Master Psychologie en Geestelijke Gezondheid: Klinische Forensische Psychologie
Tilburg University
Collegejaar 2018 – 2019
Blok 2
Vak Forensische Psychopathologie
Hoorcolleges Forensische Psychopathologie
,Forensische psychopathologie: hoorcollege 1.
Persoonlijkheidsstoornissen.
Algemene inleiding en overloop van thema’s.
Wat zijn persoonlijkheidsstoornissen? Hoe linken we het aan het forensische veld? Maar wat is nu persoonlijkheid?
Is er ook een link tussen persoonlijkheidsstoornissen en persoonlijkheid? Het antwoord hierop is ja; het dual path
model van Moffitt stelt dat er toch iets is wat bij sommige jongeren de aanzet is tot de ontwikkeling van een
antisociale levensstijl, die op een gegeven moment kan uitmonden in een persoonlijkheidsstoornis.
We gaan ook kijken naar het RNR model, en hoe risicotaxatie hierin omgegoten kan worden. In een notendop, we
beginnen altijd met de needs, deze zijn fundamenteel; inzicht krijgen in de hele psychopathologie, dus: welke
risicofactoren hebben ervoor gezorgd dat men een delict heeft gepleegd, en welke beschermende factoren
hebben ervoor gezorgd dat men bijvoorbeeld geen moord heeft gepleegd, maar wel gewelddadig gedrag heeft
gesteld? Een cruciale vraag is dus wat er aan de hand is. Als je dat weet kan je iets zeggen wat het niveau van risico
is, om te recidiveren. Als je de ernst van het risico weet (hoog – matig – laag), dan weet je ook wat de intensiteit
en frequentie van de behandeling dient te zijn. Doorheen dit proces dien je responsief te zijn met de patiënt; je
op het niveau van de patiënt zetten.
Vervolgens gaan we het hebben over hyperseksualiteit en parafiele stoornissen. We gaan ook kijken naar de
zorgstandaard van seksuele disfuncties; in onze doelgroep zien we namelijk veel problemen zoals
erectieproblemen. Vervolgens kijken we naar psychopathologie en LVB: hoe moeten we hiernaar kijken en welke
stoornissen komen hierbij voor? Zo’n 30-40% van de forensische populatie geeft een IQ lager dan 80; dit is dus
een substantiële groep. We moeten dan de vraag stellen of de verschillende testen, risicotaxatie instrumenten en
zorg- en behandelprogramma’s wel geschikt zijn voor deze groep, of als we deze moeten aanpassen.
Vervolgens kijken we naar ontwikkeling, jeugd en psychopathologie, en in het bijzonder ADHD en ASS. Daarna
krijgen we een hele dag een HKT-R training; dit is een risicotaxatie-instrument wat verplicht gesteld is in Nederland,
wat jaarlijks afgenomen moet worden om te kijken of het recidievenrisico afgenomen is.
Les 12 gaat over sociale informatie verwerking, en we relateren dat aan agressie, maar we kijken ook naar
fysiologische maten. Dan is de vraag: wat heeft sociale informatie verwerking te maken met agressie? We hebben
agressie en het General Aggression model (GAM) reeds gezien bij het vorige vak, maar sociale
informatieverwerking zal dan tijdens het college verwerkt worden in het GAM. Hoe komt het nu dat men snel over
gaat naar agressie indien men informatie op een bepaalde manier verwerkt? Er zijn nu eenmaal mensen die
reacties van anderen verkeerd interpreteren/horen, dan is het ook logisch dat ze hier verkeerd naar gaan
handelen. Hier ligt ook een hele geschiedenis aan ten grondslag van verwaarlozing, agressie, etc. En kunnen we
nu iets met huidgeleiding/hartritme/EEG/HVR/EDA bij risicotaxatie of als we in behandeling zitten, kunnen de
fysiologische maten ons nu helpen? Aan de hand van hartritme metingen kan je bijvoorbeeld nagaan wanneer er
spanning opgebouwd wordt. Met onze huidige assessment instrumenten komen we altijd te laat; waar we geen
zicht op krijgen zijn acute dynamische risicofactoren, die vaak niet lang voor de explosie/agressie plaatsvinden ((n
dag, een uur, etc. voor het incident). Als je dit observeert kan je dit soms wel zien, maar patiënten zijn vaak zodanig
getraind dat ze dit niet tonen aan de therapeuten, omdat er vaak negatieve consequenties aan verbonden zitten,
bijvoorbeeld: afnemen van de vrijheden. Daarnaast zijn heel veel van onze patiënten zich er niet van bewust dat
de emmer aan het overlopen is; de aanloop tot acting out is eigenlijk niet echt ingeschreven van de
persoonlijkheidsorganisatie van heel wat van onze patiënten. Als je dan zo’n meting kan doen, zie je dat het
hartritme stijgt, de huidgeleiding stijgt, en dat hun respons toeneemt. Als je op dat ogenblik tegen je patiënt kan
zeggen ‘wat is er aan de hand?’, dan is dat vaak al een afleiding die ervoor kan zorgen dat ze zich er niet bewust
van waren. Dit is een manier om agressie te voorkomen.
We gaan het dan ook hebben over sociale netwerken en psychopathologie. Als we over psychopathologie spreken,
vertrekken we uit het biopsychosociaal model; het sociaal aspect is dus heel relevant.
Persoonlijkheidsstoornissen inleiding.
Het diagnosticeren van schizofrenie en antisociale persoonlijkheidsstoornis mag vanuit de DSM-5 technisch gezien
niet, maar dit doen we wel binnen de forensische populatie. Het is heel belangrijk dat we dit diagnosticeren in ons
veld, denk terug aan de tbs-gestelde profielen.
,DSM-5 plans.
De DSM-5 is uitgekomen in 2013. Voordat men deze laatste versie online gezet heeft, had men eigenlijk bepaalde
plannen om de 10 persoonlijkheidsstoornissen te reduceren naar 6 (antisociale, vermijdende, vorderline,
narcistische, obsessief-compulsieve, en schizotypale), maar er was te weinig evidentie hiervoor. Ondanks veel
wetenschappers het eens zijn dat we persoonlijkheidsstoornissen vanuit een dimensioneel patroon moeten
bekijken, zijn we er niet in geslaagd om dat als standaard door te voeren in de nieuwe DSM-5. Dit betekent dat we
de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen nog altijd moeten gebruiken, zoals voorgeschreven in de DSM-4.
Wat is nu het verschil tussen de categorische classificatie, en de dimensionele benadering? En waarom zijn weinig
wetenschappers en behandelaren enthousiast over de manier waarop we naar persoonlijkheidsstoornissen kijken,
vanuit de DSM? Wanneer mag je de stoornis nu stellen?
- Categorische benadering: persoon moet voldoen aan een aantal criteria voor de diagnose te krijgen.
Bijvoorbeeld: “… dit patroon blijkt uit minstens 4 van de 7 criteria”. Dan heb je de stoornis niet, in geval van
voldoen aan maar 3 criteria, maar dan heb je wel bepaalde persoonlijkheidstrekken. Dit is bizar. Omdat we in
ons forensische veld toch heel vaak zien dat er heel veel comorbiditeit is – dus men heeft een aantal trekken
van de ene stoornis, en trekken van de andere stoornis – en vaak zijn in de behandeling die trekken iets wat
we verliezen op het moment. Dit is het nadeel van deze benadering. Hoe kunnen we er nu voor zorgen dat
we een veel beter beeld krijgen van wat er allemaal aan schort bij een patiënt? Dit door de patiënt
dimensioneel te benadering.
- Dimensionele benadering: in dit alternatief model had men eigenlijk het onderdeel
‘persoonlijkheidsfunctioneren’ in opgenomen. Dit wordt hier uitgedrukt op een 5-punt schaal: weinig/geen
beperkingen tot enorme beperkingen. De beperkingen worden dus bekeken op een continuüm. Een
gemiddelde impairment zou noodzakelijk zijn voor te kunnen spreken van een persoonlijkheidsstoornis.
Vervolgens heeft men nagedacht over wat nu de belangrijkste concepten zijn die samen ons iets vertellen
over persoonlijkheidsstoornissen. Dan kwam men uit bij vier elementen van persoonlijkheidsfunctioneren:
Identiteit. Speelt een heel belangrijke rol in onze groep, omdat de identiteitsontwikkeling niet verlopen
is zoals dit had moeten gebeuren. Vaak zien we een gebrek aan integratie van identiteit. We zien vaak
identity-infusion, of mannen en vrouwen die onvoldoende mogelijkheden gehad hebben, of op het
moment dat ze behandeld worden moeten leren om te exploreren. Vervolgens hebben zij ook moeten
leren om zich in te schrijven in het dagdagelijkse leven; moeten committeren aan het dagdagelijkse leven,
waar ze vaak in falen (werken, vrienden hebben, hobby’s → moeite met zich in te schrijven in al de
sociale zaken).
Zelf-directiviteit: zit ik aan het stuur, of zit iemand anders aan het stuur? Agency – I am in control.
Empathie. Vaak vindt er een gebrek aan empathie plaats.
Intimiteit. Vaak vindt er een gebak aan intimiteit plaats.
Dit is iets wat er nog niet is, maar verder onderzocht wordt.
Vervolgens gaan ze nog verder in op pathologische persoonlijkheidstrekken, die onttrokken zijn vanuit het F-
factoren model van persoonlijkheid. De vijf brede trekdomeinen zijn: negatieve affectiviteit versus emotionele
stabiliteit, detachment versus extraversie, antagonisme versus agreeableness, disinhibitie versus
conscientieusheid, en psychoticisme versus lucidity (helderheid).
Dimensionele benadering.
De grafieken hieronder zijn een dimensionele benadering wat erg aansluit aan het alternatieve model, wat in het
DSM-5 in sectie III zit. Vanuit het onderzoek werken ze hier al mee. Vanuit de klinische praktijk wordt ook
aangemoedigd om dit te gebruiken. Er is echter een groot nadeel, namelijk de zorgverzekeraars: je kan enkel
diagnosticeren wat door de zorgverzekeraar erkent is als een stoornis, en dit loopt niet altijd parallel aan de DSM.
Wat is er nu interessant aan de grafieken? Dit zijn allemaal zedendelinquenten (140) die een behandel gevolgd
hebben in een FPK (kliniek), FPC (tbs-kliniek), FPA of poliklinisch. Onderaan staan alle persoonlijkheidsstoornissen.
De oranje lijn representeert de child molesters, en de rode lijn indiceert de controle respondenten. In de grafiek
ernaast is ook hechting erbij genomen. Dimensioneel slaat op het feit dat de variabelen gaan van 0 tot 45 (het
maximaal aantal te behalen scores).
, Wat zien we nu bij de zedendelinquenten? We zien dat de borderline persoonlijkheidsstoornis ontzettend hoog
is, ook de schizotypale en de obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. Dit is op groepsniveau. Als je nu dat
dynamisch profiel bekijkt, kan je zeggen dat er wel wat aan de hand is bij die specifieke groepen. Als we er dan
hechting aan toegevoegd hebben, zien we dat ze het laagst scoren op veilige hechting, en het hoogst scoren op
ambivalente hechting, in vergelijking met de controle groep. De belangrijkste reden dat men dit niet heeft
doorgevoerd in de DSM, is dat er weinig of geen inzicht is in de vraag: wat weegt nu het zwaarste door? Het is niet
dat deze groepen het vaakst voorkomt, dat deze problematiek dan ook het zwaarste doorweegt. We weten niets
over de sterkte van de samenhang tussen twee stoornissen, in dit geval van persoonlijkheidsstoornissen. Je zou
heel de DSM in een netwerk model kunnen gieten, voor elke patiënt. Dit moeten we weten aangezien het ons
richtlijnen geeft voor behandeling, indicatiestelling. Dit is pas de laatste 2 jaar in ontwikkeling.
Persoonlijkheidsstoornissen.
Wat is een persoonlijkheidsstoornis? Een duurzaam en hardnekkig patroon van innerlijke ervaringen en gedrag
dat zich uit in het cognitieve, affectieve, en interpersoonlijke functioneren, alsook in de impulscontrole. Iemand
die lijdt aan een persoonlijkheidsstoornis, en die zich hiernaar gaat gedragen, laat op een aantal domeinen
gedragsproblemen zijn (minstens 2 van de 4):
- Cognitief vlak: manier waarop men dingen waarneemt en interpreteert.
- Affectief vlak: range, intensiteit, labiliteit.
- Interpersoonlijk vlak.
- Impulscontrole problematiek.
Wat kan er aan de hand zijn bij onze forensische patiënten?
- Cognitief: cognitieve distorsies → ‘de goed praters’, met name bij zedendelinquenten, dit wordt voornamelijk
na het delict opgesteld.
- Affectiviteit: affect vlak, niet in staat zijn om een affectieve relatie aan te gaan met anderen tenzij ze er winst
uit halen (affectief manipulatief bij psychopathie).
- Interpersoonlijk functioneren: mensen die lijden aan ASS functioneren moeilijk in interactie met anderen
omdat ze de anderen moeilijk kunnen lezen.
- Impulscontrole: gebrekkige impulscontrole.
Het aanhoudende patroon is inflexibel (verandert niet makkelijk), leidt tot distress of beperkte functioneren, is
een stabiel patroon en kan teruggetrokken worden tot de adolescentie of vroege volwassenheid.
Wat is een persoonlijkheidsstoornis? Een duurzaam, hardnekkig, inflexibel en stabiel patroon van innerlijke
ervaringen en gedragingen die leiden tot beperkingen in het functioneren (cognitief, affectief, interpersoonlijk
functioneren en impuls controle) en/of distress. Sporen hiervan zijn te vinden in de adolescentie of vroege
volwassenheid.
Mogen we dan zeggen: eens een persoonlijkheidsstoornis, altijd een persoonlijkheidsstoornis? Mogelijk kan je dit
wel zeggen, hoewel je altijd de ‘maar’ in het achterhoofd moet houden. Het lijkt heel erg ingeslepen in de persoon.
Maar, er is een behandelmethoden die heel belovend is en de scherpe kanten van psychopathie, borderline en
antisociale persoonlijkheidsstoornis kan afscherpen, namelijk schema-focus therapie. Van deze therapie is echter
nog niet geweten of het ook in staat is om het recidieven te verminderen.
