Doelstellingen TLP 3
Gynaecologie: Ziekteleer & OZT
3.2a Ziekteleer: Gynaecologie middelcomplex
-De student kan de anatomie van de vrouwelijke geslachtsorganen beschrijven
Vier inwendige geslachtsorganen, die onderverdeeld worden in delen. Dit zijn:
-Uterus
-Corpus uteri
o Cavum uteri (holte)
o Fundus uteri (bodem/diepste punt i.v.m. kijkrichting gynaecologisch
onderzoek)
o Isthmus uteri (vernauwing van de uterus, belangrijk onderdeel oncologie)
-Cervix
-Osteum externum (opening aan de buitenkant van de cervix)
-Osteum internum (opening aan de binnenkant van de cervix)
-Cervicale kanaal (gedeelte tussen beide openingen)
-Tuba
-Fimbriae (eicel oppakken)
-Ampulla (verwijding van de tuba)
-Isthmus (vernauwing van de tuba)
-Pars intramuralis (stuk gelegen eileider in de wand van de uterus, hier zit vaak de
EUG)
-Ovarium: Zakje waar cellen in zitten, de aanleg van het ovarium heeft niets te maken met de
aanleg van de tuba en de uterus.
-Bovenste 1/3 deel van de vagina
De baarmoeder duwt zich omhoog in het peritoneum, waardoor hij retroperitoneaal zit. De ovaria
zitten intraperitoneaal dus er moet een opening zijn in het peritoneum zodat de eicel van
intraperitoneaal naar retroperitoneaal kan gaan. Er zit een opening bij de tubae.
De functie van de uterus is voor de zwangerschap, maar ook om de bekkenbodem stevig te maken.
De uterus is een stop voor de vaginale opening.
1
,Er zitten banden aan de uterus voor stevigheid. De ligamenten bestaan uit bindweefsel. Bindweefsel
kan in de loop van de jaren slapper worden. Daarom als het kan zo veel mogelijk de uterus
behouden.
-Ligamentum latum: het brede ligament dat om de uterus heengeslagen ligt. Dit is een
dubbelgeslagen peritoneum, wat verder geen stevigheid geeft.
-Ligamentum teres uteri (rotundum): verdikking van de bovenste plooi van het peritoneum
-Ligamentum sacro-uterinum: dit ligament houdt de uterus op zijn plaats in de slappen
bekkenbodum en zit tussen het sacrum en de uterus. Deze ligamenten kan je bij verwijdering
van de uterus op de top van de vagina zetten, voor het creëren van extra stevigheid.
Naast de inwendige geslachtsorganen zijn er ook uitwendige geslachtsorganen. Dit zijn:
-Mons pubis (veneus pubis)
Stootkussen ter bescherming van de edele delen (vet met haren)
-Vulva
o Labia majora (labium majus): twee huidplooien ter bescherming van het
binnenweefsel, hier zitten zweet- en talgklieren en het is bekleedt met haar
(verhoornend plaveiselepitheel). De twee labia raken elkaar niet aan, en hebben dus
niets met elkaar te maken.
o Labia minora (labium minus): deze zitten aan de boven- en onderkant aan elkaar vast
en is niet-verhoornend plaveiselepitheel. Het voordeel hiervan is dat het heel snel
geneest.
o Clitoris
o Urethra-opening
o Vaginale opening
o Perineum: gebied tussen de labia minora en de anus,
belangrijk bij de bevalling
-Onderste 2/3 deel van de vagina
2
,Bloedvoorziening
Bij de bloedvoorziening van de uterus is het belangrijk om de embryologie mee te nemen. De ovaria
en de uterus worden intra-peritoneaal aangemaakt.
Hierbij wordt er gekeken naar de buizen van Wolff en de buizen van Müller, deze zitten ter hoogte
van de heupen. Deze buizen liggen retro-peritoneaal.
De man maakt uit de buizen van Wolff alle geslachtsorganen en breekt de buizen van Müller af.
De vrouw gaat aan de slag met de buizen van Müller. Uit elke buis van Müller wordt een halve uterus
en een tuba gevormd. Deze zakken naar beneden naar het bekkenbodem naar het tuberculum
genitale, dit zit retro-peritoneaal.
De uterus duwt zichzelf omhoog vanuit het tuberculum genitale in het peritoneum. De twee buizen
moeten gaan samensmelten tot een uterus, het septum moet verwijderd worden. Dit gaat nog
weleens mis.
De aorta abdominis splits in de a. iliaca communis
A. abdominis à A. iliaca communis à A. iliaca interna
à A. iliaca externa
De uterus heeft twee toevoerende arteriën, omdat het in principe twee halve uterussen zijn. De a.
uterina komt uit de a. iliaca interna. Dit is een grote arterie die aankomt bij de overgang van de
uterus naar de cervix (isthmus uteri). Bij een sectio wordt er een snede gemaakt in de onderste
segment van de uterus. Als dit te veel aan de zijkant wordt gezet, wordt er teveel schade gericht aan
de a. uterina. De a. uterina geeft naar boven een tak af (ramus ovalicus) en naar beneden een tak af
(ramus vaginalis).
A. iliaca interna à A. uterina à Ramus vaginalis
à Ramus ovalicus
Vanuit de ramus ovalicus ontstaan diverse arteriolen die de uterus indringen, hierdoor is er een
bloedvoorziening van twee kanten. Bij het afklemmen van de ene kant van de uterus, kan er dus nog
steeds een bloeding optreden. Dit omdat er vanaf de andere kant gewoon nog bloed door de uterus
stroomt.
Tevens lopen er takken de uterus binnen richting het baarmoederslijmvlies, voor de menstruatie.
De a. uterina is een forse arterie, omdat hij in de zwangerschap 10x meer bloed moet kunnen
doorlaten aan de foetus.
Het ovarium krijgt zijn bloedvoorziening vanuit de a. ovarica uit de aorta abdominis. De a. ovarica zit
vlak onder de a. renalis. Deze arterie loopt naar de bekkenwand, waarbij hij de tuba en het ovarium
van bloed voorziet.
A. abdominalis à A. ovarica
Het is belangrijk om dit te weten in verband met een
carcinoom. Bij een ovariumcarcinoom moet je naar
lymfeklieren zoeken bij de bifurcatie van de aorta. Terwijl
bij een uteruscarcinoom ga je opzoek naar lymfeklieren
bij de a. iliaca interna.
De ramus ovaricus van de a. uterina heeft ook een
verbinding met de a. ovarica. Hierdoor is er een
anastomose ter hoogte van waar de tubae uit de uterus
komt. Hierdoor zet de gynaecoloog altijd twee
hoekklemmen op de tuba, om de bloedvoorziening van
de a. ovarica af te sluiten. Dit is lastig bij een vaginale uterusextirpatie, omdat je dat geen klemmen
op de tuba kan zetten. Hierbij blijft er dus veel bloedvoorziening optreden. Belangrijke anastomose!
3
, De veneuze afvloed volgt de arteriële aanvoer. Er is alleen een verschil aan de rechterkant komt de v.
ovarica rechtstreeks in de vena cava inferior uit. Aan de linkerkant komt de v. ovarica eerst in de v.
renalis sinistra uit. Dit heeft te maken met het feit dat de vena cava meer rechts in het lichaam zit,
waardoor de weg aan de linkerzijde te lang is.
De lymfeklieren volgen de arteriële en veneuze vaten.
-De student kan de oorzaken, symptomatologie, diagnostiek en behandeling beschrijven bij obstetrie
problematiek
Verloskunde bestaat uit verschillende lijnen, dit zijn:
-1e lijn: huisarts en verloskundige (medisch specialist), thuis bevallen
-2e lijn: gynaecoloog, in het ziekenhuis bevallen
-3e lijn: academische ziekenhuizen met een NICU (bevallen voor 32 weken)
De eerste dag van de laatste menstruatie wordt berekend tot begin van de zwangerschap. Dit wordt
hiertoe berekend, omdat de eicel begint te groeien op deze dag. Officieel duurt de zwangerschap
vanaf de bevruchting 38 weken. Maar de twee weken hiervoor worden dus meegerekend. De echo is
leidend voor het vaststellen van de duur van de zwangerschap. Dit vindt het liefst plaats rond de 10
weken.
Indeling in periodes van de zwangerschap:
-1e trimester van de zwangerschap: tot 24 weken
à Abortus periode, het ongeboren kind bestaat niet tot 24 weken voor de wet
à Na 24 weken aborteren van een kind is strafbaar, omdat het kind in leven wordt
gehouden vanaf 24 weken
-2e trimester van de zwangerschap: tussen de 24 en 37 weken
à Premature periode, het kindje is nog niet rijp
à Op de 32e week ligt een grens tussen vroeg prematuur en laat prematuur
e
-3 trimester van de zwangerschap: tussen de 37 en 40 weken
à A-terme periode
à Op bevalling afwachten tot 42 weken (serotien), een kind te lang laten zitten kan
zorgen voor een intra-uteriene vruchtdood
Eerste trimester problematiek
Bloedverlies: in de eerste drie maanden van de zwangerschap heeft 40% last van bloedverlies. Hierbij
is er bij 15% iets aan de hand, zoals een miskraam. Bij de rest (25%) is er niets aan de hand.
De ziekteverschijnselen in de eerste trimester zijn:
-Abortus: hierbij gaat het over de miskraam periode, bij 99% van de miskramen gaat het over een
niet goed aangelegde zwangerschap. Aantal termen:
o Abortus in gang: miskraam is bezig met verlies bloedstolsels en weefselverlies
o Abortus completus: het verlies bloedstolsels en weefselverlies stopt
o Abortus incompletus: blijvende krampen, stolsels en weefselverlies (complicatie:
doodbloeden)
o Missed abortion: een miskraam is niet spontaan op gang gekomen terwijl er sprake is
van een lege vruchtzaak
o Habituele abortus: drie of meer spontane miskramen achter elkaar (stollingsstoornis,
erfelijkheid, diabetes)
o APLA: abortus provocatus lege artis (gynaecoloog)
o AAP: abortus arte provocatus (illegaal), kan leiden tot een septische abortus met
kenmerken van koorts en incomplete abortus (bloedverlies)
àBehandeling: antibiotica, vocht en daarna septische abortus
4
