoals groenten en fruit
te gebruiken. Gebruik van kaliumzout (KCl) wordt echter afgeraden.
Fosfaat: fosfaatbeperking op geleide van laboratoriumbepalingen; bij serum fosfaat >
normaalwaarde (< 1,5 mmol/l) of PTH > normaalwaarde 800 – 1000 mg fosfaat, waarbij dit een
adequate eiwitinname niet in de weg mag staan. Indien fosfaatbindende medicatie geïndiceerd is, zal
afstemming van fosfaatbindende medicatie op fosfaatintake nodig zijn.
Fosfaat dat van nature in voedingsmiddelen zit (organisch fosfaat) wordt voor 40 – 80% opgenomen.
Anorganisch fosfaat uit supplementen wordt vrijwel volledig geresorbeerd.
Calcium: < 2000 mg elementair calcium, dit is inclusief het calcium verkregen uit fosfaatbinders
o.b.v. calcium.
Vocht: 1,5 – 2 liter/dag. De benodigde hoeveelheid vocht is mede afhankelijk van de hoeveelheid
vocht die verloren gaat (naast urine, ook via ontlasting, uitademing en transpiratie). Er is in normale
omstandigheden dagelijks min. 500 ml (bij ouderen 700 ml) urine nodig om de afvalstoffen af te
kunnen voeren.
Urinezuur: bij verhoogd serum urinezuur: o.a. purine en fructose beperken. Voeding samenstellen
voor zover mogelijk volgens RGV.
Urinezuur wordt alleen meegenomen bij chronische nierschade.
Suppletie van vitamine D3 is geïndiceerd als de patiënt behoort tot de door de Gezondheidsraad
gedefinieerde risicogroepen of bij deficiënte spiegel.
Bij onvoldoende voedselinname wordt gebruik gemaakt van dieetpreparaten en/of dieetproducten
passend binnen de dieetbeperkingen. Bij onvoldoende resultaat zijn de mogelijke
vervolgbehandelingen: enterale voeding middels sonde of start nierfunctievervangende therapie.
Bij nierschade stadia G3a t/m G5: gebruik van sterfruit en sterfruitproducten wordt vanwege
neurotoxiciteit afgeraden.
Bij zowel kalium, fosfor en calcium: als het niet afwijkend is, dan hoef je er niets aan te veranderen en
kun je de inname dus gewoon houden zoals die op dat moment is.
Evaluatie
Ten minste 4 maal per jaar a.d.h.v.:
Voedingsanamnese/-analyse
Nutritional assessment
Laboratoriumwaarden
Dieettoepassing
Gedragsverandering
Diëtisten Nierziekten Nederland – Richtlijn Peritoneale Dialyse
file:///C:/Users/Gebruiker/OneDrive/Bronnen/DNN%20Richtlijn%20PD.pdf
Er is sprake van chronisch nierfalen met stadium G5; ofwel eindstadium chronische nierschade met
basislijden.
Laboratoriumwaarden
Normaal- en streefwaarden, formules
Serum: ureum, kreatinine, natrium, kalium, calcium, fosfaat, PTH, bicarbonaat, Hb, HbA1c,
lipidenspectrum, albumine, 25 (OH) vitamine D
In 24-uurs urine: hoeveelheid diurese, natrium, kreatinine, ureum, eiwit
Complicaties
4
, Peritonitis, scleroserende peritonitis en katheterdisfunctie zijn complicaties die we pas gaan zien bij
peritoneale dialyse. Bij chronische nierschade zien we hypoparathyreoïdie als complicatie; bij
peritoneale dialyse juist hyperparathyreoïdie.
Behandeling
Dialyseschema (frequentie, volume en soort dialysevloeistof) en dialysevorm (CAPD, APD),
dieetadviezen en medicatie, vitaminesuppletie, transplantabiliteit.
Dieetbehandelplan
Doelen – behandeling complicaties
Bijdrage leveren aan goede calcium- en fosfaathuishouding; streven naar normale serum
fosfaat- en calciumwaarden (fosfaat < 1,5 mmol/L, serum calcium 2,10 – 2,55 mmol/L) en
PTH 2 – 9 keer de bovengrens van normaal
Bij chronische nierschade normaalwaarde PTH
Bijdrage leveren aan de behandeling van metabole acidose; streven naar serum totaal
bicarbonaat niet > dan 20 – 22 mmol/L
Bijdrage leveren aan behoud restfunctie
Regulering van elektrolytenbalans; streven naar serum kalium < 5,5 mmol/L
Bij chronische nierschade < 5,0 mmol/L
Streven naar PNA (PCR) die overeenkomt met de eiwitbehoefte
Verminderen van vochtretentie
Bewaken van voedingstoestand en voorkomen van ondervoeding
Doelen – cardiovasculair risicomanagement
Vermindering van het risico op cardiovasculaire complicaties
Ondersteunen van de bloeddrukregulatie
Bij chronische nierschade is dit geen doel
Gewichtsreductie bij morbide obesitas (BMI > 30 kg/m2)
Bij chronische nierschade ‘gewichtsreductie bij overgewicht (BMI > 25 kg/m2)
Verbetering van de leefstijl (stimuleren van beweging, stoppen met roken)
Kenmerken
Energie: basaalmetabolisme inschatten m.b.v. WHO- of Harris & Benedict-formule, uitgaande van
het actuele gewicht (tenzij evident veel vocht vastgehouden wordt) x 1,3 voor activiteit en ziekte.
De energie die wordt geleverd door peritoneale glucoseabsorptie moet meegerekend worden. Advies
t.a.v. energie evalueren (a.d.h.v. gewichtsverloop) en zo nodig aanpassen.
Eiwit: 1,0 – 1,2 gram/kg actueel lichaamsgewicht.
Bij chronische nierschade 0,8 gram/kg actueel of gecorrigeerd lichaamsgewicht.
Ga bij een BMI < 20 kg/m2 uit van het gewicht bij een BMI van 20 kg/m2; bij een BMI van > 27 kg/m2,
ga je uit van het gewicht bij een BMI van 27 kg/m 2; bij overvulling ga je uit van het gewicht voordat er
sprake was van overvulling.
Ter voorkoming van sarcopenie, ligt de eiwitbehoefte van ouderen (vanaf 65 jaar) waarschijnlijk op 1,0
– 1,2 gram/kg.
Bij ernstige ondervoeding: 1,5 gram/kg actueel of gecorrigeerd lichaamsgewicht.
Bij chronische nierschade ‘bij (ernstige) ondervoeding: 1,0 – 1,2 gram/kg actueel of gecorrigeerd lichaamsgewicht.’
Natrium: natriumbeperking bij vochtretentie/slechte ultrafiltratie of hypertensie 2000 – 2400
mg natrium (80 – 100 mmol) of 5 – 6 gram NaCl per dag.
Bij chronische nierschade natriumbeperking bij hypertensie en/of albuminurie 2000 tot max. 2400 mg natrium (90 – 100
mmol) of 5 tot max. 6 gram NaCl per dag.
Bij gebruik van zoutloos brood aandacht voor adequate jodiumvoorziening.
Kalium: kaliumbeperking op geleide van laboratoriumbepalingen; bij serum kalium > 5,5 mmol/L
2000 – 3000 mg kalium (50 – 75 mmol) afhankelijk van voedingsanamnese en/of gebruik
kaliumverlagende medicatie.
Bij chronische nierschade kaliumbeperking bij serum kalium > 5,0 mmol/L i.p.v. > 5,5 mmol/L.
Fosfaat: fosfaatbeperking op geleide van laboratoriumbepalingen; bij serum fosfaat > 1,5 mmol/L
800 – 1000 mg fosfaat, waarbij dit een adequate eiwitinname niet in de weg mag staan. Indien
fosfaatbindende medicatie geïndiceerd is, zal afstemming van fosfaatbindende medicatie op
5
