Zeer duidelijke uitwerking van een opdracht klinisch redeneren. Volgens de 6 bekende stappen. Met een goed afgesloten. Inclusief bronvermelding.
Kijk ook eens bij mijn andere uitwerkingen.
Inleiding
Voor u ligt de opdracht Klinisch redeneren in het kader van Stage Jaar 3 van de opleiding
Verpleegkunde van de Christelijke Hogeschool Ede. Deze opdracht is uitgewerkt met een
patiëntcasus van de asdeling eeriatrie van ziekenhuis iijnstate in rrnhem.
Bepaling complexiteit zorgvrager
Deze patiënt is een midden-complexe zorgvrager. Op basis van mijn klinische blik en de rapportages
weet ik welke zorg er aan de patiënt verleend is. Deze gegevens heb ik naast het model (om de
complexiteit van een zorgvrager te bepalen) gelegd en beargumenteerd waarom de zorgvrager een
midden-complexe zorgvrager is. De uitwerking van deze complexiteitsbepaling is te vinden in Bijlage
1.
Model Klinisch Redeneren
Het model Proactve ursing: klinisch redeneren in zes stappen is gebruikt. De keuze voor dit model
is beargumenteerd in bijlage 3.
Stap 1: Oriëntatie op de situatie
Uitwerking volgens SBAR
Situation/Casus
Man, 93 jaar wordt opgenomen op de asdeling. Pat. heef last van de volgende klachten: sinds 5
dagen kortademigheid en hoesten met daarbij vastzitend slijm wat patiënt niet op kan hoesten.
Patiënt heef zich niet verslikt in die tjd. Patiënt heef een verminderde intake van voedsel, maar
drinkt wel veel. eebruikt (in thuissituate) alleen dik vloeibaar voedsel. Patiënt heef twee dagen
geen ontlastng gehad en gebruikt standaard Movicolon voor de ontlastng. Er is geen sprake van
diarree os bloed bij de ontlastng. Met de micte zijn geen problemen. Patiënt is asgelopen dagen wat
meer verzwakt, maar lijkt een beetje op te knappen. Patiënt geef zels geen klachten aan en geef
aan dat alleen zijn vrouw kan vertellen wat er aan de hand is. Hetero-anamnese uitgevoerd bij
partner.
Background
Medische Voorgeschiedenis
1999: Een kunstprothese in de Buikaorta vanwege een aneurysma
2009 Cerebrovasculair rccident: herseninsarct met zuurstofekort in de hersenen
2010 rrtrits in de pols, een Urineweginsecte, Jicht
2010: verwijdering galblaas middels buikoperate
2014: PMi: reuma in spieren
2014: insecte in wervelkolom
2014: acute niersunctestoorniss eFS: 54
2015: kwaadaardige tumor op blaaswand: behandeld met chemotherapie (blaasspoeling) en
verwijdering tumor via plasbuis.
2016: TIr, geen klinische opname omdat patiënt geen beeldvorming wilde. Beeldvorming via Hr
6-2016: opname geriatrie vanwege pneumonie en anemie. COPD uitgesloten tjdens opname.
2017: pre-existente cogniteve stoornissen. Verdenking MCI os demente (op wens van samilie van
patiënt geen geriatrisch onderzoek naar cognite)
Medicate/Allergiën
- Movicolon: 2 x daags 1 zakje
, - Clopidogrel 75mg 1 x daags 1 tablet
- rcetylsalicylzuur 80mg 1 x daags 1 tablet
- Metoprolol 25mg 1 x daags 1 tablet
- Simvastatne 20mg 1 x daags 1 tablet
- rllopurinol 100mg 1 x daags 1 tablet
- Sertraline 50mg 1 x daags 1 tablet
- Salbutamol inhalate z.n.
- Flutcason inhalate 2 x daags 2 dosis
- rllergie: wespen
Behandelbeleid (bekend van eerdere opname)
TBi + Behandelbeperking: geen invasieve beademing, geen behandeling, alleen bestrijding
ongemakt, geen Hartbewaking, geen Intensive Care.
Lichamelijk onderzoek
Patiënt is niet acuut ziek. Hoorbare reutelende ademhaling.
Vitale Controles: RR: 125/68 HR: 70 p/m Sat: 95% Temp: 37,3
Pulmonaal onderzoek: Vesiculair ademgeruis, crepitates op beide longen, verlengd experium, geen
tachypneu
Extra onderzoek gb
Psychisch onderzoek pat. Kan niet vertellen waarom hij in het ziekenhuis is, zegt dat partner dit
wel weet.
Overig onderzoek: gb
De EWS is een redeneerhulp om te scoren os de patiënt vitaal bedreigd is (Bakker et.al, 2016). Om de
beoordelen os deze patiënt vitaal bedreigd is gebruiken we daarom de EWS.
Parameter Waarde Score (volgens EWS)
Hartrequente 70 p/m 0
Bloeddruk 125/68 0
rdemsrequente n.b.
Temperatuur 37,3 0
Bewustzijn rlert (reageert op aanspr.) 0
Voordelen van het kopen van samenvattingen bij Stuvia op een rij:
Verzekerd van kwaliteit door reviews
Stuvia-klanten hebben meer dan 700.000 samenvattingen beoordeeld. Zo weet je zeker dat je de beste documenten koopt!
Snel en makkelijk kopen
Je betaalt supersnel en eenmalig met iDeal, creditcard of Stuvia-tegoed voor de samenvatting. Zonder lidmaatschap.
Focus op de essentie
Samenvattingen worden geschreven voor en door anderen. Daarom zijn de samenvattingen altijd betrouwbaar en actueel. Zo kom je snel tot de kern!
Veelgestelde vragen
Wat krijg ik als ik dit document koop?
Je krijgt een PDF, die direct beschikbaar is na je aankoop. Het gekochte document is altijd, overal en oneindig toegankelijk via je profiel.
Tevredenheidsgarantie: hoe werkt dat?
Onze tevredenheidsgarantie zorgt ervoor dat je altijd een studiedocument vindt dat goed bij je past. Je vult een formulier in en onze klantenservice regelt de rest.
Van wie koop ik deze samenvatting?
Stuvia is een marktplaats, je koop dit document dus niet van ons, maar van verkoper bgroeneweg. Stuvia faciliteert de betaling aan de verkoper.
Zit ik meteen vast aan een abonnement?
Nee, je koopt alleen deze samenvatting voor €3,99. Je zit daarna nergens aan vast.
