Algemeen en specifek werkzame factoren in de
jeugdzorg – stand van discussie - T. van Yperen & M. v/
d Steege et al.
Korte samenvatting artikel
De efectiviteit van de jeugdzorg is voor verbetering vatbaar. Zo blijkt er nog weinig
met ‘evidence-based’ hulpverleningsmethoden te worden gewerkt. Er is echter
discussie over de vraag of implementatie van dergelijke methodieken verbetering
biedt. Een veelgeciteerde studie van Lambert zou uitwijzen dat 40% van de uitkomst
wordt bepaald door factoren buiten de therapie, 30% door algemeen werkzame
factoren, 15% door placebo-efecten en slechts 15% door specifeke methodiek. Deze
bijdrage doet een verslag van een literatuurstudie naar de vraag of dit idee klopt. De
studie laat zien dat er geen robuuste uitspraken zijn te doen over wat de verhouding is
tussen de verschillende factoren. Er is weliswaar een duidelijke trend die laat zien dat
de algemeen werkzame factoren verhoudingsgewijs een sterke efect lijken te hebben,
maar de rol van specifeke methodieken is nog onvoldoende ontrafeld. Daar komt bij
dat het beeld van dominante algemeen werkzame factoren is gebaseerd op het
verleden. Onze stelling is dat – door de potentie van specifeke methodieken beter te
gaan benutten – in de toekomst de verdeling over de genoemde factoren er heel
anders uit kan komen te zien. De conclusie is dat dan ook dat de discussie over de
verhouding tussen de algemeen werkzame factoren en specifeke methoden nog niet is
beslecht. De ‘proof of the pudding’ is door met deze methodieken te gaan werken en
de resultaten ervan te onderzoeken.
1. Inleiding
Efectiever werken in de jeugdzorg staat hoog op de agenda. eelen zijn het erover eens
dat er in dat opzicht de nodige verbeterslagen in de sector door te voeren zijn. De
vraag is alleen: welke verbeterslagen? Daar lopen de meningen duidelijk over uiteen,
zoals te merken is in debatten die over dit onderwerp overal in het land worden
gevoerd.
Grofweg komen we daarin twee uitersten in de posities tegen. De ene gaat ervan uit
dat hulpverleners veel meer moeten gaan werken met specifeke interventies die
‘evidence-based’ zijn. Men kijkt dan veelal naar de databank Efectieve
Jeugdinterventies van het Nederlands Jeugdinstituut en stelt: de jeugdzorg moet met
deze interventies gaan werken.
De tweede positie stelt dat het niet zoveel zin heeft de focus te richten op de
implementatie van specifeke interventies; het gaat vooral om de efectiviteit van de
hulpverlener, zo is de stelling. Men beroept zich daarbij op de onderzoeksliteratuur van
onder meer de Amerikaanse onderzoeker Lambert, waaruit zou blijken dat algemene
hulpverleningsprincipes, zoals zorgen voor een goede kwaliteit van de relatie cliënt-
hulpverlener en op een gestructureerde manier werken, in hoge mate de efecten van
de hulp bepalen, terwijl de toegevoegde waarde van specifeke
hulpverleningsmethoden slechts gering zou zijn. Dit laatste wordt ook wel het ‘Dodo
bird verdict’ genoemd, naar Rozenzweig (1936) die doelt op de uitspraak in het boek
Alice in wonderland: ‘Everyone has won so all shall have prizes’.
In deze bijdrage willen we een analyse maken van het vraagstuk dat hier aan de orde
is. Drie vragen stellen we daarbij centraal.
(1) Kijkend naar de onderzoeksliteratuur, wat weten we over de verhouding tussen de
werkzaamheid van algemene factoren in de hulpverlening en die van specifeke
methodieken?
1
, (2) Wat is de stand van de discussie over de weging van de algemene factoren en de
specifeke methoden in dat verband?
(3) Wat kunnen we hulpverleners in de praktijk en hun organisaties in dat licht het
beste adviseren als ze de hulp verder willen verbeteren: moeten ze nu investeren in
algemene hulpverleningsprincipes of in specifeke methodieken?
2. Opzet van literatuurstudie
eoor het beantwoorden van de vragen is de (internationale) onderzoeksliteratuur
doorzocht vanaf 1998. Twee vragen waren hierbij leidend:
1) Welk empirisch bewijs is beschikbaar voor de efectiviteit van algemeen
werkzame factoren? en
2) Wat zegt empirisch onderzoek over de (gewenste) verhouding van algemeen en
specifek werkzame factoren?
We gebruikten de volgende internationale databases: PsycINFO, Narcis, Eric en Social
Care online, naar Nederlandse studies zochten we in Picarta, de Mulock Houwer
Bibliotheek en de databank Nederlands Onderzoek Jeugd en Opvoeding.
3. Beeld van de huidige
efectiviteit jeugdzorg
Tegenwoordig wordt de efectiviteit van
de hulp meestal uitgedrukt in termen
van een ‘Efect Size’ (ES) of
efectgrootte. Doorgaans gebruikt men
daarbij de zogeheten Cohen’s d als
index, waarvoor geldt dat men bij een
d van -0,21 of lager spreekt van een
negatief efect, van tussen de -0,20 en
0,19 van een verwaarloos-baar efect,
bij 0,20 of meer van een klein efect,
0,50 of meer een middelmatig efect en
0,80 of meer van een groot efect (Cohen, 1988; zie fguur 1).
Internationale metastudies laten zien dat therapie efect heeft, meer efect dan placebo
(Drisko, 2004; Wampold, 2001; Carr, 2009). Metastudies naar de efecten van
jeugdzorg laten zien dat de efectgrootte in de meeste onderzoeken uitkomt tussen de
0,40 en 0,80, met in totaal een gemiddelde van ongeveer 0,70 (zie o.a. Kazdin & Weisz,
1998; Lipsey & Wilson, 1993). Dit plaatje behoeft wel enige nuancering. Critici wijzen er
namelijk op dat veel studies geen betrekking hebben op de hulpverlening in de
dagelijkse praktijk (ook wel ‘Treatment As Usual / TAU’ of ‘Care As Usual / CAU’
genoemd). De jeugdigen en gezinnen zouden in de meeste wetenschappelijke studies
enkelvoudige problemen hebben, de behandeling zou maar uit één soort therapie
bestaan die strak is geprotocolleerd en de behandelaars zouden vaak erg goed
getraind zijn. Dit zou niet de normale praktijk weergeven (zie ook o.a. Shadish e.a.,
2000).
Erg bevredigend is dit beeld van de efectiviteit van de dagelijkse praktijk niet. Dat
geldt te meer, omdat praktijkexperimenten laten zien dat de efectiviteit van de zorg in
de dagelijkse praktijk door monitoring en door meer consequente toepassing van de
behandelprincipes zeker is te verdubbelen (Leijsen, 2008). Maar veel zekerheid over dit
alles is er nog niet. Bij het Nederlands Jeugdinstituut worden momenteel studies
gedaan om het beeld verder aan te scherpen. Maar áls dit beeld klopt, vraagt het om
verbetering van de efectiviteit. Dat maakt dat de vraag welke rol algemeen werkzame
factoren in de hulpverlening en specifeke methoden daarin kunnen spelen allesbehalve
2
