Week 4
4.1 Epidemiologie dikke darmkanker
Casus
67-jarige man bij de huisarts in verband met pijn in de buik. Hij heeft hypertensie en diabetes
type II en hier slikt hij medicatie voor. Uit de anamnese haal je de volgende gegevens
➢ Hij heeft nu 4 maanden lang pijn. Dacht dat het weg zou gaan, maar het blijft
aanhaken. Het zit in de linkerkant van de abdomen
➢ Zijn ontlasting is veranderd: in kleine beetjes en dan weer diarree. De ontlasting is
nooit meer echt hard en af en toe zit er bloed bij de ontlasting.
➢ Zijn gewicht is stabiel en de eetlust is goed
➢ De omgeving is niet ziek, dus er zijn minder redenen voor virale of bacteriële infecties
➢ De familieanamnese heeft geen bijzonderheden
Verwijzing MDL – colonoscopie
De huisarts vertrouwt het niet op basis van de klachten en
verwijst de patiënt door naar de MDL. De MDL-arts doet een
kijkonderzoek van een dikke darm, de colonoscopie. We zien in
de colon sigmoideum de volgende afwijking. Het is zo
vernauwd dat de scoop de obstructie niet kan passeren.
Vervolgens worden er hapjes van de obstructie
genomen en vervolgens wordt dit onder de microscoop gelegd
om de diagnose te bevestigen. Hieruit kwam dat de patiënt een stenoserend coloncarcinoom
heeft van het sigmoïd.
De vraag is dan altijd, in welk stadium zit de patiënt? Om dit te bepalen gebruiken we een
CT-scan. Deze CT-scan laat zien of er metastasen (uitzaaiingen) zijn, in bijvoorbeeld de:
lever, longen of lymfeklieren. Dit was de reden dat de patiënt direct geopereerd kon worden
met een sigmoïdresectie, waarbij het hele sigmoïd wordt weggehaald + de lymfeklieren.
Hierna bekijk je de tumor en bepaal je de stagiering; hieruit haal je ook gelijk of er nog een
aanvullende behandeling nodig is of niet. Er zijn dan wel regelmatige controles nodig voor
een colonoscopie om te zoeken naar andere afwijkingen.
CRC – colorectaal carcinoom / dikke darmkanker
Dunne darmkanker bestaat ook, maar dit komt maar heel zelden voor. CRC kan overal in het
colon voorkomen (ook in de endeldarm): ascendens, transversum, descendens, sigmoïd en
endeldarm)
Incidentie en mortaliteit maligniteiten in NL
Er worden per jaar zo’n 12 000 vastgesteld met de diagnose dikke
darmkanker. Ongeveer 5 100 mensen per jaar sterven aan de ziekte;
dus zo’n 12 mensen per dag. Na borstkanker komt dikke darmkanker
het meeste voor en na longkanker de meest dodelijke kanker in NL. Dit
is niet alleen zo in NL, maar ook in Europa.
Dikke darmkanker komt iets meer voor bij mannen dan bij vrouwen:
➢ 1 op de 12 mannen in de leeftijdsgroep 55-75 jaar
➢ 1 op de 15 vrouwen in de leeftijdsgroep 55-75 jaar
, Locatie van de dikke darmkanker
Uiteindelijk komt in het linkerdeel (vanaf flexura coli lienalis) van
de colon de meeste dikke darmkanker voor (70% van de
gevallen).
Hoe ontstaat een CRC?
Dikke darmkanker ontstaat uit poliepen; met name adenomateuze
poliepen. Een normale darm heeft cellen die van boven (vanuit
epitheel) naar boven afsterven en dan krijg je weer nieuwe cellen.
Poliepen ontstaan doordat er ergens in het leven een afwijking
ontstaat in het APC-gen. Omdat deze mutatie optreedt, gaat het
darmslijmvlies niet meer mooi in één lijn omhoog groeien, maar
ontstaat er een poliep (kan op een steel, maar ook vlak). Er is dan
niks aan de hand; het is nog steeds goedaardig. Het enige probleem
is dat in de poliep ook een afwijking in de genen kan ontstaan, waardoor de poliep zich
opeens kwaadaardig manifesteert, waarna je darmkanker krijgt.
Familiaire adenomateuze polyposis – FAP
FAP is een erfelijke ziekte waarbij het APC-gen gemuteerd is. De
kinderen dragen dan de mutatie al vanaf de geboorte mee. Hierdoor
krijgen de kinderen overal poliepen op de darm en deze darm zit echt
onder de poliepen.
De patiënten met FAP hebben ongeveer een 100% risico op darmkanker in het
veertigste levensjaar. Daarom verwijderen we de dikke darm bij vrijwel alle patiënten rond
hun 20e.
Etiologie dikke darm kanker
In het overgrote deel (75%) is er geen oorzaak in de genen te vinden. In 1%
van de gevallen is FAP de oorzaak; in 5% is de aangeboren ziekte Lynch de
oorzaak; in 18% is het een familiaire belasting (komt veel voor in de familie,
maar we weten niet goed wat de oorzaak daarvan is) en in 1% is het de
IBD’s.
In 75% van de gevallen weten we dus eigenlijk niet wat de oorzaak is van de CRC.
Risicofactoren dikke darmkanker
➢ Roken en alcoholconsumptie
➢ Overgewicht: Deze oorzaak is echt iets van de laatste tijd
➢ Weinig beweging: Beweging is belangrijk voor de dikke darm en veel stilzitten / weinig
bewegen is daardoor een risico voor CRC.
➢ Voeding
o Dagelijks voldoende vezel: Genoeg vezels eten is belangrijk om geen CRC te
krijgen. Vezels zitten in groente, fruit en volkoren brood/pasta
o Eten van rood/bewerkt vlees is een risicofactoren: niet meer dan 500 gram vlees
per week te eten, waarvan maximaal 300 gram rood vlees (rund en varken)
,Stijging CRC in patiënten onder de 50
Het aantal mensen onder de 50 met darmkanker neemt toe. Dit zijn met name
de patiënten die na 1950 zijn geboren. Dit geeft aan dat er iets gebeurd is na
1950, waardoor de CRC meer voorkomt bij patiënten onder de 50 jaar. Dit kan
een aantal oorzaken hebben.
Dit zie je ook terug in het figuur: vanaf 1950 stijgt het aantal mensen <50 met
darmkanker. Dit geeft aan dat er iets is gebeurd / veranderd vanaf de jaren
1950. Als we het vinden, is het vaak in een vergevorderd stadium. Dit komt ook omdat
mensen onder de 50 niet bezig zijn met kanker en ook omdat dokters vaak te laat zijn met
doorverwijzen.
Stijging CRC < 50 – industriële revolutie
Vanaf de jaren 1950 hebben we de industriële revolutie gehad, waardoor auto’s zijn
ontstaan. Mensen stappen de auto in en bewegen dus minder. Ook kwamen de televisie en
computer, waardoor veel mensen ook de hele dag achter een computer zitten. Ook kinderen
gebruiken de computer en ook kinderen bewegen dus minder. Later kwam de smartphone
ook op en kunnen mensen dus overal zittend dingen doen.
Stijging CRC < 50 – gouden tijdperk antibiotica
Voor 1950 was er maar één antibiotica, de penicilline. Vanaf 1950 komen er heel veel
antibiotica bij om infectieziektes te behandelen. Dit ging gepaard met antiresistentie.
Er kwamen sowieso heel veel medicijnen op de markt vanaf de jaren 1950.
Stijging CRC < 50 – conclusie
Vanaf de jaren 50 veranderde vooral onze leefstijl: we zitten veel meer. Ook zijn de
eetgewoontes veranderd: meer fastfood, minder groentes, meer rood vlees, meer gesuikerde
frisdranken, etc. Ook kan je nu je eten zittend bestellen en ook dit speelt waarschijnlijk een
rol bij de ontwikkeling van kanker op een jonge leeftijd
Risicofactoren geassocieerd met CRC op jonge leeftijd:
➢ Overgewicht
➢ Weinig beweging
➢ Diabetes mellitus
➢ IBD
➢ Eten van minder fruit, groente en vezels
➢ Meer eten van rood en bewerkt vlees
➢ Meer antibiotica / medicatie gebruik
Deze factoren werken in op je microbioom / darmflora. De darmflora bestaat uit allerlei
bacteriën (goed- en kwaadaardig) die in een bepaalde verhouding aanwezig zijn. Als de
verhouding verandert, geeft dit een bepaalde ontsteking, verandering of effect op je darm.
Deze risicofactoren zijn ook op volwassen leeftijd aanwezig, dus waarom zien we het steeds
meer bij alleen ‘jongeren’? De gedachte nu is dat er een vroege mutatie is ontstaan die we
nog niet kennen en daarna door de omgevingsfactoren de patiënten een hoger risico hebben
op CRC.
, Meest voorkomende symptomen colorectaal carcinoom
➢ Veranderd defecatiepatroon: ieder heeft eigen ontlastingspatroon. Een veranderd
ontlastingspatroon betekent dat het veranderd ter opzichte van normaal:
o Andere frequentie
o Andere consistentie, bijvoorbeeld overloopdiarree
➢ Bloedverlies: Dit bloedverlies kan zichtbaar (/ macroscopisch) zijn, maar ook
microscopisch; dan presenteren patiënten zich bijvoorbeeld met bloedarmoede.
➢ Buikpijn
Diagnose voor CRC
De gouden standaard voor de diagnose is een colonoscopie met het afnemen van biopten.
Dit is de manier waarop je CRC vaststelt. Soms zie je het ook op een CT-scan, maar deze is
minder betrouwbaar.
Stadiëring – TNM
Alle vormen van kanker worden gestadieerd volgens het TNM-
principe:
➢ T: lokale diepte die de tumor inneemt
o Oppervlakkige tumor zit alleen in de mucosa (T1)
o Submucosa
o Spierlaag
o Omringende structuur (T4)
Het T-stadium zegt dus eigenlijk wat over hoe ver de tumor
door de darmwand gaat
➢ N: aantal lymfeklieruitzaaiingen / lokale kliermetastases
o 0: geen lymfeklieruitzaaiingen
o 1: één tot drie uitzaaiingen naar regionale lymfeklieren
o 2: vier of meer uitzaaiingen naar regionale lymfeklieren
➢ M: Metastasen op afstand. Bij CRC zijn deze uitzaaiingen voornamelijk naar de
longen en naar de lever.
Prognose afhankelijk van stadium primaire tumor
Als je CRC in een vroeg stadium ontdekt, leeft 90% van de patiënten nog
na vijf jaar. Bij een stage IV, zie je dat de overleving enorm daalt naar
slechts 10%.
In NL overlijden per dag 12 mensen per dag aan de ziekte en deze
patiënten bevinden zich voornamelijk in stage III en IV. Als je darmkanker
wilt behandelen, wil je dus liever in stadia 1 en 2 zitten.
Incidentie van vroeg en laat stadium CRC
Voor 2014 vonden we voornamelijk de late stadia en veel minder de vroege stadia. Dit komt
omdat patiënten pas in een laat stadium klachten ontwikkelen. Als patiënten geen klachten
hebben, gaan ze niet naar de dokter en dus vind je niks.
Pas tussen stadia 2 en 3 komen de eerste klachten (en al helemaal in stadia vier)
