Samenvatting dieetleer
Week 1: voedselovergevoeligheid
Achtergrond:
Het lijkt wel of in Nederland steeds meer mensen met voedselovergevoeligheid te maken krijgen. Hoe
komt dat? Zijn al die mensen wel ‘allergisch’ of is er iets anders aan de hand? En dan al die huilbaby's,
hebben die echt een allergie of misschien een voedselintolerante? Hoe kom je daar nu achter?
Dit onderdeel beoogt jou als toekomstg diëtst voldoende handvaten te geven zodat je in staat zult zijn
op een adequate manier mensen met een eenvoudige voedselovergevoeligheid te behandelen. Om een
goed diëtstsch onderzoek te kunnen doen bij een cliënt of patënt met voedselovergevoeligheid is
kennis van de pathofysiologie onmisbaar. Er zal daarom veel worden samengewerkt met pathofysiologie.
Bestudeer als literatuur:
Dieetbehandelingsrichtlijn
htp://www.dieetbehandelingsrichtlijnen.nl/richtlijnen/6õHK_aallergischeavoedselovergevoeligheidabijavo
lwassenenaenakinderenavanafa1ajaara1.html
JGZ-richtlijn Voedselovergevoeligheid htps://www.ncj.nl/richtlijnen/alle-ichtlijnen/richtlijn/?richtlijn3h
Richtlijn NVK_ voedselprovocate htp://www.nvk.nl/oortals///richtlijnen/Voedselprovocate/Richtlijn
%2/Voedselprovocate.pdf
Samenvatting van de richtlijn
Bijlage 9.1
artkel NtvD oktober 2/1õ, scholar
De DIO weet wat een voedselovergevoeligheid inhoudt
Voedselovergevoeligheid is een ongewenste reproduceerbare reacte ten gevolge van allergie (bv.
koemelkallergie), afwijkende (auto-)immuunrespons (coeliakie) of intolerante (bv.
lactoseintolerante) voor een voedingsbestanddeel. Er bestaat geen (medicamenteuze) therapie voor
voedselallergie, zodat prevente (waar mogelijk) van belang is.
De DIO weet wat het verschil is tussen een voedselallergie en -intolerante
voedsel allergie 3 het afweersysteem maakt specifeke antstooen aan tegen eiwiten die in de voeding
voorkomen. Eiwiten die allergische reactes kunnen opwekken, worden ook wel allergenen genoemd
(bekkende zoals in koemelk of noten allergenen)
voedselintolerante 3 het lichaam reageert op bepaalde voedingsmiddelen alleen het afweersysteem
speelt hierbij geen of een onbelangrijke rol. De voedingsmiddelen die hierbij klachten veroorzaken
worden ‘triggers’ genoemd. Deze triggers kunnen van nature voorkomen in voedingsmiddelen, zoals
lactose. Ze kunnen ook aan voedingsmiddelen worden toegevoegd zoals het conserveermiddel sulfet.
De DIO is op de hoogte van de diagnostek bij voedselallergie
De DIO weet welke behandelmogelijkheden er zijn voor een voedsel-overgevoeligheid.
De DIO kan op een adequate manier mensen met een eenvoudige voedselovergevoeligheid behandelen.
Lesopgaven week 1
Diëtstsch onderzoek:
- klachten, ernst van klacht: verschillen per persoon en kan in verschillende kanalen voorkomen,
reproduceerbaar schaal 1 t/m 5
Huid – slijmvliezen – jeuk – roodheid – zwelling – gastro-intestnaal – misselijkheid – braken –
neusobstructe/niezen – cardiovasculair – versnelde/verhoogde hartslag – neurologisch – duizelig –
bewusteloos
- lab-uitslagen: IgE >/,h5 K_I/L sensibiliteit (bloedonderzoek)
OF een huidprikkel
-voedingsanamnese, aandachtspunten
dietary history of klachten-eetdagboek
Aandacht voor: welke voedingsmiddelen, hoe vaak, hoe snel, wanneer, hoe lang, hoe ernstg, medicate?
- kruisreacte: IgF reageert ook op verwante structuur
OAS 3 oraal allergeen syndroom : door inademen pollen
,(zwelling van luchtwegen, gebeurt bijv. bij steenvruchten zoals perzik, tnteling gevoel in lippen
allergisch voor bepaalde pollen)
Behandeling:
- elimineren: diagnose stellen, voedingsmiddel weglaten en kijken of de klachten verdwijnen &
herintroducte om te kijken of de klachten weer optreden bij het opnieuw geven van het verdachte
product.
- mult-disciplinaire samenwerking:
Arts, verpleegkundige, diëtst, dermatoloog
- voorlichtngsmateriaal: schrifelijk, website, apps, patëntenvereniging
Dieetbehandelingsrichtlijn 46: allergische voedselovergevoeligheid bij volwassenen en kinderen vanaf 1
jaar
Voedselovergevoeligheid: is een algemene omschrijving van ongewenste reactes op bepaalde
voedingsmiddelen.
Deze reactes kunnen worden veroorzaakt door een veelheid aan factoren:
- bacteriële factoren (voedselvergifiging)
- reactes als gevolg van een enzymdefciënte, zoals lactose intolerante
- farmacologische reactes, waaronder de reactes ten gevolge van histaminevrijmakers of biogene
aminen vallen, bijvoorbeeld sulfet
- allergische voedselovergevoeligheid, om de leesbaarheid te vergemakkelijken wordt in de
richtlijn de term voedselallergie gebruikt.
Voedselallergie: een immunologische reacte op voedsel. De immunologische reacte richt zich op
bepaalde bestanddelen van het voedingsmiddel, de eiwitracte. Deze fracte wordt IgE gemedieerde
allergie genoemd, omdat er immuunglobulinen van het type E (IgE) bij betrokken zijn. Een IgE
gemedieerde voedselallergie kan aanleiding geven tot ernstge, zelfs levensbedreigende, situates.
Een IgE gemedieerde allergie is onder te verdelen in:
- primaire allergie: een persoon raakt gesensibiliseerd voor een voedselallergeen en krijgt deze
persoon vervolgens allergische klachten na consumpte van dat allergeen.
o Voorbeelden: koemelk, kippenei en vis.
- Secundaire (kruis-reacteve) allergie: kan optreden wanneer het epitoop (het gedeelte van een
allergeen eiwit dat een immuunreacte opwekt) van het ene allergeen qua moleculaire structuur
veel ijkt op dat van één of enkele andere allergenen: men spreekt dan van homologe allergenen.
Als er eenmaal een allergie ontstaan is voor zo’n allergeen, dan worden ook daarop lijkende
allergenen ‘herkend’ door het immuunsysteem. Een bekend voorbeeld is een allergie voor pollen
van de berk, die vervolgens kan leiden tot een allergie voor bepaalde vruchten en noten.
Klachten:
De aard en de ernst van de klachten verschillen van persoon tot persoon en zijn niet afankelijk van het
soort voedingsmiddel waarvoor een allergie bestaat. De klachten kunnen variëren van mild tot ernstg en
kunnen in meerdere organen voorkomen.
De tjd tussen inname van het voedingsmiddel en het ontstaan van klachten kan variëren. Bij
voedselallergie draait het meestal om een zogenoemde directe reacte, ook wel type 1 reacte genoemd,
waarbij het afweersysteem antstooen van het type IgE aanmaakt. K_lachten treden in de regel binnen
enkele minuten tot twee uur op. Verder kunnen de klachten passen bij een voedselallergie wanneer:
- De klachten herhaaldelijk en reproduceerbaar zijn na het gebruik van een bepaald
voedingsmiddel
- Er voor de klachten geen andere, voor de hand liggende, verklaring bestaat (bijvoorbeeld dat er
altjd te veel gegeten wordt van het desbetreoende voedingsmiddel waarvan men ziek wordt).
-
, Graad Huid/ Gastro- Respiratoir Cardio- Neurologisch
slijmvliezen intestnaal vasculair
1 Jeuk, roodheid,
zwelling bij
contact (contact
urtcaria)
2 Jeuk, roodheid, Misselijkheid, Milde Verandering
zwelling braken (1x) neusobstructe actviteit
, niezen
h Graad 1 + 2 Als boven + Forse Tachycardie Verandering
herhaald neusobstructe (>15/min ) actviteit + angst
braken , neusloop, 3 snelle
gevoel van hartslag
zwelling keel
6 Graad 1+2 Herhaald Graad h + Als graad h + Duizeligheid,
braken, heesheid, ritmestoornis gevoel weg te
misselijkheid hoesten, of milde raken
en diarree moeilijk hypotensie
slikken, (daling<15
benauwdheid mmHg)
5 Graad 1 + 2 Graad 6 + Astma-aanval Bradycardie, Bewustelooshei
incontnente hypotensie, d
(urineverlies) shock
Diagnostiek:
Is niet eenvoudig en dat komt vooral omdat er geen klachten zijn die bewijzend of zelfs maar typisch voor
voedselallergie zijn. Vaak liggen een aantal andere oorzaken van de klachten meer voor de hand en
dienen deze via dioerentatediagnostek te worden uitgesloten alvorens aan voedselallergie te denken en
tot voedingsintervente over te gaan.
Anamnese:
De eerste aanwijzing voor een voedselallergie verkrijgt men door een nauwkeurige anamnese. Iedere
mogelijke voedselgerelateerde reacte moet nauwkeurig worden geregistreerd. Omdat een patënt kan
reageren op meerdere voedingsmiddelen en bovendien met verschillende reactes, moet per
voedingsmiddel worden nagegaan wat de reacte is geweest. Het tjdsinterval tussen het optreden van
de klachten en het ontstaan van de reacte is hierbij van groot belang.
Een belangrijk punt is of de klachten bij herhaling optreden en op hetzelfde allergeen. Wanneer er een
duidelijke verdenking bestaat op bepaalde voedingsmiddelen is het belangrijk om na te gaan of er ook
reactes zijn op mogelijk kruisreagerende voedselallergenen. bij verdenking op een allergie voor appel
zal men nagaan of er ook sprake is van reactes op ander roosfruit en bij verdenking op een pinda-allergie
zal er nagevraagd worden naar reactes op peulvruchten.
Een voedselallergie komt zelden alleen (geïsoleerd) voor. Bijna altjd is er sprake van andere allergische
symptomen, zoals een allergische rhinits, astma of consttutoneel eczeem. Hiermee dient dan ook
rekening te worden gehouden in de anamnese en verder onderzoek.
Allergologisch onderzoek:
De diagnose wordt onderbouwd door bloedonderzoek en/of het verrichten van huid-priktesten (skin prick
tests) en/of (dubbelblinde) provocate.
Huidpriktest: hierbij wordt uitgegaan van een extract van een voedingsmiddel of het verse
voedingsmiddel. Bij gebruik van extracten wordt een druppel op de huid aangebracht, waarna via de
druppel in de huid wordt geprikt. Na 15 minuten wordt de eventuele kwaddel (huidzwelling) afgelezen.
Als er gebruik wordt gemaakt van een vers voedingsmiddel dan wordt met de lancet eerst het betreoende
, voedingsmiddel aangeprikt en vervolgens de huid (prik-priktest). De reacte wordt op dezelfde wijze
afgelezen. De prik-priktest met het verse voedingsmiddel is vooral van belang als het verdachte allergeen
niet als extract beschikbaar is, of als de test met het extract negatef uitvalt, maar de anamnese wel
suggestef is.
De testuitslag is positef als de kwaddeldiameter ten minste 3 mm groter is dan die van de controle.
Bloedonderzoek:
Is iemand gesensibiliseerd, dan circuleert allergeenspecifek IgE in het lichaam en dus ook in het bloed. De
concentrate van allergeenspecifek Ige in het bloed wordt meestal bepaald met behulp van de enzyme
linked immunosorbent assay (ELISA) of Immuno-CAo. De test is positef als de specifeke IgE-gehaltes
hoger zijn dan /,h5 K_u/l: men spreekt dan van sensibilisate.
Component resolved diagnostcs (CRD) is een methode om het specifek IgE-gehalte in serum aan te tonen
voor de verschillende componenten van een allergeen, ook wel epitoop genoemd (een epitoop is de
specifeke plek op het eiwit van het allergeen waar het antlichaam zich bindt). Deze methode kan
gebruikt worden om na te gaan of het om een kruisallergie gaat of een opzichzelfstaande voedselallergie.
Het Mal d1-epitoop uit appel vertoont bijvoorbeeld grote overeenkomsten met het Bet v1-epiotoop uit
berkenpollen.
Bloedonderzoek wordt ook wel aangeduid als een in vitro test, omdat het bloed uit het lichaam moet
worden genomen om de test uit te voeren. Naast de huidpriktest is dit de tweede manier om
sensibilisate aan te tonen.
Sensibilisate wil echter niet zeggen dat patënten ook klachten hebben van het voedingsmiddel waarvoor
ze gesensibiliseerd zijn. Ongeveer de helf van de mensen reageert bij de huidpriktest op allergenen waar
zij in de praktjk helemaal geen last van hebben (zij hebben een vals-positeve testuitslag; deze is niet
klinisch relevant). De uitslagen van het allergologisch onderzoek dienen altjd naast de anamnese gelegd
te worden. pas wanneer er sprake is van klachten op het betreoende voedingsmiddel waarvoor de
patënt gesensibiliseerd is, duidt dit op een mogelijke allergie. Testen geven alleen de aanwezigheid van
sensibilisate weer, maar er kan geen uitspraak gedaan worden over de klinische relevante.
Orale provocatetest
De enige test waarmee de diagnose voedselallergie defnitef kan worden vastgesteld is de dubbelblinde
en placebogecontroleerde orale provocatetest. De test wordt voorafgegaan door een periode van
meestal vier tot zes weken waarin consumpte van het verdachte voedingsmiddel (dat via anamnese,
huidpriktest en/of bloedtest als mogelijke oorzaak van de klachten is vastgesteld) wordt vermeden. Als
tjdens die periode de klachten verdwijnen, kan de provocatetest plaatsvinden.
Bij een orale provocatetest eet de patënt onder gecontroleerde condites iets van het voedingsmiddel
waarvoor hij of zij naar verwachtng allergisch is. Bij de dubbelblinde test wordt het allergeen in kweste
gemaskeerd, dat wil zeggen: verborgen in een niet-allergeen voedingsmiddel, en wordt de test ook met
een placebo uitgevoerd.
De patënt begint met de startdosis voor dat voedingsmiddel. Als er geen reacte optreedt, wordt steeds
na h/ minuten een hogere dosis gegeven.
Op een ander tjdstp (bij voorkeur een andere dag) wordt de placebo gegeven.
Bij een dubbelblinde test weten zowel de patënt als de observant nog niet of de patënt bij de test het
allergeen heef gekregen.
De test moet onder medisch toezicht plaatsvinden, vanwege het risico dat het allergeen een ernstge
reacte kan veroorzaken.
Omdat de dubbelblinde test bewerkelijk is, wordt in de praktjk vaak een open provocate gebruikt waarbij
het verdachte voedingsmiddel niet wordt gemaskeerd en het voor alle betrokkenen dus duidelijk is dat de
patënt het allergeen krijgt. Deze vereenvoudigde test kost minder tjd en geld. Bij deze test bestaat
echter een risico van een fout-positef testresultaat. Dat risico is het grootst als het gaat om symptomen
