Week 5
5.1 Koliekpijn en icterus (2022/2023)
Anatomie
Bij de twaalfvingerige darm loopt de papil van Vater, met hierin een spiertje
genaamd de sfincter van Oddi. Hier monden twee buisstructuren op uit: de
ductus choledochus (afvoerbuis galweg) en de ductus pancreaticus
(afvoerbuis pancreas).
Om de papil van Vater lopen spieren, waardoor de afgifte
gereguleerd wordt.
Als we de ductus choledochus volgen, heb je de aftakking naar de galblaas. Als je de ductus
choledochus verder volgt richting de lever, krijg je de ductus hepaticus communis. Die splitst
bij de leverhilus naar links en rechts in twee ductussen.
Variatie in de anatomie
Er zijn best wel wat variaties in deze anatomie, vooral bij de splitsing van de leverhillus.
Het meest voorkomende is de afbeelding linksboven en dit is de ‘normale’ anatomie.
Je hebt er ook allerlei variaties op: soms splitst het bij de hillus, of het stukje van
rechts ontspringt uit de linker ductus.
Als je een behandeling gaat doen, moet je wel weten waar je naartoe moet. Je moet je dus
realiseren dat dit niet voor iedereen hetzelfde is en dat daar allerlei variaties op mogelijk
zijn.
Wat is koliekpijn?
➢ Koliekpijn is een hele heftige, aanvalsgewijze pijn in de bovenbuik
➢ De pijn kan uitstralen naar de rug en naar de schouders
➢ De aanvallen kunnen 30 minuten tot 12 uur duren, waarna de aanval weer afzakt
➢ Koliekpijn gaat vaak gepaard met misselijkheid en braken (dit hoeft niet het geval te
zijn)
➢ Patiënten ervaren ook een bewegingsdrang: patiënten worden heel onrustig; ze
kunnen geen houding vinden en ze lopen ijsberend door de kamer
➢ De klachten worden vaak uitgelokt door: vet eten, chocolade en koffie
➢ Galstenen kunnen ook hele atypische klachten geven en dit zie je vooral bij oudere
patiënten. Het kan zelfs voorkomen dat patiënten een hele galweg vol met stenen
heeft, zonder dat ze hier last van hebben.
Risicofactoren voor galstenen
➢ 4 F’en: overgewicht, vrouwen, vruchtbare leeftijd, veertig jaar (fat, female, fertile,
forty).
➢ Het hangt ook af van in welke groep mensen je kijkt; hoe vaak galstenen nou
voorkomen. Het hangt ook af namelijk uit welke bevolkingsgroep je komt:
o In Japan komen er nauwelijks galstenen voor
o Bij de native Americans komen galstenen juist enorm veel voor
➢ De incidentie neemt toe met de leeftijd.
,Galblaas vs galweg
Cholecystolithiasis: Je hebt galstenen in de galblaas. Dit wordt behandeld door de chirurg
die de galblaas verwijderd
Choledocholithiasis: Je hebt galstenen in de galweg. Dit wordt behandeld door de MDL-
arts, voordat de chirurg een cholecysectomie kan uitvoeren.
Choledocholithiasis – galstenen in de galweg
De incidentie wordt beschreven op ongeveer 6 op de 100 000. Het komt ongeveer voor bij
15-20% van de patiënten met galstenen. Galstenen worden in principe gevormd in de
galblaas en 15-20% van de mensen heeft dan ook galstenen in de galweg.
De galstenen worden gevormd in de galblaas en kunnen zich vervolgens verplaatsen
en in de galweg voorkomen
Ongeveer 5% van de patiënten hebben galwegstenen zonder dat deze galstenen ook in de
galblaas zitten; galstenen kunnen namelijk in theorie ook in de galweg worden gevormd.
Hierdoor kan je nadat de galblaas is verwijderd, alsnog galstenen ontwikkelen.
Incidentie choledocholithiasis
➢ Als mensen galstenen hebben in de galblaas, is er in 10 jaar tijd 2-3% kans dat
mensen daar problemen van ondervinden. Het grootste deel van de mensen heeft
daar dus nooit last van
➢ Geschatte prevalentie choledocholithiasis bij symptomatische galblaasstenen 10-20%
➢ Ten minste 1/3 van de stenen in de galweg, passeren spontaan. Ook dit kan zonder
klachten gebeuren. 2/3 ervaart klachten en moet daar vaak ook een ingreep voor
ondergaan om dit op te lossen
Symptomen choledocholithiasis
➢ Koliekpijn: met name in jongere patiënten, bij oudere patiënten kan het ook zonder
klachten zijn
➢ Icterus: de galsteen blokkeert de galweg en hierdoor kan gal niet meer afstromen.
Patiënten gaan hierdoor geel zien
➢ Cholangitis: een infectie van de galweg omdat de afvoer belemmert wordt, met als
klachten:
o Koorts
o Icterus
o Pijn rechterbovenbuik
➢ (biliaire) pancreatitis
o Incidentie: ongeveer 0,3-1% van de patiënten met galblaasstenen
o Mortaliteit: ongeveer 10% van de patiënten gaan dood.
Diagnose stellen
Je haalt de diagnose uit de anamnese, het LO en het AO
Aanvullend onderzoek – lab
In het lab kan je kijken naar cholestase en of er icterus (verhoogd bilirubine):
➢ Verhoogd alkalisch fosfatase (AF)
➢ Verhoogd gamma glutamyl transferase (𝛾GT)
➢ Verhoogd totaal bilirubine
➢ Soms zijn de transaminasen verhoogd en dit zie je vooral in het acute moment (ALAT
> ASAT). De transaminasen zijn dan hoog en de andere drie zijn dan vaak nog
normaal. Wordt gebruikt bij de diagnose voor een biliaire pancreatitis
, Aanvullend onderzoek – beeldvormend onderzoek
Als we in het lab aanwijzingen hebben van cholestase, denken we dat er sprake kan zijn van
choledocholithiasis. Dit willen we verder in beeld brengen om te kijken of de MDL-arts moet
ingrijpen, of dat we gewoon een cholecystectomie kunnen doen. Je kan hiervoor
verschillende beeldtechnieken gebruiken:
➢ Abdominale echo: een heel betrouwbaar onderzoek met een hoge sensitiviteit en
specificiteit voor aantonen galstenen in de galblaas. Voor het aantonen van galstenen
in de galweg, is het minder sensitief (40%), maar de specificiteit is nog steeds wel
hoog; je kan namelijk nog steeds de breedte bekijken van de galweg en of er sprake
is van stuwing (normaal < 7 mm diameter galweg)
Aanvullend onderzoek – beeldvormend onderzoek ERCP
ERCP: endoscopische retrograde cholangio-pancreaticografie.
De ERCP is een invasief onderzoek: je gaat met de endoscoop door de mond naar binnen
en je brengt een katheter in de galweg. Hier spuit je ook nog eens contrast in. Er zitten hier
bepaalde risico’s aan die best ernstig kunnen zijn en dus is de ERCP losgelaten als
diagnosticum. We gebruiken het nu alleen nog als behandeling.
Aanvullend onderzoek – beeldvormend onderzoek MRCP
De MRI cholangio-pancreaticografie is een non-invasief onderzoek en het heeft een hoge
sensitiviteit voor choledocholithiasis (>90%). Dit is alleen het geval bij stenen die groter zijn
dan 0,5 cm. De specificiteit is wel wat lager (80%), omdat je soms luchtbelletjes kan hebben.
Dit kan je soms foutief aanzien voor een galsteen.
Er zijn geen risico’s aan een MRI, behalve als patiënten claustrofobisch zijn of
bepaalde metalen in hun lichaam hebben.
Aanvullend onderzoek – beeldvormend onderzoek EUS
EUS: endo-echografie. EUS is een endoscopische techniek, waarbij we vanuit de maag en
het duodenum de galwegen in beeld kunnen brengen. Het is een invasief onderzoek en dus
wordt het uitgevoerd onder sedatie.
Een van de nadelen van dit onderzoek is dat het bewegende beelden zijn die je
maakt. Het is iets wat je echt beoordeelt tijdens je onderzoek en dus is de kwaliteit van het
onderzoek afhankelijk van de persoon die het uitvoert.
EUS vs MRCP
Uit een studie (meta-analyse, 2006) is bekeken of de EUS of de MRCP
beter is. Hieruit kwam dat de EUS net iets beter is dan de MRCP, maar
dat de MRCP het ook heel goed doet. Hierdoor zijn beide methodes min
of meer gelijkwaardig voor detectie van galstenen in de galweg, maar voor kleine stenen of
sludge, kan je het wel beter zien met een endo-echo dan een MRCP
